温泉县新疆XX公司“6·8”一般坍塌事故调查报告
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— 1 — 2020年温泉县新疆XX有限公司“6·8”一般 坍塌事故调查报告 2020年6月8日晚19:50分许，新疆XX有限公司某镇某村安 全 饮 水 项 目 施 工 现 场 ， 工 人 冯 某 某 （ 身 份 证 号 ： 654222XXXXXXXXXXXX）进入管沟，在接水管过程中，管 道沟槽靠北一侧半壁塌方，将其掩埋，造成1人死亡。 依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《新疆维吾尔自治 区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府 令第196号）等有关规定，由温泉县人民政府开展事故调查处理 工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈 话、调查取证、技术分析和综合研析，查明了事故发生经过， 查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和 整改防范措施和建议。 事故调查组认定，新疆XX有限公司某镇某村安全饮水项目 “6·8”管沟坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。 一、基本情况 ㈠ 项目基本情况 事故项目为温泉县某镇某村安全饮水建设项目，建设地点 为温泉县某镇某村，项目发包人：温泉县某局，承包人：新疆 — 2 — XX有限公司，监理单位：XX管理有限公司新疆分公司。项目 开工日期：2020年5月28日，完工日期：2020年6月30日。 项目监管单位：温泉县某镇人民政府 ㈡ 事故相关单位情况 ⒈项目施工单位。新疆XX有限公司，于2011年6月24日成 立，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人 潘某，统一社会信用代码：916527XXXXXXXXXXXX，经营 范围：房屋和土木工程建筑施工；市政工程、水利水电工程、 土石方工程等，注册地址：新疆某某市XX号。项目负责人：李 某，身份证号：652722XXXXXXXXXXXX ⒉项目监理单位。XX管理有限公司，水利工程施工监理甲 级、水土保持工程施工监理丙级。于2001年3月26日成立，法定 代表人：随某，注册资金：陆佰壹拾捌万元整，统一社会信用 代码：911101XXXXXXXXXXXX，经营范围：工程监理，注 册地址：北京市某区某街XXX号。项目监理负责人：胡某 身份 证号：342129XXXXXXXXXXXX 经温泉县某局委托对此事故项目进行日常施工的监理工作。 ㈢ 事故单位管理情况 新疆XX有限公司在参标材料中提及安全生产措施，但在施 工过程中并未按照安全生产措施进行操作，仅对工作人员进行 口头教育，未严格落实安全生产责任。现场监理人员为监理单 位北京XX有限公司新疆分公司临时聘用人员，不具备监理工作 相关资质。 — 3 — ㈣相关监管单位情况 事故发生地的某镇人民政府及项目发包人温泉县某局，在 2020年6月4日的监理例会上对施工安全问题进行了强调，也对 项目各工地进行了安全检查，指出了存在问题，但是仅口头提 出工作要求，并未形成检查记录，留有图片资料。 二、事故应急处置及评估情况 ㈠ 事故信息接报及响应情况 接到事故报告后，时任温泉县 XX 局局长带领工作人员立 刻赶到事故现场，县公安局、XXX 镇人民政府分管领导随后陆 续赶到事故现场，进行事故调查工作。 ㈡ 应急处置情况 接到事故报告后，温泉县 XX 局、XX 局，XX 镇人民政府、 XX 镇派出所，立即赶赴现场，了解事故发生经过及现场情况， 开展事故调查和相关人员调查询问等工作。 ㈢医疗救治和善后情况 接到事故报告后，温泉县领导及有关部门高度重视，第一 时间赶往事故现场，指导事故处置工作，并作出批示：一要做 好稳定工作；二要抓紧开展事故调查，并做好事故善后处理及 家属安抚工作。温泉县应急管理局按照温泉县人民政府安排， 迅速请示成立事故调查组进行现场取证和事故调查等相关工 作。温泉县应急管理局、公安局、项目施工方新疆XX有限公司 全力做好遇难者家属安抚工作，并协商完成善后赔偿工作，达 成协议赔偿。 — 4 — ㈣应急救援评估 事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得 当，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范 的要求，本次事故应急处置及时、有效。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故共造成1人死亡，死亡人员：冯某，男，回族，XX 岁，身份证号：654222XXXXXXXXXXXX，新疆某市人。事 故造成直接经济损失XX万元。 四、事故原因和事故性质 ㈠ 事故发生的原因 ⒈直接原因 施工人员安全意识淡薄，冒险进入未设置临时支护措施的 涉事管沟内施工作业。施工现场沟槽边土是之前老管沟的回填 土，土质相对较为松软，加之事故发生前在漏水，致使沟槽一 侧中间部位支撑力不稳固，导致管道沟槽一侧半壁坍塌，坍塌 土方将正在下蹲接水管的冯某掩埋窒息死亡。 ⒉间接原因 施工方未严格按照管沟施工方案落实安全管理职责，对管 沟两侧未做防护处理，未设置监护人员，未将存在坍塌隐患情 况通报从业人员。 ㈡ 事故性质 经事故调查组认定，温泉县某镇某村新疆XX工程有限公司 “6·8”管沟坍塌事故是一起一般生产安全瞒报事故。 — 5 — 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 ㈠ 免于追究责任人员 死者冯某在施工过程中，未及时辨识施工环境风险，在现 场无其他工作人员和安全员的情况下，自行开展作业，导致土 方坍塌后将其掩埋，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中 死亡，建议不予追究其责任。 ㈡ 对事故责任人员的处理建议 ⒈李某，新疆XX工程有限公司该项目负责人，其所负责项 目发生生产安全事故；未严格按照管沟施工方案落实安全管理 职责；未及时对管沟两侧疏松土质进行防护处理；在坑底作业 时未安排看护人员；未进行坍塌隐患的提醒；未能严格按施工 方案的相关要求落实责任，施工现场管理混乱，安全意识淡薄。 根据《中华人民共和国安全生产法》由温泉县应急管理局对其 进行行政处罚。 ⒉胡某，XX监理有限公司该项目监理，未按照法律、法规 标准实施监理，督促隐患整改，对事故发生负有监理责任。根 据《中华人民共和国安全生产法》对其给予行政处罚。 ㈢ 对有关党员干部的处理建议 1.金某，时任某镇人民政府副镇长，分管住建、水利等相 关工作，为此项目属地监管责任人，未及时发现施工中的隐患 问题，未督促项目施工方落实主体责任，建议由纪委监委对其 诫勉谈话。 2.张某，男，时任温泉县某局党组成员、副局长，存在履 — 6 — 职不到位的问题，建议由纪委监委对其诫勉谈话。 ㈣ 对事故责任单位的处理建议 ⒈新疆XX工程有限公司。在该起事故中负有责任，综合考 虑事故发生后项目负责人能够第一时间报告并采取措施救援、 善后的情况，根据《中华人民共和国安全生产法》，由温泉县 应急管理局对新疆XX工程有限公司处以行政处罚。 ⒉XX监理有限公司。在该起事故中监理职责，根据《中华 人民共和国安全生产法》九十四条第五款的规定，温泉县应急 管理局责令XX监理有限公司限期整改并给予行政处罚。 ㈤ 对相关责任单位的处理建议 ⒈某镇人民政府。未有效督促施工项目做好施工现场安全 防护措施；未认真督促项目落实施工安全管理措施和开展安全 隐患排查整治；对某镇某村安全饮水项目的安全生产工作监督 管理不严。对事故负有重要属地监管责任。建议由温泉县人民 政府对某镇人民政府主要领导进行约谈，责令某镇人民政府向 温泉县人民政府作出深刻书面检查。 ⒉行业监管部门，未按照“三管三必须”的原则，对该项目 安全生产工作监管不力，未有效督促项目部做好施工现场安全 防护措施；未认真督促项目部落实安全隐患排查整治；对某镇 某村安全饮水项目的安全生产工作监督管理不严，对事故负有 重要监管责任，建议由温泉县人民政府对温泉县某局主要领导 进行约谈，责令温泉县某局向温泉县人民政府作出深刻书面检 查。 — 7 — 六、事故整改和防范措施 ㈠压实企业主体责任。各行业监管单位要有力有效督促企 业落实主体责任，压实企业法人以及管理人员责任，落实安全 隐患排查治理、企业双重预防机制以及安全生产标准化创建等 具体责任，推动企业全员参与，督促企业健全安全生产工作制 度体系，及时抓好问题隐患自查自改，有效防控安全风险，坚 决消除各类事故安全隐患。一是新疆XX工程有限公司要认真贯 彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折 不扣地落实各项安全生产责任，进一步建立和完善各项安全生 产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对管沟作 业的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改， 确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业 人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业 行为，防止类似事故再次发生。二是责令XX监理有限公司限期 整改，强化安全意识，切实担负起项目监理职责，认真开展日 常监理，对施工现场存在的安全问题要及时与施工方沟通，日 常隐患排查台账，并及时通报从业人员。 ㈡强化属地和部门监管责任。各行业监管单位要严格按照 “三管三必须”要求，自觉加强对辖区和行业领域安全生产工 作的监督检查，打好防范化解重大安全风险的主动仗，不断提 升监管执法效能，严防失控漏管。一是某镇人民政府，要对全 镇各村安全饮水项目及其他建设项目施工现场开展一次安全隐 患大排查，坚持做到隐患不排查、不整改、不开工，切实落实 — 8 — 属地安全监管职责，有效遏制事故发生。二是温泉县某局要进 一步落实行业监管责任，牢固树立安全生产责任意识，认真开 展行业领域安全生产治本攻坚三年专项行动，特别是对行业领 域各类建设施工等企业单位开展隐患排查治理，组织人员对建 设项目的关键环节、关键工序开展安全检查，发现问题及时督 促整改，压紧压实施工企业主体责任，督促落实各项管理措施， 及时消除安全隐患，督促施工单位切实落实安全生产主体责任， 严格执行相关法律法规和国家标准行业标准的规定，认真履行 各项安全生产管理职责，保障监管领域安全形势持续向好。 ㈢强化党委、人民政府的安全生产责任。要始终把安全生 产工作摆到重要位置，重点工作、重大问题要及时提请县委常 委会、政府常务会、专委会等专题研究，进一步捋清安全生产 监管盲区，要在全县开展各领域安全生产大排查大管控大整治、 安全生产“治本攻坚”三年行动和重点行业领域风险辨识管控 隐患排查治理，整治一批违法违规企业。督促各乡镇场、各安 全监管部门始终坚持以生命至上、安全第一的发展理念，认真 学习习近平总书记关于安全生产的重要论述和对安全生产做出 的重要指示批示精神，强化抓好安全生产的政治自觉、思想自 觉和行动自觉，不断强化安全生产的红线底线意识，坚决扛起 防范遏制各类生产安全事故的责任。