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克拉玛依区金德制冷电器修理部“6·17”高处坠落事故调查报告 日期：2022-08-19 19:20 来源：区应急管理局 访问量：888 【字体: 大中小】 打印 分享到： 2022年6月17日16时59分许，位于克拉玛依市高级中学综合楼423微积分教室外发生一起高处坠落事故，造成克拉玛依区金德制冷电器修理部的负责人刘金德死亡。直接经济损失约26.3万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区安全生产条例》的有关规定，经克拉玛依区人民政府批准，于2022年6月17日成立由克拉玛依区人民政府党组成员、副区长泰来提·买买提为组长，由区应急管理局党委副书记、局长赵铖为副组长，区政府办公室、区应急管理局、区监察委、区公安分局、区人民检察院、区人社局、区总工会、区司法局、区信访局、银河路街道办事处等单位相关人员为成员的克拉玛依区金德制冷电器修理部“6·17”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范整改措施建议。调查情况如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生相关单位和人员情况 1.克拉玛依区金德制冷电器修理部。统一社会信用代码：92650203L1972145XE，住所：新疆克拉玛依市克拉玛依区风云小区星园13栋**号车库；经营者：刘金德；从业人数：1人；成立日期：2008年6月3日；经营范围：家用电器、五金、建材、文化用品、其他日用品零售，家用电器安装及维修服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2.克拉玛依市高级中学，统一社会信用代码：12650200457668131N，住所：克拉玛依市克拉玛依区准噶尔路58号；法定代表人：孙延宾；经营范围：实施初中义务教育，高中学历教育，促进基础教育发展。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）安全生产协议签订情况 克拉玛依市高级中学在空调维修作业过程中未与克拉玛依区金德制冷电器修理部签订安全生产协议，并在维修中未安排安全人员现场监护。 （三）事故相关人员基本情况： 刘金德，男，汉族，53岁，身份证号码：652328************，住址：克拉玛依区北斗小区15栋**号，克拉玛依区金德制冷电器修理部个体工商户经营者。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过 2022年6月17日，克拉玛依区金德制冷电器修理部刘金德，接到克拉玛依市高级中学库管叶应梅电话后于当日16时15分左右独自一人前往克拉玛依市高级中学，叶应梅领着刘金德去车库领取了旧的空调，去综合楼二楼安装空调和四楼维修空调，因为安装空调慢，维修空调问题小，于是先去了四楼423室进行维修空调。 16时50分，高级中学教师景远监考完之后，在四楼过道里遇到了本校外教阿里老师，阿里老师指着过道说有个人估计是来修空调的维修人员，让景远去找吕玲玲老师拿钥匙把423教室门打开，景远找到主管吕玲玲拿了423教室的钥匙打开门。 16时52分，刘金德进入423教室把空调柜机打开，看是否正常运转，从窗户出去检查外挂机，大概1分钟左右刘金德又回到屋内提了一桶水，再次从窗户出去。 16时59分，刘金德在423教室外挑板（空调搁板）处坠落。 图1高处坠落点现场照片（俯视） （二）救援及现场处置情况 17时01分，校外环卫工人发现并报警。 17时06分，警务站到达现场。 17时20分，中心医院“120”急救车和克拉玛依区公安分局胜利路派出所出警赶到事发现场，救护人员在现场对刘金德进行紧急救治，刘金德经抢救无效死亡。区应急管理局接报后及时赶到现场，迅速开展事故应急处置工作，并就事故善后处置事宜提出了具体要求。 图2事故现场示意图 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。 刘金德（死者）。男，汉族，53岁，身份证号码：652328************，住址：克拉玛依区北斗小区15栋**号，克拉玛依区金德制冷电器修理部个体工商户经营者。 （二）直接经济损失：丧葬、抚恤及补助费26.3万元。 （三）事故现场勘查情况 调查组经过现场勘验，坠落点位于四楼教室窗外的挑板（空调搁板），挑板宽50cm，长335cm，无栏杆，挑板距离室外地面约14米。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故直接原因 克拉玛依区金德制冷电器修理部刘金德在空调维修作业过程中，违反安全操作规程，在高处临边位置进行空调外机维修作业时未系安全绳，身体失稳坠落，是造成这起高处坠落事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1.克拉玛依区金德制冷电器修理部个体工商户刘金德既是负责人也是作业人员。未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作资格证，对从事空调安装高空作业教育培训不到位，未及时消除高处作业的生产安全事故隐患。 2.克拉玛依市高级中学与克拉玛依区金德制冷电器修理部未签订安全管理协议，只有资金往来凭据和口头协议。对外包商管理不到位，未对承包商资质和安全条件进行审查，未对施工现场进行检查和监督。 （三）存在的主要问题 1.克拉玛依区金德制冷电器修理部 （1）不具备安全生产条件，擅自从事生产经营活动。未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作资格证，在不具备安全生产条件的情况下，擅自从事空调安装和维修作业及高空作业。 （2）未制定高空作业安全操作规程，未建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制，空调维修管理制度不健全。 2.克拉玛依市高级中学 对外包商的管理不到位。没有对承包商进行资格审查，将空凋维修工作承包给不具备条件的金德制冷电器修理部，对安全生产工作没有统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题，也没有及时督促整改。高处作业未开作业票，现场也未进行监护和检查。 （四）事故性质 经事故调查组调查认定，克拉玛依区金德制冷电器修理部“6·17”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 五、对有关责任人员和单位的处理建议 根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并作出如下处理建议: (一)建议免予追究责任的人员 刘金德，系克拉玛依区金德制冷电器修理部负责人。对作业环境潜在的安全隐患认识不足，在未系安全绳的条件下高处临边作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第三十条、第九十七条规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。 （二）建议免于追究责任的单位 克拉玛依区金德制冷电器修理部，未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）特种作业目录“3.2高处安装、维护、拆除作业，指在高处从事安装、维护、拆除的作业。适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。”的规定，安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作资格证的刘金德进行空调外机维修作业。同时违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十条、第九十七条规定，对事故的发生负有主要责任。鉴于经营者在事故中死亡，建议免于追究责任。 （三）建议给子行政处罚的责任单位 克拉玛依市高级中学，外包商管理不到位，没有对承包商进行资格审查，将空凋维修工作承包给不具备条件的金德制冷电器修理部，对安全生产工作没有统一协调、管理，现场也未进行监护和检查，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》51.5.1规定，对事故发生负有责任的单位应当予以行政处罚。建议由应急管理部门裁量，对克拉玛依市高级中学处以10万元罚款的行政处罚。 （四）建议给予组织处理的责任人员 克拉玛依市高级中学，安全管理制度落实不到位，检查本单位安全生产状况存在疏漏，未及时排查安全事故隐患。建议克拉玛依市教育局党组织对克拉玛依市高级中学相关责任人开展诫勉谈话。 六、事故防范和整改措施建议 为深刻吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施： （一）克拉玛依市高级中学要深刻吸取事故教训，加强对教职员工安全培训教育，并以此次事故为案例对全体员工进行警示教育；加强对承包商的管理，要及时对承包商进行资格审查，对安全生产工作统一协调、管理，定期组织进行安全检查，及时发现安全问题。要加强作业现场安全管理，落实对外来施工单位的安全生产工作监督管理的相关制度，严格执行安全生产规章制度和操作规程，落实学校安全生产监管责任。 （二）克拉玛依市教育局要加强对教育系统的教育培训，切实落实三年专项整治行动，组织开展教育系统安全生产隐患排查整治。加大对教育系统安全管理，对各学校安全生产情况进行监督，督促制定、完善校园相关安全生产管理制度。 （三）全区各部门、各单位要切实加强对商贸流通流域的安全生产监督管理和安全生产培训教育管理，组织开展商贸流通流域小家电维修企业专项排查整治。尤其是空凋安装企业和个体商户教育培训情况，特种作业证取证情况及相关管理制度建立情况。 （四）全区各部门、各单位要加强安全生产教育和培训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持人民至上、生命至上，进一步加强领导、明确责任、强化措施，结合安全生产专项整治三年行动巩固提升，全面强化本行业领域安全监管工作，提高安全意识和能力。督促企业严格落实安全生产主体责任，做好安全生产风险辨识和隐患排查治理工作，提高风险辨识的能力和防范意识，有效防止和减少生产安全事故发生。 克拉玛依区金德制冷电器修理部 “6·17”高处坠落事故调查组 区应急管理局（代章） 2022年7月17日 扫一扫在手机打开当前页 $('#share-1').share();