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克拉玛依市小拐克拉玛依群德棉业有限公司“11·14”机械伤害事故的调查报告 日期：2019-12-10 10:18 来源：区应急管理局 访问量：888 【字体: 大中小】 打印 分享到： 2019年11月14日3时03分许，在小拐乡圣龙合作社（群德棉业有限公司）操作间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币166.36万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经克拉玛依区人民政府同意，成立了由克拉玛依区应急管理局、区纪委（监察局）、区检察院、区人社局、区总工会和小拐乡政府、小拐乡派出所组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和事故调查“四不放过”的要求，经过现场勘查和多方取证，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了防范和整改建议。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位情况克拉玛依群德棉业有限公司，成立日期：2017年9月26日成立，法定代表人：于品德，企业地址：新疆克拉玛依市克拉玛依区小拐乡榆树村24号，注册资本：陆佰万元人民币，经营范围：农产品初加工；农、林、牧产品销售；棉花种植。 二、事故发生经过及救援情况2019年11月14日3时许，圣龙合作社（群德棉业有限公司）工作人员在准备交接班，2个班组开展工作，每班共11人，分为打包组4人、扎花组3人、打不孕子组4人。发生事故时11名工人均在压花车间进行作业。2019年11月14日3时03分，负责气压焊接工作的马周周在完成最后一个棉花包压扎后，擅自经过操作间打包机与传送带之间缝隙，被正在运转的打包机上的棉花包挤压至伤。打包工谢礼华立即将设备停止，并立即通知厂内负责人邢喜州。打包工李海霞于3时05分拨打110报警和120急救电话。由于120救护车迟迟未来，邢喜州随即自行驾车将伤员马周周送往136团医院。3时20分，小拐乡派出所工作人员抵达现场。3时45分马周周经抢救无效死亡，邢喜州并告知亲属。2019年11月14日4时30分许，区应急管理局接到小拐乡综治综治中心电话，立即赶到现场了解情况，同时向市应急管理局和克拉玛依区政府相关领导汇报了相关情况。市应急管理局、相关区领导要求立即成立事故调查组，开展死者善后事宜，并防止引起其他社会事件的发生。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成1人死亡。死者:马某某，男，汉族，身份证号:622424************，户籍地:甘肃省通渭县襄南乡马店村杨家湾社15号，居住地:新疆石河子市136团金银花小区42栋x单元x号。事故直接经济损失共计166.36万元。 四、事故发生原因和事故性质 （1）直接原因气压焊接工马周周因擅自经过操作间打包机与传送带之间缝隙，被正在运转的打包机上的棉花包挤压，导致事故发生的直接原因。 （2）间接原因克拉玛依群德棉业有限公司作为总负责单位，未严格履行安全生产管理责任，安全管理不到位，安全措施不完善，安全交底不落实，现场管理混乱，施工过程中未做好安全防护措施，存在管理人员违章指挥和违章操作的行为，未建立健全事故隐患排查治理制度，未及时发现和消除事故隐患；未严格落实加工厂巡查制度，对现场作业环境以及人员未进行有效的安全监督和检查；未严格落实培训教育制度，现场未配备安全管理人员，员工的安全意识和责任意识淡薄，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程安全工作存在漏洞。（3）事故性质：本次事故属于生产安全责任事故。 五、对有关责任单位和人员的责任认定及处理建议责任认定：此次事故是由于克拉玛依群德棉业有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理疏漏导致的生产安全责任事故，对事故的发生负有主要责任。1. 克拉玛依群德棉业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二款、第五款、第六款，第二十五条，第四十一条，第四十三条，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，处伍拾万元（500000元）的处罚。2. 克拉玛依群德棉业有限公司法定代表人于品德违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二款、第五款、第六款，第二十四条，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项之规定，对于品德处上一年年收入百分之三十的罚款，即贰仟肆佰元（2400元）。3. 克拉玛依群德棉业有限公司厂长（克拉玛依群德棉业有限公司主要负责人）邢喜州违反了违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二款、第五款、第六款，第二十四条，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项之规定，对于品德处上一年年收入百分之三十的罚款，即贰仟肆佰元（2400元）。六、事故防范和善后工作的建议克拉玛依群德棉业有限公司应有效落实各级监管职责，完善安全职能机构，配备专业管理人员，督促检查施工现场安全工作，将各项规章制度和操作规程落实到整个生产的全过程中的每道工序、每个环节，明确分工，逐级落实“谁主管、谁负责”、“谁管理、谁负责”的安全责任制，完善劳动保护的相关规定，强化安全管理手段和措施监管，并针对公司生产中的薄弱环节和存在的问题，按照“四不放过”的原则，举一反三，吸取血的教训，用事故案例教育员工，对作业中的危险源和威胁人身安全的环节进行认真监控，消除隐患，防患于未然，防范各类生产安全事故再次发生。七、事故调查组成员克拉玛依区应急管理局；克拉玛依区发展改革委员会；克拉玛依区总工会；克拉玛依区人民检察院；克拉玛依区人力资源和社会保障局；克拉玛依区小拐乡人民政府； “11·14”事故调查组 克拉玛依区应急管理局（代章） 2019年12月6日 扫一扫在手机打开当前页 $('#share-1').share();