独山子新北区江苏空间新盛建设工程有限公司“6·5”一般起重伤害事故调查报告
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独山子新北区江苏空间新盛建设工程有限公司 “6·5”一般起重伤害事故调查报告 独山子区人民政府“6·5”事故调查组 2026 年 8 月 4 日 — 1 — 独山子新北区江苏空间新盛建设工程有限公司 “6·5”一般起重伤害事故调查报告 2026 年 6 月 5 日 12 时 10 分许，克拉玛依市独山子区盘锦 路 1092 号，江苏空间新盛建设工程有限公司在组织宿舍搬迁作 业过程中，使用随车起重运输车进行钢管吊装卸车时，发生一起 起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 129 万元。 接到事故报告后，区委、区人民政府高度重视，第一时间安 排区公安分局、区应急管理局、区住房和建设局等相关部门赶赴 现场了解情况，现场指挥调度。根据《中华人民共和国安全生产 法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号令） 的规定，经区人民政府批准，成立了事故调查组，邀请安全技术 专家提供技术支持。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则和“四不放过”要求，通过勘察事故现场，搜集现场 相关证据，询问有关人员，对事故发生因果关系进行分析、论证， 依法对事故进行了调查。 经调查认定，该起事故是一起因作业人员林某某安全意识淡 薄，违反起重吊装作业安全管理规定，近距离徒手扶持处于悬吊 状态的钢管；作业过程中脚下失稳、身体失去平衡，悬吊钢管受 — 2 — 惯性作用发生回摆，将其胸、腹部挤压在集装箱箱体上，造成 1 人死亡的一般生产安全责任事故。事故发生后，江苏空间新盛建 设工程有限公司未在规定时限（1 小时）内向应急管理部门报告， 直至 16 时 04 分上报，距离事故发生（12 时 10 分许）已超过 2 小时 50 分，存在迟报行为。 一、事故基本情况 （一）事故发生经过 2026 年 6 月 4 日 18 时许，项目部负责人丁某 L 向班组长羊 某某安排次日驻地搬迁工作。 22 时 10 分，班组长羊某某在宿舍门口向起重指挥谢某某、 现场作业人员董某某、吊车司机李某某及林某某 4 人安排次日工 作，未开展前置安全技术交底及风险提醒。 6 月 5 日 8 时 40 分，班组长羊某某组织起重指挥谢某某、 现场作业人员董某某、吊车司机李某某、林某某 4 人进行驻地搬 迁工作。作业内容包括使用随车起重运输车吊运钢管等物料。现 场未设置专职监护人员、未进行技术交底和风险辨识。 9 时许，4 人开始作业，使用随车起重运输车将 2 个氧气笼 （存放和转运氧气瓶、乙炔瓶的金属防护笼）和 2 个焊机棚（存 放、保护电焊机并为焊接作业提供场所的防护棚）自贵阳西路 4481-1 号装载，运输至盘锦路 1092 号西侧院门卸载。 10 时 40 分，车辆返回装载了 4 根钢管，其中 2 根为 DN250、 2 根为 DN300，单根长度 12m。 — 3 — 11 时许，4 人抵达盘锦路 1092 号驻地，开始卸载车上钢管， 启动吊装作业。 11 时 50 分许，在卸载第 4 根钢管（DN300）时，起重指挥 谢某某位于随车起重运输车东北方指挥；吊车司机李某某在操作 位操作吊臂；现场作业人员董某某挂钩作业后，退至钢管摆放区 北侧；林某某位于钢管南侧，使用牵引绳控制钢管摆动方向。 12 时 10 分许，吊车司机李某某同步执行回转、变幅下俯操 作，悬吊钢管出现摆动，林某某放弃牵引绳，徒手控制钢管摆动 方向，因脚下失稳身体失衡，悬吊钢管回摆，将其胸、腹部挤压 在集装箱箱体上。起重指挥谢某某、吊车司机李某某观察到林某 某被挤压后立即停止作业，将林某某抬放到地上。 12 时 13 分，现场作业人员董某某向丁某 L 电话汇报林某某 受伤的情况，随后向丁某（后勤主管）及班组长羊某某电话汇报 情况。 12 时 30 分许，丁某抵达现场，同现场作业人员董某某一同 驾驶自有越野车辆将林某某送往位于奎屯市的兵团第七师医院。 同一时间，班组长羊某某驾车赶往兵团第七师医院。 12 时 46 分，丁某一行抵达兵团第七师医院，转由医院急诊 科开展抢救。 13 时 47 分，医生宣布林某某死亡。 （二）事故现场情况 现场因救援处置活动导致原始状态发生变化。为查明事故原 — 4 — 因，事故调查组工作人员及专家组对事故现场进行了详细勘验， 要求相关人员对随车吊、吊钩、吊带、钢管位置、支腿枕木等进 行了状态还原，并进行了拍照和测量。以下数据为勘验还原后所 记录，用于还原事发时设备及作业环境的基本情况。 1.现场位置：现场位于独山子区新北区街道盘锦路 1092 号 北侧院内，为封闭式院落，位于盘锦路西侧，昆山路以北、贵阳 东路以南路段。东墙西侧放置两个蓝色集装箱，事故发生位置为 偏南侧存放工具的集装箱前。 事故发生于随车起重运输车作业半径范围与集装箱之间。车 辆主体距集装箱 3.6 米，随车起重运输车支腿距集装箱 1.9m。 2.现场破坏情况：吊装区域及周边建构筑物主体结构完好， 未出现坍塌、开裂或变形等破坏迹象，作业地面无明显陷落或隆 起，周边无因结构垮塌或物体打击造成的位移、掩埋或二次挤压 情形。 3.设备及安全设施状态：涉事随车起重运输车起重动力、制 动、液压、回转系统均无机械故障，运行正常；未划定临时安全 警戒区、未设置警示标识。 （三）人员伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡，截至报告出具之日，初步核定直接经济 损失约 129 万元。死者林某某，男，汉族，48 岁，江苏空间新 盛建设工程有限公司工人。 （四）其他情况 — 5 — 2026 年 6 月 5 日 12 时至 13 时气象要素: 温度:平均温度 30.5℃；最高气温 31.3℃（出现时间 12：58）； 最低气温 29.9℃（出现时间 12：06) 。 气压：平均气压 931.3hPa；最高气压 931.4hPa(出现时间 12： 12) ；最低气压 931.2hPa(出现时间 12:38) 。 风向风速：12 时主导风向 ENE(东东北风）平均风速 3.3 m/s （2 级）；极大风速 7.6m/s（4 级）, 风向 ENE(东东北风）出现 时间 12：03。 湿度：平均湿度 28％；最小湿度 26％出现时间（12：44）。 天气现象：晴间多云，无降水。 气象条件未对本次吊装作业造成不利影响。 二、事故应急响应及处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 1.事故单位信息上报及响应情况 6 月 5 日 12 时 13 分许，现场作业人员董某某依次向项目负 责人丁某 L、丁某及班组长羊某某电话汇报林某某受伤情况。 15 时 00 分，丁某拨打 110 报警。 （2）区人民政府响应情况 区委、区人民政府相关领导接报后，立即安排区公安分局、 区应急管理局、区住房和建设局等相关部门，对事故调查及善后 工作做出安排部署，随即成立事故调查组，全面开展事故调查工 作。 — 6 — （二）事故现场应急处置情况 事故单位应急处置：事故发生后，现场人员现场作业人员董 某某停止操作，与丁某将受伤的林某某送往兵团第七师医院。未 对事故现场进行有效保护，未设置警戒，也未拨打 120 和 110。 在事发后未对伤员采取急救措施。 政府及相关部门应急处置：区人民政府接报后，分管领导安 排应急、住建、公安等部门人员赶赴现场，对事故调查及善后工 作做出安排部署，随即成立事故调查组，全面开展事故调查工作。 （三）应急处置评估 1.区人民政府应急处置评估 事故发生后，区委、区人民政府领导高度重视，第一时间安 排区公安分局、区应急管理局、区住房和建设局等相关部门赶赴 现场了解情况，现场指挥调度。从本起事故应急救援处置总体情 况看，协调联动紧密，应急响应迅速，现场处置科学。 2.事故单位应急处置评估 江苏空间新盛建设工程有限公司独山子项目部在事故发生 后应急处置存在以下问题：一是未拨打 120 急救电话；二是未按 照要求在事故发生后 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府 应急管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门报告，存在迟 报行为；三是未保护事故现场。 三、事故原因分析 通过调查询问、监控视频核查、现场勘验、事故复盘分析， — 7 — 认定事故直接原因是：作业人员林某某安全意识淡薄，违反起重 吊装作业安全管理规定，近距离徒手扶持处于悬吊状态的钢管； 作业过程中脚下失稳、身体失去平衡，悬吊钢管受惯性作用发生 回摆，将其胸、腹部挤压在集装箱箱体上，导致死亡。 （一）直接原因分析 经现场勘验、询问相关人员、事故过程复盘综合分析，按照 事故发生的时间顺序，对直接原因逐一分析如下： 1.吊装作业前安全条件确认缺失 11 时 10 分许，吊装作业启动前，现场作业人员董某某未对 吊装作业条件进行安全确认：一是随车起重运输车支腿下方枕木 尺寸小于支腿盘边长，支撑稳定性不满足安全要求；二是未划定 安全警戒区域，未设置警示标识，作业区域未与周边环境有效隔 离；三是未安排专职安全监护人员，由吊装指挥人员起重指挥谢 某某兼任安全管理，岗位混岗、职责交叉。上述安全条件的缺失， 导致吊装作业从开始即处于失控状态，作业人员在缺乏有效监督 和物理隔离的条件下作业，为事故的发生埋下了隐患。 2.吊装作业中操作工艺违规与吊物状态失控 11 时 40 分许，在卸载第 4 根钢管时，未按《起重机械安全 规程》（GB/T 6067.1-2010）第 17.2.3 条关于“起重臂和吊物下 方严禁有人停留、工作或通过”的规定执行，林某某位于钢管两 侧近距离作业，处于吊物摆动半径内，该位置属于危险区域。司 机吊车司机李某某同步执行回转、变幅下俯操作时，悬吊钢管出 — 8 — 现摆动。林某某未使用牵引绳（溜尾拉绳）控制吊物方向，近距 离徒手扶持处于悬吊状态的钢管。根据起重吊装作业安全规程， 悬吊中的吊物应使用溜尾拉绳等专用工具控制方向，严禁作业人 员徒手扶持吊物。林某某徒手操作的行为，使其身体直接暴露于 吊物摆动危险范围内。 3.事故发生瞬间人员失稳与吊物回摆 12 时 10 分许，林某某在徒手扶持悬吊钢管过程中，因脚下 失稳、身体失去平衡，双手脱离钢管。悬吊钢管在失去人力约束 后，受惯性作用发生回摆，将林某某胸、腹部挤压在其身后的集 装箱箱体上。 4.因果关系分析 综上，事故原因链清晰：安全条件确认缺失（管理原因）→ 违规徒手操作（人的不安全行为）→吊物回摆（物的不安全状态） →人员失稳（触发因素）→挤压致死（事故后果）。上述不安全 行为和不安全状态的叠加，共同导致了事故的发生。 （二）间接原因分析 1.江苏空间新盛建设工程有限公司独山子项目部 （1）未建立、健全本项目安全生产责任制，未明确各岗位 的责任人员、责任范围和考核标准，未建立相应的监督考核机制， 未落实全员安全生产责任制。 （2）未组织制定本项目安全生产规章制度和操作规程，项 目部直接照搬母公司制度，未结合项目实际进行本地化修订，制 — 9 — 度条款与现场实际脱节。 （3）未组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划， 未建立完整的三级安全教育、专项作业安全培训档案，未针对吊 装高危作业开展专项安全培训与针对性技术交底，作业人员安全 风险辨识能力不足。 （4）未检查本项目的安全生产状况，隐患排查治理不到位， 对项目部吊装作业存在无专职监护人、未设置安全警戒区等安全 隐患失察。 （5）未组织制定并实施本项目生产安全事故应急救援预案， 未针对吊装、高处作业等风险编制专项应急预案，未组织应急演 练。 （6）高危作业现场安全管理失控，吊装作业未安排专职安 全监护人，由吊装指挥人员兼任，岗位混岗、职责交叉；未制止 和纠正作业人员违章操作行为。 （7）未组织或者参与拟订本项目安全生产规章制度和操作 规程，制度缺失导致现场管理无章可循。 （8）未组织或者参与本项目安全生产教育和培训，未如实 记录安全生产教育和培训情况，培训档案缺失。 （三）其他可能因素排除 经公安部门现场勘验、尸表检验及询问，排除刑事案件可能。 经气象核查，事故时段天气正常，无大风、暴雨等突发灾害， 排除自然灾害因素。 — 10 — 四、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免予追究责任的人员 林某某，男，江苏空间新盛建设工程有限公司独山子项目部 普工。违反吊装作业安全规定，在吊物摆动时违规手扶吊物，冒 险进入危险区域作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事 故中死亡，建议免予追究其责任。 （二）事故责任单位及人员的处理建议 1.江苏空间新盛建设工程有限公司 落实企业主体责任不到位，对下设驻外项目部安全管控、督 导帮扶不到位，未督促、检查下设驻外项目部的安全生产工作， 对项目部安全隐患失察；未组织项目部制定并实施生产安全事故 应急救援预案。对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由独山子区应 急管理局对江苏空间新盛建设工程有限公司依法依规进行处理。 2.徐某某，男，江苏空间新盛建设工程有限公司法定代表人 作为公司法定代表人，对本单位的安全生产工作全面负责。 未依法履行主要负责人安全生产管理职责：对独山子项目部安全 管理体系缺失、无专职监护人等安全隐患失察；未督促检查项目 部的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未督促独山 子项目部组织制定并实施有效的生产安全事故应急救援预案。对 事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项的规定。建议由独山子区应急管理局对徐某某 — 11 — 依法依规进行处理。 3.高某，男，江苏空间新盛建设工程有限公司副总经理 作为总公司专职安全生产分管负责人，未依法履行安全生产 管理职责。对独山子项目部未建立、健全安全生产责任制，未制 定安全生产规章制度和操作规程，未制定并实施安全生产教育和 培训计划等问题失察；未对项目部开展安全生产监督检查，对项 目部存在的无专职监护人、未设置安全警戒区等安全隐患失管漏 管；未组织制定并督促项目部实施生产安全事故应急救援预案。 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条的规定，建议由独山子区住房和建设局对高某依法依 规进行处理。 4.丁某L，男，江苏空间新盛建设工程有限公司独山子项目负责人 作为独山子项目负责人，对本项目安全生产管理全面负责， 未建立、健全本项目安全生产责任制；未组织制定本项目安全生 产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本项目安全生产教育 和培训计划；未组织制定并实施本项目生产安全事故应急救援预 案；未督促、检查本项目的安全生产工作，对项目部存在的无证 操作、无专职监护人等安全隐患失察，未及时消除生产安全事故 隐患；未及时、如实报告生产安全事故，存在迟报行为。对事故 迟报和事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条第一项的规定，以及《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十条的规定，建议由独山子应急管理局对丁某 — 12 — L 依法依规进行处理。 5.丁某，男，江苏空间新盛建设工程有限公司独山子项目部 安全管理人员 未组织或者参与拟订本项目安全生产规章制度、操作规程和 生产安全事故应急救援预案；未组织或者参与本项目安全生产教 的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正 违章作业行为；未督促落实安全生产整改措施。对事故发生负有 管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规 定，建议由独山子区住房和建设局对丁某依法依规进行处理。 五、事故主要教训 本次事故暴露出驻外施工项目安全管理诸多深层次问题，为 防范同类事故重复发生，总结主要教训如下： （一）企业主体责任 1.安全管理体系与责任落实不到位。企业驻外项目部照搬上 级制度，未结合现场实际进行本地化修订，制度与现场脱节。全 员安全生产责任制未分解到岗、落实到人，无考核、无追责，安 全管理流于形式。 2.教育培训与应急管理虚化。未针对吊装等高风险工序开展 专项培训和技术交底，作业人员缺乏基本安全技能；无专项应急 预案、无演练、无应急技能培训，事故发生后不会处置、不懂上报。 3.高危作业现场失控。吊装作业未设置专职监护人，指挥与 监护岗位混岗；支腿支撑、警戒隔离等强制性安全技术措施被随 — 13 — 意简化省略。 4.上级公司对驻外项目部督导缺位。公司对驻外项目部安全 检查、制度落地、人员培训等情况缺乏穿透式督导检查，项目部 长期游离于总部安全管控之外，形成管理真空。 六、事故整改和防范措施 （一）事故单位整改和防范措施 1.全面重构安全管理体系，落实全员安全生产责任制。独山 子项目部要组织专人结合本项目施工内容、人员配置、现场环境， 对公司安全管理制度、操作规程进行全面修订细化，编制形成《独 山子项目部安全管理制度汇编》，确保制度贴合现场、可落地执 行。依法制定全员安全生产责任制，明确各级管理人员和作业人 员安全职责，细化考核标准及追责机制，组织全员签订安全生产 责任书，实现安全责任分解到岗、落实到人。将安全生产成效作 为管理人员考核、奖惩、任免的核心指标。 2.严格落实高危作业全流程管控。吊装、动火等高危作业必 须严格执行“风险辨识、安全交底、专职监护、警戒隔离”四项 基本要求。吊装作业必须配备专职安全监护人，安全监护人、吊 装指挥、操作人员三岗位严格分离，严禁混岗兼任，作业期间监 护人全程在岗履职。所有吊装作业必须刚性执行溜尾拉绳、支腿 支撑、警戒隔离、吊具检查等强制性安全技术措施，不得以任何 理由简化省略。作业前必须开展专项安全技术交底和设备工况安 全确认，未完成风险辨识和条件确认一律禁止开工。 — 14 — 3.强化安全教育培训，提升全员安全意识和技能。立即组织 全员开展安全生产专项培训，内容涵盖安全生产法律法规、岗位 安全操作规程、风险辨识与管控、隐患排查治理、应急自救互救 及事故报告程序等，培训结束后进行闭卷考核，考核不合格者一 律暂停上岗，经再培训考核合格后方可上岗作业。建立“一人一 档”培训台账，如实记录培训时间、内容、参加人员及考核结果， 确保培训档案完整可查。针对吊装等高风险工序，作业前由技术 负责人或安全管理人员开展专项安全技术交底和风险告知，明确 作业程序、危险因素及防范措施，留存交底记录和签字台账。严 格落实岗前培训和每日班前会制度，做到“不培训不上岗、培训 考核不合格不上岗”。将事故案例纳入警示教育内容，组织全员 学习同类事故教训，深刻认识违章作业的危害性，切实提升从业 人员安全意识和风险防范能力。 4.完善应急管理体系，常态化开展应急演练。结合吊装伤害、 物体打击等现场风险，编制专项应急救援预案。制定年度应急演 练计划，吊装事故现场处置演练每半年至少开展 1 次，完整留存 演练方案、影像资料、评估总结等材料。组织全员开展应急自救、 互救、险情处置实操培训，重点培训事故上报法定时限和程序， 确保每名员工熟知应急处置流程和报告要求。坚决杜绝事故发生 后不会处置、不懂上报的情况。