独山子西宁路鑫捷安旅客运输有限公司冰峰滑雪场“1·1”一般机械伤害事故调查报告
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1 独山子西宁路鑫捷安旅客运输有限公司冰峰滑 雪场“1·1”一般机械伤害事故调查报告 2025 年 1 月 1 日 10 时 22 分许，克拉玛依市独山子鑫捷安 旅客运输有限公司冰峰滑雪场（以下简称冰峰滑雪场）,魔毯下 站清雪除冰作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失113万元。 接到事故报告后，区委、区人民政府高度重视，主要领导及 相关部门负责人立即前往现场进行处置工作做出部署。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院 493号令）的规定，经区人民政府批 准，成立了事故调查组，依法对事故进行了调查。 经调查认定，该起事故是一起 1 人死亡的一般生产安全责任 事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 克拉玛依市独山子鑫捷安旅客运输有限公司冰峰滑雪场，拥 有初、中、高级滑雪雪道、单板公园、雪圈道、缆车、魔毯以及 嬉雪乐园场地，可满足日接待2000--3000 人次的接待要求。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.企业制定的清雪除冰作业操作流程 （1）准备工作 2 工具准备：雪铲、扫帚等清雪工具，检查雪铲和扫帚无损坏。 人员防护：工作人员穿戴好防寒服、防滑靴、手套等保暖且安全 的装备。 安全检查：在清理前，关停魔毯运行电源，魔毯上站有一人 值守，防止其他人员开启，下站操作时需一人监护一人操作，监 护人员需站立于急停按键前对作业人员进行监护，如需开机，下 站监护人员监督清理人员离开检修口后，恢复急停按钮，使用对 讲机联系上站人员开机。 （2）初步清扫 人工清理：用雪铲、扫帚先铲除魔毯表面及两侧堆积较厚、 易铲除的积雪，将雪集中推到魔毯下方或两侧不影响后续作业的 区域。重点清理传动部件上的积雪，防止其结冰损坏设备。 （3）清雪作业 清雪时将魔毯关闭后方可作业，运转时严禁作业，并将周围 杂物清理干净。结束后，再次检查魔毯，用扫帚扫去仍附着的少 量浮雪。 （4）收尾检查 清理完成后，将雪铲、扫帚等工具清理干净，收纳至指定存 放点，为下次使用做准备。检查魔毯周边是否有遗漏的杂物，确 认无误后，恢复魔毯的供电，空载试运行一小段时间，观察魔毯 运转有无异常声响、卡顿，一切正常便可正式投入使用。 2.事故设备基本情况 3 设备名称魔毯，设备型号 HTMT,编号 80115002，输送距离 3 00m，驱动功率 37kw，输送宽度 600mm。 3.事故设备运行及检维修情况 冰峰滑雪场制订了《魔毯机电设备日常巡检和维护记录》， 检查内容涉及积雪、冰层、杂物、电器线路、电机运转等。 根据冰峰滑雪场《安全生产隐患治理记录表》、《魔毯机电 设备日常巡检和维护记录》显示，自 2024 年 11 月 30 日起每日 对魔毯开机通电前和启动前进行巡检和维护，期间，于 12 月25 日查出并整改皮带连接卡扣翘起隐患。截至事故发生前，未发现 其他隐患，设备运行正常。 2025 年 1 月 3 日，事故调查组及设备专家会同冰峰滑雪场 负责人、设备主管对魔毯下站传动装置进行恢复，恢复后进行了 设备运行试验。试验显示，设备运行正常。 4.企业安全管理机构设置、安全管理制度、岗位职责及操作 规程建立情况 安全管理机构设置：建立了由负责人为组长，外场主管、安 全员、内场主管、酒店餐饮主管、设备主管为组员的安全生产领 导小组。 安全管理制度：建立了《冰峰滑雪场安全生产责任制》、《风 险分级管控制度》和《安全隐患排查方案》等安全管理制度，并 定期开展了隐患排查；制定了受限空间、临时用电、动火、高处 等四类特殊作业安全管理制度及作业许可证。 4 岗位职责及操作规程：建立了《魔毯操作规程》、《缆车操 作规程》、《魔毯清雪清冰操作流程》、《缆车站务员岗位流程》、 《压雪车司机岗位职责》、《缆车司机岗位职责》等制度。 （三）事故发生经过 9 时 58 分许，刘某某（此次事故死者）独自到达魔毯下站 打开检修口盖板，进入检修口内，对传动装置（含滚筒、传送带、 框架）进行清雪除冰作业，此时传送带处于静止状态。 10 时 07分 16 秒，刘某某呼叫魔毯上站工作人员启动魔毯。 上站工作人员回复收到，并告知刘某某远离。此后刘某某仍在检 修口内作业，此时魔毯并未启动。 10 时 08 分许，刘某某离开检修口到北侧 50 米处中级滑雪 道拉设阻拦网。 10 时 17分许，刘某某返回魔毯下站，对魔毯周边场地进行 平整。 10 时 17 分 14 秒，魔毯上站工作人员通过对讲机告知刘某 某准备启动魔毯，刘某某回复收到，16 秒后魔毯开始运行。 10 时 20 分 49 秒，刘某某独自进入检修口，在设备运行的 情况下，将手伸入传动装置内进行清雪除冰，1 分 29 秒后右臂 被传送端卷入，随后连带上半身一同被卷入，上站工作人员察觉 异样后立即按动紧急停车按钮并呼叫救援。 10 时 36 分 45 秒，冰峰滑雪场救援人员将刘某某抬出检修 口，转运至 B 座接待楼东南侧等待独山子人民医院医疗人员。 10 时 54分许，独山子人民医院医疗人员到达现场，经现场 5 医生诊断，车到患者已死亡。 （四）事故现场情况 事故调查组工作人员及专家组对事故现场进行了详细的勘 验，并进行了拍照和测量。 魔毯位置处于单板滑道、初级滑道之间，总长度 300 米，分 为上站、下站两个终端，其中上站位于B 座接待楼北侧 46 米， 为设备驱动部（含驱动轴、热风幕、操作箱、急停按钮等），下 站为设备传动部（含传动轴、涨紧装置、急停按钮等），事故发 生部位为魔毯下站。 魔毯下站检修井为地下结构，长度 3 米，宽度 1.5米，深度 0.6 米，上方放置3 块盖板及防滑垫，用作人员踩踏，现场因作 业及救援，盖板及防滑垫已打开，放置于检修井北侧地面，急停 按钮位于检修井西南方1.5 米处。 传动装置位于检修井中，含滚筒、传送带、钢结构框架、涨 紧装置。钢结构框架与检修井地面呈7.2°夹角，南高北低，框 架东西两个边各由 2 截槽钢焊接而成，起轨道作用；联轴器连接 轴承座，卡于框架东西轨道之间，北侧连接涨紧装置（手摇葫芦）； 滚筒位于联轴器上，直径 0.3 米，长度 0.8 米，无驱动力，起传 动作用，距离检修井北端 1.41 米，运转时转速 0.7m/s；传送皮 带宽度0.6米，包覆滚筒 150°，输入端与滚筒呈松弛状态，输 出端与滚筒呈压紧状态。 （五）人员伤亡和直接经济损失 6 事故造成 1 人死亡，直接经济损失 113 万元。死者刘某某， 男，为冰峰滑雪场季节性临时用工，事故发生前住冰峰滑雪场职 工宿舍。 （六）其他情况 2024年12月31日独山子多云间晴，风力3级，最高-9.9℃， 最低-18.4℃，未发生短时强降雪、大风等极端天气。 2025 年 1 月 1 日，独山子多云间晴，风力 3 级，最高-9.5℃， 最低-17.1℃，未发生短时强降雪、大风等极端天气。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，冰峰滑雪场分别向独山子人民医院、区公安分 局进行报告，区公安分局立即电话告知独山子区人民政府、区文 化体育广播电视和旅游局、区应急管理局，各部门接报后分别上 报区人民政府分管领导及主要负责人。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，事故单位、区人民政府各相关部门、医疗救援 队伍立即开展了处置，并对事故进行调查。 4.终止救援情况 10时54分许，通过独山子人民医院对刘某某进行检查确认， 确定刘某某已无生命体征，现场救援终止。 （三）善后情况 事故发生后，区委、区人民政府高度重视，要求做好死亡人 7 员善后工作。2025 年 1 月3 日，死者家属与冰峰滑雪场就赔偿、 丧葬等事宜达成一致。 （四）应急处置评估 1.区人民政府应急处置评估 事故发生后，区委、区人民政府领导高度重视，第一时间赶 到现场了解情况，现场指挥调度。从本起事故应急救援处置总体 情况看，协调联动紧密，应急响应迅速，现场处置科学。 2.事故单位应急处置评估 事故发生后，冰峰滑雪场现场人员先后拨打了 120 急救和 110 报警电话，能够配合医院、公安等部门开展救援和处置工作， 在等待期间未擅自破坏现场。虽预案中缺少机械伤害事故的应急 处置流程和步骤，但仍能按照分工迅速响应，现场处置得当。 三、事故原因分析 按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查 明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取 证、复盘工作，经调查、复盘，查清了事故原因和性质。 （一）直接原因分析 魔毯下站工作人员刘某某在设备运转期间，独自进入检修口 将手伸入传动设备清雪除冰，造成其本人被卷入设备导致死亡。 （二）间接原因分析 1.克拉玛依市独山子鑫捷安旅客运输有限公司冰峰滑雪场 8 （1）安全生产责任制落实不到位。冰峰滑雪场对魔毯清雪 除冰的安全监督检查工作落实不到位，对一线生产现场作业监管 不足，底线红线意识不强。 （2）反“三违”工作执行不彻底。反“三违”工作不深入， 未能及时发现魔毯清雪除冰人员当日出现的违章作业行为，忽视 对魔毯工作人员的反违章教育和查纠，反“三违”工作排查、监 管不到位、处罚不严，致使未能有效杜绝违章作业行为。 （3）安全监护制度落实不到位。清雪除冰操作流程虽说明 操作时须一人监护一人操作，但事发时无人监护，未能对作业人 员起到纠错及保护作用。 （4）安全教育培训不到位。企业没有结合工作特点进行安 全教育和开展日常安全学习活动，没有对同类设备事故案例进行 深入学习，导致作业人员安全意识不强，自我保护和防范意识较 弱。 2.区文化体育广播电视和旅游局 经调查，行业监管部门区文化体育广播电视和旅游局已履职 到位，不存在失职渎职的情况；但在安全生产监督检查工作方面 不深入、不细致。 3.西宁路街道办事处 经调查，属地监管部门西宁路街道办已履职到位，不存在失 职渎职的情况；但监督检查人员安全监督管理水平有待提高，发 现问题、解决问题能力不足。 9 （三）其他可能因素排除 经公安部门现场勘验、询问，排除刑事案件可能性。 经气象监测，事故发生当天，独山子多云间晴，风力 3 级， 最高-9.5℃，最低-17.1℃，未发生短时强降雪、大风等极端天 气，排除突发自然灾害因素影响。 四、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免予追究责任的人员 刘某某，男，群众，冰峰滑雪场魔毯下站工作人员，鉴于其 已在事故中死亡，建议免于追究其责任。 （二）有关公职人员的处理建议 1.建议独山子区人民政府分管领导对区文化体育广播电视 和旅游局班子成员进行约谈。 2.建议独山子区人民政府分管领导对西宁路街道办事处班 子成员进行约谈。 （三）事故责任单位及人员的处理建议 1.鑫捷安旅客运输有限公司冰峰滑雪场，依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第一项 [1] 和《新疆维吾尔自治 区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2 [2] 的规定，建 议由独山子区应急管理局对鑫捷安旅客运输有限公司冰峰滑雪 场处以 50 万元罚款的行政处罚。 [1]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款。 [2]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2 每死亡 1 人，处 50 万元罚款。 10 2.师某，男，群众，冰峰滑雪场总经理，依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条 [3] 和《新疆维吾尔自治区应急管理 系统行政处罚自由裁量基准》2.5 [4] 的规定，建议由独山子区应 急管理局对其处上一年年收入的百分之四十罚款。 3.韩某，男，群众，冰峰滑雪场安全员、外场负责人，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [5] 和《新疆维吾尔自 治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2 [6] 的规定，建 议由独山子区应急管理局对其处上一年年收入的百分之二十三 罚款。 五、事故主要教训 习近平总书记反复强调坚持安全第一、预防为主，推动公共 安全治理模式向事前预防转型，推进安全生产风险专项整治，加 强重点行业、重点领域安全监管。此次事故充分暴露出相关部门、 涉事企业在安全生产上存在放松懈怠，学习贯彻习近平总书记关 于安全生产重要论述没有入脑入心。 （一）企业主体责任方面 1.风险管控不到位。未能科学合理依据检查表法、PHA、JHA [3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导 致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分 之四十的罚款。 [4]《自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.5 按法律法规规定执行，不可自由裁量。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的 安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。 [6]《自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2 根据对其他负责人和安全生产管理人员的并处罚款处罚。 轻伤 3 人以下或者直接经济损失 100 万元以下的事故对个人不予罚款处罚，一般事故处上一年年收入 20%以上 30%以下的罚款；较大事故，处上一年年收入 30%以上 40%以下的罚款；重大事故，处上一年年收入 40%以上 50% 以下的罚款。 11 等风险辨识方法，发现清雪除冰作业的潜在风险，日常作业风险 分析研判不全面，致使未能有效制定并落实管控措施、消减风险。 2.安全管理不到位。虽然制订了《魔毯清雪操作规程》，要 求在停机状态下，一人监护、一人进行作业，但是事发时魔毯下 站清雪作业存在无人监护、未停机的情况。企业管理人员、巡检 人员未及时发现、制止、考核、通报其行为。 3.教育培训不到位。企业教育培训过程中虽然培训了风险分 级管理制度，但未确保操作人员掌握并实际运用，且未结合同类 型企业、场所生产安全事故案例开展警示教育，致使作业人员对 可能造成的后果认识不足，心存侥幸违章作业。 （二）部门监管方面 1.区文化体育广播电视和旅游局在滑雪场开业前后共计开 展9 次安全监督检查，截至事故发生前未及时发现企业“三违” 方面存在的问题，日常检查不深入、不细致。 2.西宁路街道办事处虽然每个季度对辖区企业开展全覆盖 检查，但未邀请专家开展指导服务，监督检查人员安全管理水平 有待提升，发现问题、解决问题能力不足。 六、事故整改和防范措施 （一）事故单位整改和防范措施 1.全面开展风险辨识，严格落实管控措施。要坚持“横向到 边，纵向到底，不留死角”的原则，充分运用现场观察、安全检 查表、JHA、PHA、询问与交谈、查阅记录资料、事故分析、故障 12 分析等方法，对各种风险事件的存在和可能发生的概率、损失的 严重程度、风险因素等进行全面系统的分析，根据分析结果补全 应急处置预案，制定并严格落实相应管控措施，同时将分析结果 向全员进行通报，督促落实好各类安全事故防范化解工作。 2.落实“四不放过”和“三个必须”工作要求，立即组织全 体企业员工开展事故教训警示会，企业管理人员召开安全生产分 析会，进一步落实现场岗位操作要求，全面开展隐患排查，杜绝 因管理缺失、物的不安全状态、人的不安全行为、作业环境不良 导致生产安全事故的发生。 3.健全完善安全生产规章制度，落实全员安全生产责任制。 明确各级安全管理人员的职责，确保安全责任到人。制定详细的 操作规程，特别是在魔毯清雪作业等关键环节，要明确操作流程、 安全注意事项及应急措施，确保每位员工都能熟练掌握并严格遵 守。 4.加强安全管理工作，构建安全巡查机制。对滑雪场经常性 开展安全检查，及时发现并排除安全隐患。加强对安全操作规程 执行情况的监督力度，对于任何违反操作规程、检维修规程、安 全管理规定的行为，要发现一起、严肃处理一起、通报一起，提 升员工的安全意识和遵守规章制度的主动性。 5.强化全员安全教育培训，提高员工安全意识。针对不同岗 位、不同工作内容，制定个性化的安全教育培训计划，确保培训 内容与实际工作紧密结合，具有针对性和实效性。定期组织员工 13 进行安全知识考试，检验培训效果，对考试不合格者进行再培训 和补考，直到合格为止。 6.做好设备停用、维修、维护过程的能量隔离管理。要做好 工艺隔离、电气隔离、机械隔离措施，落实界面交接，安全管理 人员及作业负责人做好能量隔离把关工作，确保每一项作业能量 隔离完备。 （二）监管部门防范措施 1.区文化体育广播电视和旅游局 一是要深刻汲取冰峰滑雪场“1·1“事故教训，举一反三， 督促企业严格落实安全风险研判与隐患排查治理工作，进一步加 大安全生产培训力度，对现场安全隐患定期进行排查，尤其要对 照标准规范对魔毯、缆车、造雪机、压雪机等设备设施完整性、 日常运行、检维修及维护保养作业等方面全面开展排查，做到隐 患及时发现，安全规范处理，严厉查处违章作业行为，进一步压 实企业安全生产主体责任，杜绝此类事故再次发生。 二是要收集本行业领域安全生产警示教育片并组织企业全 员观看学习，开展安全生产大家谈、交流讨论等活动，通过警示 教育片中真实的事故场景，深刻认识到安全生产事故随时可能发 生在自己身边，提醒员工严格遵守安全操作规程，提高安全防范 意识。 三是要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批 示指示精神，树立安全生产红线意识，从严、从细、从实抓好安 14 全生产各项工作；通过邀请专家讲解、集中学习等方式，加强执 法人员安全生产法律法规的学习，提高安全生产执法水平和能力。 2.西宁路街道办事处 一是要认真履行属地职责，积极发挥属地管理作用，充分运 用“行业监管+属地监管+专家团队”三合一执法模式，加强辖区 内企业的监督检查力度，对发现的各类安全隐患及时督促整改到 位。 二是要做好辖区生产经营单位安全生产宣传、教育和培训工 作，围绕“人人讲安全、个个会应急”主题，聚焦线上线下，不 断拓展安全生产宣传教育深度、广度、力度，以“五进”为抓手， 多角度、全方位开展警示教育、安全文化建设、法律法规解读等 系列活动，不断提升企业从业人员安全意识。