博州五台工业园区某劳务服务有限公司“5·17”物体打击事故调查报告
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— 1 — 博州五台工业园区某劳务服务有限公司“5·17” 物体打击事故调查报告 2025 年 5 月 17 日 22 时 20 分许，博州五台工业园区某劳务 服务有限公司承包的某水泥有限公司袋装水泥装车项目在装车 期间发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 170 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区生 产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，博 乐市人民政府成立了以副市长为组长，市应急管理局、公安局、 纪委监委、工会、博乐边合区等部门派员组成的博州五台工业园 区某水泥有限公司“5·17”物体打击事故调查组，对事故进行 调查。事故调查组通过现场勘验、询问谈话、调查取证、综合论 证研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性 质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。事故调查组认 定，博州五台工业园区某劳务服务有限公司“5·17”物体打击 事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 ㈠ 事故发生单位基本情况 某劳务服务有限公司成立于 2019 年 10 月 9 日，注册地址： 安徽省铜陵市，主要经营范围：提供劳务服务、劳务分包、包装 材料设计及销售，建筑物外墙高空清洗，防腐工程施工；注册资 本 500 万元；法定代表人方某某。2024 年 6 月至 2025 年 6 月， 承包某水泥有限公司的水泥包装工序散装装车和水泥包装工序 袋装装车业务项目，负责某水泥公司的水泥装车工作。 — 2 — 某水泥有限公司成立于 2011 年 8 月，位于博州五台工业园 区；公司经营范围：水泥研制、生产、销售，水泥制品制造，水 泥制品销售，石灰石、页岩销售，餐饮服务；注册资本 4.1 亿元； 法定代表人李某某。 ㈡ 水泥装车业务情况 某劳务服务有限公司承包的某水泥有限公司的水泥包装工 序袋装装车业务，主要为成品水泥从水泥库底部卸出，经提升机 提升至高处，由斜槽输送至包装小仓存储；袋装水泥货运车辆进 场后，装车工指挥车辆停至装车位置，货车司机车辆熄火并留在 驾驶室内；插袋工开始插袋，包装小仓放料至下部振动筛筛除杂 质，下落至八嘴包装机，包装机自动装袋，称重后落至下部清包 机，经喷码机、正包机、运包机转运至卸包皮带，装车工通过控 制按钮盒控制卸包皮带前后上下运行并在货车车厢码袋，直至车 辆装够预设吨位；装车工停止装车，下车后通知货车司机，车辆 过磅出厂。 ㈢ 安全生产管理情况 某劳务服务有限公司无安全生产管理机构，法定代表人方某 某为主要负责人并兼任安全生产管理人员，持有的安全管理人员 培训合格有效；该公司制定有包装散装车间安全生产管理制度、 水泥包装车间粉尘散发应急预案及包装机岗位安全操作规程、装 车工岗位安全操作规程等规章制度；未见该公司安全培训教育制 度和相关资料，安全生产教育培训均依托发包方进行；未见隐患 排查规章制度，未见安全检查巡查工作记录。其中：方某某参加 了新疆某安全技术咨询有限公司主要负责人安全生产培训。经查 询应急管理部培训机构名单，新疆维吾尔自治区 96 家培训机构 — 3 — 中无新疆某安全技术咨询有限公司，表明该公司无安全生产培训 资质，方某某主要负责人安全知识培训考核合格证明无效。 某水泥有限公司于 2025 年 2 月 25 日成立了安全生产委员会， 主任为法定代表人李某某，安全总监和副总经理为副主任，安环 部和公司各部部长及安全生产管理人员为成员，2025 年 5 月 1 日进行了人员调整。公司设有安全环保部，作为公司安全生产和 环保工作的专职管理部门，由部长沈某某和 3 名专职安全管理人 员组成，负责公司安全生产工作和环境保护工作。主要负责人、 安全生产管理人员均经博尔塔拉职业技术学院培训考试合格。该 公司建立了安全生产规章制度和操作规程，开展了三级安全教育 培训，将第三方企业进入该公司岗位从业人员纳入本企业三级安 全培训教育；实行企业级、车间级和班组级安全检查。 ㈣ 外包承包情况 某水泥有限公司与某劳务服务有限公司于 2024 年 6 月 13 日 签订《水泥装卸劳务合同》、《安全协议》，约定由某劳务服务 有限公司承包某水泥有限公司的水泥包装工序散装装车和水泥 包装工序袋装装车业务，该合同期限为 2024 年 6 月至 2025 年 6 月，约定了安全生产工作和安全事故处理工作。根据调查情况， 该项业务共有 3 家公司参与竞标，某劳务服务有限公司中标。某 水泥有限公司在该项业务招标前对 3 家竞标企业进行了营业执 照、法定代表人、公司诚信、违法违规行为的调查，以电话形式 对 3 家企业在其他承租方的安全违规情况、雇工违法违纪行为、 是否服从承租方管理方面进行了了解，均符合某水泥有限公司承 包业务要求。 二、事故发生经过及应急救援情况 — 4 — ㈠ 事故发生经过 2025 年 5 月 17 日 22 时 20 分左右，在博州五台工业园区某 劳务服务有限公司承包的某水泥有限公司袋装水泥装车区，某劳 务服务有限公司的装车工姜某某在袋装水泥装车时，传送带输送 的袋装水泥将其砸中倒地，被袋装水泥挤压掩埋。当时，货车司 机许某某有 3 至 4 分钟没有听到装车声音，随后下车观察，未发 现装车工姜某某，只看到一堆水泥和旁边的一顶安全帽，随后给 插袋工杨某打电话问询，杨某自插袋岗位平台下到地面，也只发 现有一顶安全帽和一堆水泥，未发现装车工姜某某，立即拨打某 水泥有限公司车间主任孙某某电话。孙某某立即赶到事发地点后， 组织工人挪开袋装水泥，发现姜某某面朝地趴在地上，便拨打 120 和 110，并向法定代表人李某某报告，动用该公司的皮卡车 紧急送往博州人民医院进行抢救。 ㈡ 事故应急救援情况 事故发生后，某水泥有限公司立即组织人员清理现场水泥， 并拨打 120 和 110，向法定代表人李某某报告事故情况，随后将 伤者姜某某从袋装水泥堆中救出，紧急调用企业皮卡车将伤者其 送往医院进行抢救，5 月 18 日 0：08，姜某某经抢救无效死亡。 期间，某水泥有限公司法定代表人李某某了解事故基本情况， 立即向博乐市应急管理局和博乐边境经济合作区五台园区报告 事故情况。市应急管理局、公安局、博乐边境经济合作区五台园 区立即赶往事故现场进行应急处置。 ㈢ 事故应急处置评估 事故发生后，各部门应急响应迅速有序，市应急管理局、公 安局、五台工业园区相关领导及时带队前往现场，维护现场秩序， — 5 — 有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况，防范措施到位， 未发生次生、衍生事故，未造成事故危害扩大。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ㈠ 人员伤亡情况：事故共造成 1 人死亡，死者：姜某某， 男，汉族，家住四川省广元市，生前系某劳务服务有限公司装车 工，2025 年 5 月 17 日被派到该公司承包的某水泥有限公司袋装 水泥装车岗位工作，从事袋装水泥装车业务。根据博州人民医院 《居民死亡医学证明（推断）书》记录，姜某某死亡原因为挤压 伤。 ㈡ 直接经济损失：共计 170 万元，包括人身伤亡后所支出 医疗费用（含护理费）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇 工工资和善后处理的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、 事故罚款和赔偿费用。 四、事故原因和事故性质 ㈠ 事故发生原因 1.直接原因 因事故现场无监控，无其他人员在场，经现场勘察和调查， 基本确认，装车工姜某某违反岗位操作规程，安全意识淡薄，在 袋装水泥装车岗位未正确使用安全带和防坠器，装车时不慎跌落 车下，被传动带上的水泥砸倒并掩埋，导致挤压死亡。 2.间接原因 某劳务服务有限公司未有效落实安全生产管理责任。该公司 未健全本单位安全生产规章制度和操作规程，工人初次上岗安全 生产培训不到位，且均依托发包方进行，且工人初次上岗培训时 间不足 24 学时；法定代表人参加了不具备资质的安全生产培训 — 6 — 机构组织的主要负责人培训，不具备主要负责人上岗资格；对承 包业务的岗位管理不到位，主要依靠发包方进行安全管理，未监 督检查本公司从业人员正确佩戴和使用安全防护用品。 ㈡ 事故性质 经调查，2025 年 5 月 17 日 22 时 20 分许，博州五台工业园 区某实劳务服务有限公司承包的袋装水泥装车作业发生的物体 打击事故，是一起因装车工违反操作规程，某劳务服务有限公司 安全生产管理不到位造成的一般生产安全责任事故。 五、对事故责任单位和有关责任人的处理建议 ㈠ 免于追究责任人员 姜某某，群众，某劳务服务有限公司装车工，其安全意识淡 薄，未正确佩戴安全带和防坠器，是事故发生的直接原因，对事 故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究 其相关责任。 ㈡ 建议给予行政处罚的单位及个人 1. 某劳务服务有限公司安全生产规章制度不健全，未制定 安全培训教育制度和隐患排查治理制度，对承包业务的岗位工人 安全管理和安全培训教育不到位，违反《中华人民共和国安全生 产法》第四条规定，对事故发生负有责任，建议由博乐市应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 第一项，追究某劳务服务有限公司事故责任。 2. 方某某，群众，某劳务服务有限公司法定代表人、主要 负责人，未落实企业主要负责人安全生产职责，未组织健全安全 生产规章制度，未组织开展有效的安全生产培训教育，主要负责 人未经培训合格上岗，未有效排除作业岗位安全隐患，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、 — 7 — 第五项，对事故发生负有领导责任，建议由博乐市应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，追究其事 故责任。 （三）其他处理建议 某水泥有限公司对承包业务项目的某劳务服务有限公司监 督不够全面，未有效督促某劳务服务有限公司加强承包业务项目 岗位作业现场安全管理，建议责令某水泥有限公司向市人民政府 作出深刻检查。 七、事故防范和整改措施 ㈠ 某劳务服务公司要严格落实企业安全生产主体责任，制 定完善安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员的安全生产 培训教育，提高从业人员安全意识；落实承包业务岗位的安全生 产责任，明确各岗位安全员，落实安全责任互相监督制度，开展 安全生产隐患排查治理，杜绝违章指挥、强令冒险作业、违反操 作规程的行为。严格履行主要负责人职责，主要负责人要依法经 安全培训合格，加强承包业务全过程监督检查，及时发现和纠正 作业人员的违章行为，确保作业安全。 ㈡ 某水泥有限公司要加强外包企业安全生产监督，切实强 化从业人员（包括业务外包企业派驻的从业人员）的安全生产培 训教育，提高从业人员安全意识。督促外包作业项目承包公司履 行安全生产主体责任，加强作业期间安全管理，及时发现和纠正 作业人员的违章行为，确保生产安全。 ㈢ 博乐边境经济合作区要进一步履行属地管理责任，全面 做好安全生产帮扶指导，及时提醒辖区企业落实安全生产主体责 任，督促辖区企业开展安全生产隐患排查治理，有效遏制生产安 — 8 — 全事故。 ㈣ 市应急管理局要指导监督行业企业加强安全管理，督促 企业落实安全生产主体责任，加强外包作业全过程安全管理；督 促行业企业负责人、安全管理人员履行法定安全生产职责，开展 本企业安全生产隐患排查治理。依法开展行业企业安全生产指导、 检查，督促企业落实各项安全防范措施和隐患治理措施，加强从 业人员安全培训教育，提高从业人员安全意识。 博州五台工业园区某水泥有限公司“5·17” 物体打击事故调查组 2025 年 9 月 29 日