博乐市东工业园区工业污水处理厂“5·18”气体中毒一般事故调查报告
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— 1 — 博乐市东工业园区工业污水处理厂“5·18” 气体中毒一般事故调查报告 2025 年 5 月 18 日 10 时 10 分，博乐市东工业园区工业污水 处理厂（以下简称“工业污水处理厂”）发生一起硫化氢中毒事 故，造成 1 人死亡，直接经济损失 131.8 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规规定，博乐市人民政府成立“5·18” 事故调查组，由市住建局牵头对该起事故组织调查，并聘请行业 技术专家同期参与事故调查，同步邀请博乐市纪检监察机关介入 事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询 问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事 故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了 事故处理和整改防范措施建议。事故调查组认定，博乐市东工业 园区工业污水处理厂“5·18”气体中毒事故是一起典型的密闭空 间作业导致人员中毒的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 ㈠ 事故发生单位基本情况 博乐市某水处理有限责任公司于 2015 年 7 月 10 日注册成立， 注册资本 8200 万元人民币，公司在职职工有 42 名，劳务派遣职 工 22 名。运营某生活污水处理厂、东工业园区工业污水处理厂、 某镇污水处理厂，代管运营四个乡镇污水处理厂，南、北城中水 调节池及六个加压泵站。原副经理潘某某于 2021 年 7 月 12 日被 — 2 — 任命为该公司副经理，于 2024 年 8 月代理经理职务。 ㈡ 项目施工单位基本情况 博乐市东工业园区工业污水处理厂维修改造项目，主要是对 工业污水处理厂生化系统氧化沟系统、深度处理车间部分系统进 行维修改造换新。 施工单位为陕西某建筑工程有限公司，2021 年 5 月 13 日成 立，注册资本 4200 万元；经营范围：建筑工程施工；电气安装 服务；施工专业作业；建筑劳务分包；建设工程施工；建设工程 设计；普通机械设备安装服务；工业设计服务；工程管理服务； 建筑材料销售；机械设备销售；工业工程设计服务。该公司具备 市政公用工程施工总承包二级，建筑工程施工总承包二级，持有 安全生产许可证。该公司法定代表人、主要负责人李某是本单位 安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。公司 建立安全管理制度，主要包括安全责任体系、安全教育培训、施 工现场安全管理等。同时公司配备项目负责人、施工员等。 二、事故发生经过及应急救援情况 ㈠ 事故发生经过 5 月 18 日，陕西某建筑工程有限公司劳务工头李某某在八 一路劳务市场招聘 10 名临时工，经过安全培训、配备了简单安 全防护设备后，于 8 点 30 分安排临时工人进入深度处理车间滤 池进行淤泥清理作业。下入池体内不久，工人因嫌天气闷热，在 监管人员不注意的情况下，擅自脱掉防护装备，造成 1 名施工人 员呼吸困难、昏迷等硫化氢中毒症状。 ㈡ 事故救援情况 — 3 — 10 点 20 分，李某某发现池内有人晕倒，立马要求池内其他 人员扶起，给其穿戴好安全装备，其他佩戴防护装备人员立即展 开救援，将晕倒人员拉拽运送到池顶，现场进行按压、人工呼吸 等施救措施，同时现场监管人员拨打 120、119、110 报警。10 时 40 分 120、消防等专业队伍到场，中毒人员经现场抢救无效 死亡。 接到事故报告，市人民政府分管领导及市应急管理局、公安 局、博乐边境经济合作区东工业园区相关领导及人员立即赶往事 故现场进行应急处置，安排专人对接遇难者家属，积极做好善后 工作。 ㈢ 事故应急处置评估 事故发生后，各部门应急响应迅速有序，市应急管理局、公 安局、住建局及东工业园区相关领导及时带队前往现场，维护现 场秩序，有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况，防范 措施到位，未发生次生、衍生事故，未造成事故危害扩大。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ㈠ 人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡，死者：努某某·努某， 男，维吾尔族，生前是陕西某建筑工程有限公司从劳务派遣市场 招募的临时员工。根据医院开具的死亡证明，死者死亡原因为硫 化氢中毒。 ㈡ 直接经济损失：共计 131.8 万元，包括人身伤亡后所支 出医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用和善后处理的事 务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。 四、事故原因和事故性质 — 4 — ㈠ 直接原因 陕西某建筑工程有限公司未对受限空间进行检测，安排施工 人员进入受限空间作业。施工人员努某某・努某安全防护意识淡 薄，无视有限空间作业风险，在受限空间作业时擅自脱掉防护装 备进行作业，导致硫化氢中毒窒息死亡。 ㈡ 间接原因 1. 陕西某建筑工程有限公司企业安全生产主体责任落实不 到位。该公司对作业区域潜在的硫化氢危害因素排查力度有限， 制定针对性的硫化氢防护措施和作业操作规程实施设备有限，对 现场作业情况监管缺失，对施工人员的安全教育培训强度不够， 落实安全生产主体责任不够，致使施工人员对个人安全防护设备 使用等方面的知识认识不足，安全意识和应急处置能力薄弱。 2. 某水处理公司安全生产管理缺失。该公司安全生产制度 落实不到位，将环保整改项目委托给陕西某建筑工程有限公司后， 未有效监督施工方安全生产责任的落实情况，对作业现场安全检 查及作业规范监督不到位，对现场安全隐患研判不足。 ㈢ 事故性质 经调查，2025 年 5 月 18 日 10 时 10 分，博乐市东工业园区 工业污水处理厂发生的硫化氢中毒事故，是一起施工人员违反操 作规程，陕西某建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位 造成的一般生产安全责任事故。 五、事故责任认定和处理建议 ㈠ 免于追究责任人员 努某某・努某，男，维吾尔族，群众，其作为施工人员，安 — 5 — 全防护意识淡薄，无视有限空间作业风险，在受限空间擅自脱掉 防护装备作业，是事故发生的直接原因，对事故发生负直接责任， 鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究其责任。 ㈡ 建议给予行政处罚的单位及个人 1. 陕西某建筑工程有限公司安全生产管理不到位，对安全 生产相关法律法规和有限空间作业安全规定理解和执行力度不 够，擅自使用劳务市场人员从事高风险作业，作业前气体检测、 安全防护措施的监管不够，违反《中华人民共和国安全生产法》 第四十五条，对事故发生负有主要责任，建议由博乐市应急管理 局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 一项，追究其事故责任。 2. 李某，男，群众，陕西某建筑工程有限公司法定代表人， 未履行主要负责人职责，组织建立并落实本单位安全生产责任制 执行力不够，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制不完善，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第一项、第五项规定，对事故发生负有主要领导责任。 建议由博乐市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九 十五条第一项，追究其事故责任。 3. 杨某，男，群众，陕西某建筑工程有限公司项目负责人， 未落实项目负责人职责，对施工人员开展 “岗前三分钟”安全教 育程度不够，检查单位安全生产状况、排查治理事故隐患，并且 及时消除重大事故隐患执行力度不够，违反《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第五项规定，对事故发生负有管理责任。 建议由博乐市住房和城乡建设局根据《中华人民共和国安全生产 — 6 — 法》第九十六条，追究其事故责任。 ㈢ 其他处理建议 1. 潘某某，男，中共党员，博乐市某水处理有限责任公司 原副经理，事故发生时代理经理职务，未落实项目监管职责，在 东工业园区工业污水处理厂改造项目施工期间，未严格督促、检 查陕西某公司有限空间作业安全工作，博乐市国有企业工作委员 会已在 2025 年 6 月 9 日免去潘某某水处理有限公司副经理职务， 博乐市纪委监委已给予潘某某党内警告处分。 2. 付某，男，群众，博乐市某水处理有限责任公司安全员， 在博乐市东工业园区工业污水处理厂维修改造项目施工期间，未 履行自身岗位安全责任，日常安全监督工作存在严重漏洞，建议 由博乐市某水处理有限责任公司召开警示教育大会，对付某进行 诫勉谈话，再进行培训教育，并按照公司有关规章制度给予处分。 3. 叶某某·叶某，男，群众，博乐市某服务中心副主任， 在博乐市东工业园区工业污水处理厂维修改造项目施工期间，落 实安全生产工作责任中存在履行职责不到位，博乐市监察委员会 已给予叶某某·叶某记过处分。 六、事故防范和整改措施 ㈠ 陕西某建筑工程有限公司要严格执行安全生产和有限空 间的相关规定，监管人员每日督促进行“岗前三分钟”教育，作 业人员严格执行“先通风，再作业”程序，且需佩戴安全防护装 备齐全不可擅自脱掉方可作业。陕西某公司需提升应急处置能力， 制定有限空间中毒事故应急预案，配备应急救援装备（如防毒面 具、正压式呼吸器），加强作业人员应急培训，同时公司必须每 — 7 — 季度开展一次应急演练等安全应急实操。 ㈡ 博乐市某水处理有限责任公司要进一步提高安全生产重 视，做好安全作业的帮扶指导，做好安全作业提醒服务，有效遏 制生产安全事故。加强作业前、中、后期管理，及时发现和纠正 作业工作人员的违章行为，确保生产安全，预防和避免此类事故 再次发生。 ㈢ 加强有限空间作业监管。市住建局、博州生态环境局博 乐市分局要开展有限空间作业专项整治，对污水处理厂、市政管 网等重点区域建立“一空间一档案”，定期检查通风、检测设备 完好性。推行有限空间作业“双监护”制度（企业监护+第三方监 理），未通过审批的作业一律停工。 博乐市东工业园区工业污水处理厂“5·18” 气体中毒一般事故调查组 2025 年 9 月 29 日