博乐边合区“3·05”金垣热力有限公司灼烫一般事故调查报告
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— 1 — 博乐边合区“3·05”金垣热力有限公司灼烫 一般事故调查报告 2025 年 3 月 5 日中午 12 时 40 分许，博乐金垣热力有限公 司疏通 2#锅炉落渣口发生一起灼烫一般事故，造成 1 人（全身） 多处 II 度烧伤，直接经济损失近 60 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区生 产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，博 乐市住建局牵头博乐边合区、博乐市应急管理局等部门成立博乐 金垣热力有限公司“3·05”灼烫一般事故调查组，认真做好事故原 因分析，对该起事故进行调查，同步邀请博乐市纪检监察机关介 入事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询 问谈话、调查取证、综合论证研析，查明事故发生经过，查清事 故原因，认定事故性质和责任，提出事故处理和整改防范措施建 议。事故调查组认定，博乐金垣热力有限公司“3·05”灼烫一般事 故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 ㈠ 事故发生单位基本情况 博乐金垣热力有限公司成立于 2022 年 10 月，位于：金三角 工业园区，占地：31302 ㎡，产能：175200 蒸吨/年，注册资本： 5000 万，公司经营范围：热力生产和热力供应，下设生产运营 部与综合部，公司安全生产领导小组：组长代某某（公司法人）， — 2 — 副组长王某某（公司负责人），组员常某某（公司厂长）、邢某某 （车间主任兼安全员）。现有职工：18 人，常某某，男，汉族， 身份证号码：654001xxxxxx28251X，2024 年经新疆国安建设评 价中心培训，取得安全合格证书，有效期限 2024 年 8 月至 2025 年 8 月。 ㈡ 2#锅炉作业基本情况： 锅炉为碳钢材质，锅炉型号为 SZL20-1.25-AⅡ型，锅炉长 为 20 米、宽为 6 米、高为 15 米、温度达到 150℃；2024 年 4 月 2 日博乐边合区金垣热力有限公司与周某签定《劳动合同》，约 定合同期间由周某负责维修工作，该合同期限为 2024 年 4 月 2 日至 2025 年 4 月 1 日。2025 年 3 月 5 日中午 12 时 40 分许，博 乐金垣热力有限公司司炉工谭某某在工作中发现 2#锅炉落渣口 不能正常下灰，便使用撬杠进行手动疏通经多次处理该故障始终 未排除。车间主任常某某安排维修工周某进入锅炉底部疏通下灰， 在疏通过程中，大量未冷却炉渣直接掉入渣机水槽内，造成周某 灼烫事故。 二、事故发生经过及应急救援情况 ㈠ 事故发生经过 2025 年 3 月 5 日中午 12 时 40 分许，博乐金垣热力有限公 司司炉工谭某某在工作中发现 2#锅炉落渣口不能正常下灰，便 使用撬杠进行手动疏通，经多次处理该故障始终未排除。同日 13 时 50 分，该公司常某某在没有做好安全评估及防护准备的情 况下，安排维修工周某仅穿戴个人防护用具便进入锅炉底部违规 — 3 — 进行疏通作业。在疏通过程中，大量未冷却炉渣直接掉入渣机水 槽内，周某被瞬间产生的高温水蒸气覆盖导致其背部、臀部、腿 部烫伤。 ㈡ 事故应急救援情况 事故发生后，应急救援情况如下：该公司厂长常某某按照公 司应急预案立即将锅炉停转，14 时 15 分许组织公司司机王某和 办公室人员窦某某将周某送往博乐市人民医院进行救治。经博乐 市人民医院诊断，周某（全身）多处 II 度烧伤。2025 年 3 月 5 日住院治疗 9 天后，于 2025 年 3 月 14 日转至新疆医科大学第一 附属医院，2025 年 5 月 7 日治疗好转从新疆医科大学第一附属 医院出院，同日转至博州温泉县人民医院住院康复治疗，于 2025 年 6 月 18 日新疆医科大学第一附属医院进行第二次手术，2025 年 7 月 15 日出院，目前伤者在博乐边合区金垣热力有限责任公 司职工宿舍康复疗养，家属情绪稳定，后期待伤者提交伤残鉴定 报告后再商议赔偿事宜。 ㈢ 事故报告情况 事故发生后，14 时 13 分许，博乐金垣热力有限公司副经理 邢某某向总经理王某某简要汇报事故情况，总经理王某某向在同 会场边合区投资公司经理王某某进行汇报，会后 17 时许，总经 理王某某电话向博乐金垣热力有限公司法人代某某及董事长周 某某进行了汇报；3 月 20 日边合区投资公司经理王某某、博乐 金垣热力有限公司总经理王某某向财政局口头汇报人员烫伤情 况，并申请专项资金；3 月 21 日书面材料向财政局申请相关费 — 4 — 用资金。3 月 21 日财政局及纪检部门向市应急管理局提供相关 线索。博乐金垣热力有限公司负责人及法人均未在 1 小时内向博 乐市应急管理部门和边合区负有安全生产监督管理职责的有关 部门报告，直至纪检部门将相关信息推送至市应急管理局，事故 报送构成不报瞒报行为。 三、事故造成的人员烫伤和直接经济损失 ㈠ 人员烫伤情况：事故共造成 1 人烫伤，伤者：周某，男， 汉族，身份证号：622323xxxxxxxx4172，系博乐边合区金垣热力 有限责任公司雇佣人员，2024 年 4 月 2 日与博乐边合区金垣热 力有限责任公司签订《劳动合同》期限至 2025 年 4 月 1 日。根 据新疆医科大学第一附属医院医疗证明出院诊断结果：累计体表 70%~79%的烧伤，50 多处 III 度烧伤，20%多处 II 度烧伤，1% 面积 II 度烧伤，10%上肢 II 度烧伤，11%躯干 III 度烧伤，4%躯 干 II 度烧伤，5%臀部 II 度烧伤，39%下肢 III 度烧伤等。 ㈡ 直接经济损失：约 60 万元，包括 55 万元所支出医疗费 用（含护理费）、补助及救济费用、歇工工资和善后处理的事务 性费用、清理现场费用等。 四、现场基本情况 经调阅市公安局非原始现场照片，询问博乐金垣热力有限公 司安全生产管理人员描述，事故现场基本情况如下：事故中心现 场位于博乐金垣热力有限公司生产车间 2#锅炉落渣口锅炉底部， 未见其他明显异常。 五、事故原因和事故性质 — 5 — ㈠ 事故发生的原因 1、直接原因 一是违反受限空间作业操作规程。根据 GB30871-2022《危 险化学品企业特殊作业安全规范》，进入受限空间前需进行能量 隔离（如切断电源、关闭阀门）并持续监测气体浓度。周某在未 确认炉渣是否冷却、未采取机械制动措施的情况下进入锅炉底部， 直接违反 “能量隔离” 和 “动态环境监测” 的要求。此外，《锅 炉有限空间作业安全操作指南》强调，高温环境（≥40℃）单次 作业时间不得超过 20 分钟，而周某在未冷却的炉渣附近长时间 作业，进一步加剧了烫伤风险。 二是未正确使用个人防护装备。根据《特种作业人员安全技 术培训考核管理规定》，特种作业人员需掌握防护装备的使用方 法。周某仅穿戴普通防护用具，未佩戴符合标准的隔热服、防护 面罩等专业装备，违反该规定中 “特种作业人员需具备必要安全 技能” 的要求。此外，《锅炉有限空间作业安全操作指南》明确 要求作业人员必须携带便携式报警仪并保持与监护人的有效沟 通，而周某未落实这些措施，导致无法及时应对突发危险。 三是操作人员未拒绝违规指令。根据《安全生产法》第五十 五条，从业人员有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。周某在明知 未进行安全评估、防护措施不足的情况下，未提出异议或拒绝作 业，间接导致事故发生。这种行为违反 “从业人员需具备安全意 识和自我保护能力” 的法律要求。 2、间接原因 — 6 — 一是车间主任未履行安全管理职责，违规指挥作业。根据《特 种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条，特种作业人员 必须经专门培训并取得操作证后方可上岗。常某某作为现场安全 负责人，在未进行安全风险评估、未制定防护措施的情况下，安 排维修工进入锅炉底部作业，直接违反该规定中 “特种作业需持 证上岗且作业前需落实安全措施”的要求，常某某未履行风险评 估义务，属于典型的管理失职。 二是未执行受限空间作业许可制度。根据《锅炉有限空间作 业安全操作指南》和《受限空间作业许可管理规定》，进入锅炉 等受限空间前必须办理作业许可证，完成气体检测、通风置换等 程序。常某某未按规定申请许可，也未对锅炉内部的高温残留、 气体浓度等风险进行检测，直接违反 “先通风、再检测、后作业” 的铁律。这种违规行为导致作业人员暴露在未知危险中，最终引 发事故。 三是未提供必要的安全防护装备。根据《市场监管总局办公 厅关于加强特种劳动防护用品监督管理的通知》，企业必须为作 业人员配备符合国家标准的防护装备，并确保正确使用。常某某 仅允许维修工穿戴普通防护用具，未配备正压式空气呼吸器、防 爆照明设备等关键防护装备，违反该规定中 “特种劳动防护用品 需符合安全标准” 的要求。此外，《锅炉有限空间作业安全操作 指南》明确要求作业人员必须佩戴五点式安全带、空气呼吸器等 专业装备，而常某某未落实这一要求，进一步放大了作业风险。 ㈡ 事故性质 — 7 — 通过博乐金垣热力有限公司提供住院治疗材料及周某目前 在公司宿舍康复治疗事实，结合《企业职工伤亡事故分类标准》 （GB6441-86）4.2 重伤规定“指相当于损失工作日等于和超过 105 日的失能伤害”重伤是指损失工作日为 105 工作日以上（含 105 个工作日）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995） 规定伤害对应的损失工作日数值，周某烧伤情况累计体表大于 70%,超过 105 工作日，符合《企业职工伤亡事故分类标准》中重 伤的定义。综上，该烧伤情形构成重伤。 2025 年 3 月 5 日中午 12 时 40 分许，博乐金垣热力有限公 司维修工周某灼烫是一起因企业相关人员未履行安全生产管理 职责，违反安全操作规程和相关规定导致的一般生产安全责任事 故。 六、事故责任认定和处理建议 ㈠ 建议给予内部处理人员 1. 周某，群众，博乐边合区金垣热力有限责任公司雇佣人 员，其安全意识淡薄，在不具备必要的安全生产知识和不熟悉有 关安全生产规章制度和安全操作规程，未正确佩戴和使用劳动防 护用品前提下冒险作业。对发现直接危及人身安全的紧急情况时， 未停止作业或者采取可能的应急措施后撤离作业场所。建议由金 垣热力有限责任公司依据内部管理规定对其作出处理。 2. 王某某，群众，博乐金垣热力有限公司总经理，未落实 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患工作 职责，建议由博乐市国有资产委员会依据内部管理规定对其作出 — 8 — 处理。 3. 常某某，群众，金垣热力有限公司厂长，未认真开展危 险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施工 作职责；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐 患，提出改进安全生产管理的建议工作职责；制止和纠正违章指 挥、强令冒险作业、违反操作规程行为的安全生产管理职责，建 议由博乐市国有资产委员会依据内部管理规定对其作出处理。 ㈡ 建议给予行政处罚的单位及人员 1.博乐金垣热力有限公司未落实生产安全事故隐患排查，采 取技术、管理制措施，及时发现并消除事故隐患。采取措施消除 事故隐患；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动 防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，同 时未及时、准确、完整进行事故报告，违反《中华人民共和国安 全生产法》第四十一条、第四十五条和《生产安全事故报告和调 查处理条例》第四条，对事故发生负有责任，建议由博乐市住房 和城乡建设局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第㈠项、 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条，追究边合区 金垣热力有限公司事故责任。 2.代某某，中共党员，博乐金垣热力有限公司法人及公司安 全生产领导小组组长，接到事故报告后，未在 1 小时内向事故发 生地博乐市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监 督管理职责的有关部门报告，违反《生产安全事故报告和调查处 理条例》第九条，对事故发生未及时上报负有责任；未严格落实 — 9 — 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程工作职责； 未保证本单位安全生产投入的有效实施工作职责；未落实督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患工作职责， 违反《安全生产法》第二十一条第二项、第四项、第五项，对事 故发生负有主要领导责任。建议由博乐市住房和城乡建设局依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、《安全生产 法》第九十五条第一项，追究其事故责任。 检察机关、纪检监察机关和公安机关如发现上述人员或其他 人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。 七、事故防范和整改措施 ㈠ 博乐金垣热力有限公司。一是进一步强化安全管理制度 建设，完善作业审批与监督机制，针对受限空间作业、锅炉检修 等高风险作业，制定严格的分级审批流程；落实安全责任追究制 度，将安全生产责任细化到岗位，签订《安全生产责任书》，明 确车间主任、班组长、作业人员的安全职责。严禁出现违规指挥、 操作行为。二是深化安全教育与培训，管理层每季度组织安全生 产法、事故案例分析等专题培训，邀请行业专家授课，强化安全 责任意识和风险管控能力。作业人员实施“理论 + 实操”双考核 制度，重点培训受限空间作业规范、高温烫伤应急处置等内容， 考核不合格者禁止上岗。三是强化应急演练与实战能力，每月开 展高温烫伤、蒸汽泄漏等专项应急演练，模拟真实事故场景，确 保员工熟练掌握应急逃生、急救处置流程。 ㈡ 博乐边合区。一是进一步履行属地责任，提高安全重视 — 10 — 程度，定期对企业进行安全生产检查，督促企业落实安全主体责 任，排查并消除各类安全隐患，确保企业对隐患进行有效整改。 二是在园区内组织安全讲座、发放宣传资料、开展安全演练等多 种形式的活动，向企业员工普及安全生产知识和法规，增强员工 的安全防范意识。三是定期督促企业开展员工安全培训工作，确 保员工掌握必要的安全技能和操作规程，使员工真正具备应对工 作中各类安全风险的能力。 ㈢ 博乐市住房和城乡建设局。一是加强行业管理，深入开 展供热领域的安全专项整治。二是指导边合区做好供热领域隐患 排查治理工作，确保供热领域安全稳定。三是采取多渠道、多方 式，加大安全生产宣传，营造良好的安全生产环境，有效提高生 产经营单位从业人员的安全意识，有效杜绝违规生产、违章作业 行为。