博乐市达勒特镇达勒特牧村“4.26”机械伤害一般事故调查报告
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- 1 - 博乐市达勒特镇达勒特牧村“4.26”机械伤害一 般事故调查报告 2025 年 4 月 26 日 19 时 10 分，达勒特镇达勒特牧村拜什布 拉格冬草场放牧点，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直 接经济损失 22.8 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处 理实施办法》等法律法规有关规定，博乐市人民政府组织农业农 村、应急管理、纪检、总工会、达勒特镇等部门单位派员成立“4·26” 事故调查组，对该起事故进行组织调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析， 查明事故发生的经过、直接原因、间接原因和直接经济损失情况， 认定事故性质和责任，提出对有关责任人员、单位的处理建议， 总结事故教训，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故 防范措施，现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故发生人员基本情况 机械操作人为事故伤亡人员，巴某，男，哈萨克族，50 岁， 身份证号：652701xxxxxx182512。 （二）机械基本情况 - 2 - 电动撒料车（型号 9SL-3，供货商：石家庄巨牧机械有限公司）， 2023 年 3 月 18 日由阿某从博尔塔拉蒙古自治州某农牧机械有限公司 以 2 万元价格购得，该电动撒料车出售时产品铭牌与检验合格证齐 全。 （三）涉事双方有关合同劳务关系情况 雇主赛某（甲方）和事故伤亡人员巴某（乙方）于 2024 年 9 月 19 日签订放牧合同，甲方将自己的牛马牲畜交由乙方管护， 管护期限为 1 年，甲方给乙方每个月付工资报酬 4000 元，除此 之外给乙方 3 吨煤、半头牛（冬宰肉），并为巴某（乙方）购买 两份人身意外伤害保险（每份保单保险费 100 元、意外身故保险 金额 10 万元）。 赛某，男，哈萨克族，42 岁，身份证号码：652701xxxxxx012974， 博乐市达勒特镇达勒特牧村一组 70 号，涉事撒料车的所有者， 与事故伤亡人员巴某存在雇佣关系，事发时其在国外（哈萨克斯 坦）做外贸生意。 阿某，男，哈萨克族，47 岁，是赛某的哥哥，因赛某长期 在外做外贸生意，家里的事由他代为处理。 （四）现场勘验情况 事故地点位于博乐市达勒特镇达勒特牧村冬草场定居点，该 草场东侧临近艾比湖，北侧为第五师 90 团辖区，西侧及南北走 向为 G557 公路。院落分为东、南、北侧三个区域，南侧为牛圈、 东侧为草料堆放区、北侧为住房。事发位置在养殖区内牛圈旁， - 3 - 与事故伤亡人员住所的直线距离约为 50 米。 事故现场，涉事电动撒料车在养殖区内牛圈旁，事故伤亡人 员下半身被卡在撒料车料厢内机械部件。经博乐市公安局刑警大 队法医现场勘验鉴定，巴某上半身无明显外伤，死亡原因为失血 性休克死亡，排除他杀。 （五）相关部门单位安全管理履职情况 达勒特镇达勒特牧村委会。通过农牧民夜校、升国旗等方式 多次宣传安全生产方面的工作，事发时，接到死某儿子阿某的电 话后立即赶到现场，配合处置事故。 达勒特镇人民政府。今年以来，达勒特镇人民政府多次在党 委会、党委扩大会议上学习安全生产的文件，安排部署安全生产 相关工作，并定期到辖区检查巡查农机作业等安全生产工作。 博乐市农业农村局。今年以来，市农业农村局多次在党组会 议上学习有关安全生产的文件，并安排相关安全生产的工作，农 机等行业监管部门多次组织开展有关农机手操作、安全生产等知 识的培训，指导乡镇场开展有关农机等安全生产监督管理，定期 检查巡查辖区农业农村领域的安全生产工作。 二、 事故发生经过和应急救援情况 （一）事故发生经过 2025 年 4 月 25 日，事故伤亡人员巴某妻子因身体不适，到 医院看病离开事发地点，定居点只有巴某独自照看牲畜。 2025 年 4 月 26 日，事故伤亡人员巴某妻子和儿子阿某，多 - 4 - 次给巴某打电话联系，但电话一直无人接听。2025 年 4 月 26 日 19 时，其儿子阿某到定居点找寻父亲时，发现父亲巴某在牛圈 旁的电动撒料车料厢内，下半身被卡在撒料车料厢内已死亡，随 后报警。 2025 年 4 月 26 日 19 时 10 分，达勒特镇边境派出所民警到 达事故现场，对事故现场进行勘验。通过公安部门调取视频及现 场勘察情况推论，事故伤亡人员巴某 2025 年 4 月 25 日 19 时许， 在未关闭电动撒料车电源的情况下，自行登上撒料车顶部，不慎 坠入撒料车料厢内，下半身被卷入机械部件，最终因失血休克死 亡。 （二）事故救援及报告情况 2025 年 4 月 26 日 19 时 10 分，达勒特镇边境派出所民警到 达事故现场，对事故现场进行保护和勘验。事故发生后，博乐市 农业农村局、达勒特镇政府分管领导、达勒特牧村书记随后陆续 赶到事故现场了解情况。博乐市农业农村局及时向博乐市应急管 理局报送相关事故信息。2025 年 4 月 27 日 02 时许，博乐市公 安局刑警大队完成现场勘验鉴定。 （三）善后处置情况 2025 年 4 月 28 日，事故伤亡人员巴某下葬。保险公司已赔 付 20 万元，雇主赛某为其家人支付相关丧葬费用 2.8 万元。事 故伤亡人员亲属与雇主赛某还存在赔偿事宜争议，已起诉人民法 院通过司法程序解决争议问题。 - 5 - （四）事故应急处置评估 接警后，博乐市公安局、博乐市农业农村局、达勒特镇边境 派出所等部门及达勒特镇政府开展应急处置工作。市农业农村局 各二级单位和属地镇政府通力协作、密切配合、应急响应及时、 善后处理平稳有序，未发生舆情。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）事故造成人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者巴某，男，哈萨克族，50 岁，身 份证号：652701xxxxxx182512。 （二）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失 22.8 万元。 四、事故原因及性质 （一）事故直接原因 事故伤亡人员巴某作为电动撒料车的直接使用人，未严格遵 守设备操作规程，个人安全意识淡薄，在未关闭电动撒料车电源 的情况下，自行登上撒料车顶部，不慎坠入撒料车料厢内，下半 身被卷入机械部件，最终因失血休克死亡，是该起事故发生的直 接原因。 （二）间接原因 1. 安全教育缺失。雇主赛某未对雇佣人员巴某进行安全教育 培训，导致其对电动撒料车操作风险认识不足，未能熟练掌握安 全操作规程和应急处理方法。 - 6 - 2. 安全管理不到位。在养殖棚舍的日常管理中，缺乏对草料 投料机等设备的定期安全检查和维护，未能及时发现整改设备存 在的安全隐患。同时，现场也没有设置明显的安全警示标识，提 醒作业人员注意安全风险。 （三）事故性质 经事故调查组认定，博乐市达勒特牧村“4·26”机械伤害致人 死亡事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 根据事故调查情况，依据有关法律法规对事故有关责任人和 责任单位进行事故责任认定并提出如下处理建议： （一）相关人员处理建议 1. 巴某，未严格遵守设备操作规程，个人安全意识淡薄， 在未关闭电动撒料车电源的情况下，自行登上撒料车顶部，不慎 坠入撒料车料厢内，导致事故发生，对该起事故发生负有直接责 任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。 2. 赛某，作为雇主未履行安全生产主体责任，未履行安全 管理、培训教育及监督检查等法定义务，对事故发生存在管理缺 失，培训不到位，导致事故发生。对该起事故发生负有直接责任， 建议依照工伤工亡标准和待遇对死者家属进行民事赔偿。 （二）属地管理责任单位处理建议 达勒特镇人民政府作为属地管理部门，未对辖区内养殖区安 全生产情况履行常态化监督检查职责，未及时发现并督促整改安 - 7 - 全隐患（如设备老化、作业环境危险等），存在监管不到位。建 议由市人民政府分管领导对达勒特人民政府主要领导进行约谈， 责令向市人民政府作出深刻检查。 （三）行业管理责任单位处理建议 博乐市农业农村局作为行业主管部门未严格落实“三管三必 须”责任，安全监管和宣传培训还存在漏洞、盲区。建议由市人 民政府分管领导对相关责任人进行约谈，责令向市人民政府作出 深刻检查。 六、事故防范、整改措施建议。 为全面消除事故隐患，强化安全管理责任落实，现针对不同 责任主体提出以下整改建议： （一）对雇主的整改建议 1. 强化责任落实。严格履行安全生产主体责任，安全管理时 刻不放松，对今后雇佣人员进行安全提示，确保安全管理无死角。 2. 加强人员管理。加强对直接操作人员的岗前培训与日常监 督，确保其熟练掌握设备操作规范，对存在违规操作的人员进行 针对性再三教育。 3. 加强设备维护。定期对机械设备进行全面检修与保养，及 时更换老化、损坏部件；为设备增设必要的安全防护装置，张贴 醒目的安全警示标识。 （二）对达勒特牧村的整改建议 1. 强化问责与反思。建议由镇政府对村党支部书记、村委会 - 8 - 主任进行约谈等，责令村委会向镇政府提交书面检查，深刻剖析 未开展隐患排查的根源，明确整改方向与期限。 2. 健全安全管理机制。发挥好每一个村专职安全员岗位作用， 负责村内日常安全巡查、隐患登记及上报工作；建立安全隐患台 账，实行“发现、整改、验收”闭环管理。 3. 深化安全教育。定期不定期组织村民开展安全知识宣讲活 动，重点普及农牧机械安全操作等知识，提升村民安全意识。 （三）对达勒特镇政府的整改建议 1. 开展专项整治。制定农牧机械领域专项整改方案，组织专 业力量对高风险区域、设备进行全面排查，形成隐患清单并逐项 整改，整改报告按时提交至博乐市人民政府。 2. 强化领导责任。督促党政班子成员切实履行安全生产“一 岗双责”职责。 3. 构建长效机制。建立常态化安全宣传制度，定期不定期开 展面向农牧区使用机械人员的安全教育集中培训，涵盖机械操作 规范、应急避险技能、安全生产法规等内容，确保培训取得实效。 （四）对行业监管部门的整改建议 1. 深化宣传教育。通过线上线下结合的方式，广泛开展农牧 机械操作安全宣传活动，发放安全操作手册、警示案例视频等宣 传资料，营造浓厚安全氛围。 2. 严格监督检查。制定并落实定期检查与随机抽查相结合的 监督机制，重点检查设备安全性能、人员持证上岗、安全制度执 - 9 - 行等情况，对不符合安全标准的设备责令限期整改，拒不整改的 依法严肃处理。 3. 健全管理体系。完善农牧机械安全管理制度，明确行业部 门，乡镇场、村各环节安全要求，细化责任分工，确保责任落实 到人，加强与基层单位联动，形成上下贯通的安全监管网络。