博乐市聚鑫棉业有限责任公司“11·25”一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 博乐市聚鑫棉业有限责任公司“11·25” 一般高处坠落事故调查报告 2024 年 11 月 25 日 11 时 15 分许，博乐市聚鑫棉业有限责 任公司棉包装车作业发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直 接经济损失 138 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区生 产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，博 乐市人民政府组织应急管理、公安、工会、发改、财政、人社、 供销社、贝林哈日莫墩乡等部门派员成立博乐市聚鑫棉业有限公 司“11·25”高处坠落一般生产安全事故调查组，对该起事故进 行调查。同步邀请博乐市纪检监察机关介入事故调查工作。事故 调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、 综合论证研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了 事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。事故调 查组认定，博乐市聚鑫棉业有限责任公司“11·25”一般高处坠 落事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 ㈠事故发生单位基本情况 博乐市聚鑫棉业有限责任公司（以下简称聚鑫公司），成立 — 2 — 于 2016 年 7 月，位于博乐市贝林哈日莫顿乡吉翁村北部，占地 面积约 300 亩，年加工籽棉 3 万余吨，注册资本 5000 万元。公 司经营范围：籽棉收购、加工生产、皮棉销售等工作，主要部门 有总经理办公室、综合办公室、财务部、收购部。2019 年 7 月， 推出“国企+村队”的混合所有制改革模式，以现金注资和出让 村集体土地使用权折资的方式入股，博乐市阳光农业科技开发有 限责任公司占股 55.12%，贝乡 14 个村队及青镇 5 个帮扶村队占 比 44.88%。聚鑫公司设有厂长何某任组长，安全生产副厂长何 某某任副组长，郭某、张某等为组员的安全生产领导小组，履行 公司安全生产管理职责。 聚鑫公司现有职工 21 人，厂长何某，男，汉族，中共党员， 身份证号码：652701xxxxxxx0411，联系地址：聚鑫公司，电话： 135xxxx1589。2022 年 3 月 5 日经新疆华信恒昌安全技术服务有 限责任公司培训，取得安全合格证书，有效期限 2022 年 4 月 18 日至 2025 年 4 月 17 日。 ㈡皮棉装车作业基本情况 2023 年 6 月 16 日聚鑫公司与王某签定《籽棉加工合同》， 约定加工期间由王某负责免费装包（含不孕籽），该合同期限为 2023 年至 2026 年度。2024 年 11 月 25 日王某某雇佣人员哈某在 重型低平板半挂车货台上协助不孕籽棉包装车作业，平板半挂车 位于聚鑫公司西北侧棉籽加工车间以北厂区，装包作业由王某雇 — 3 — 佣人员买某操作夹包车夹紧棉包提升至一定高度再水平运送到 重型低平板半挂车货台，棉包装载至第四层发生哈某坠落事故。 不孕籽棉包由液压打包机压缩包装，打包机型号为 YK160 型，压出棉包长为 0.88 米、宽为 0.55 米、高为 0.6 米，四层棉 包 高 度 合 计 为 2.4 米 ； 重 型 低 平 板 半 挂 车 型 号 为 路 飞 牌 YFZ9406TDP 型，其货台离地高度为 1.14 米，经核算事故发生 位置离地高度约为 3.54 米。根据《特种作业人员安全技术培训 考核管理规定》第三条及附件<特种作业目录>第 3、3.2 规定， 聚鑫公司棉包装车作业面包叠放超过 2 层时坠落高度就超过 2 米，发生事故时属于高处作业，作业人员哈斯木江·合力力经应 急管理部《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格 信息查询平台》查询无相关证件信息，未发现聚鑫公司检查记录。 聚鑫公司未全面落实安全生产主体责任，将生产经营项目发 包给个人，未签订专门的安全生产管理协议，未定期进行安全检 查，未发现无特种作业操作证从事高处作业违规行为。 二、事故发生经过及应急救援情况 ㈠事故发生经过 2024 年 11 月 25 日牛某驾驶新 E11265 号机动车拖带重型低 平板半挂车（号为新 BM642 挂）去贝林哈日莫顿乡聚鑫公司装 棉包，上午 10 时许进入聚鑫公司棉籽加工车间北侧厂区等待装 包，哈某由买某带来协助装包作业，装了约 50 分钟时，重型低 — 4 — 平板半挂车上棉包已叠放至 4 层夹包车离开去进行其他车辆装 载作业，哈某在重型低平板半挂车上等候夹包车，牛某在右边车 轮整理固定货物的绳子时听见“啪”的一声，就见哈某侧躺在地 上，随即和买某进行查看并通过电话联系了王某报告哈某从货车 上坠落。 ㈡事故应急救援情况 事故发生后，应急救援情况如下：11 时 13 分聚鑫公司安全 生产管理人员何某接到从业人员黄某（路过现场）电话通知后赶 到现场，了解到夹包车操作人员打电话通知王某，11 时 15 分王 某到达现场后与两名工人一起将伤者送往医院，途中 11 时 25 分 拨打 110 报警开通绿色通道，11 时 40 分车辆到达州人民医院， 医务人员对伤者进行检查，期间王某支付了所有治疗费用，14 时 10 分伤者进入手术室，15 时 28 分经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ㈠人员伤亡情况：事故共造成 1 人死亡，死者：哈某，男， 维吾尔族，身份证号：65272xxxxxxx0217，生前系王某雇佣人员， 2024 年 10 月 9 日与王某签订《临时用工合同书》期限至 2024 年 12 月 30 日。根据州人民医院《居民死亡医学证明（推断）书》 记录，哈某死亡原因为颅脑损伤。 ㈡直接经济损失：共计 138 万元，包括人身伤亡后所支出医 疗费用（含护理费）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工 — 5 — 工资和善后处理的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、 事故罚款和赔偿费用。 四、现场基本情况 经调阅市公安局非原始现场照片及聚鑫公司安全生产管理 人员描述，事故现场基本情况如下：事故中心现场车辆位于聚鑫 公司棉籽加工车间北侧厂区，车头方向朝南，车尾方向朝北，重 型半挂平板车货台由前至后呈阶梯二层状，分别装有 4、5 层棉 包，车身右侧地面有两滴血迹，未见其他明显异常。 五、事故原因和事故性质 ㈠事故发生的原因 1．直接原因 一是违反岗位职责 雇佣人员哈某安全生产意识淡薄，其本身工作岗位为清洁 工、打杂，未能熟悉棉包装车的安全操作规程，掌握其安全操作 技能，11 月 25 日参与从事岗位职责以外的不孕籽棉包装车作业。 二是违规无证上岗 棉包装车作业随进度呈坠落高度超 2 米的特种作业，事故现 场重型半挂平板车货台棉包完整叠放已超 4 层，顶层任意点坠落 高度均远超 2 米，雇佣人员哈某经应急管理部《特种作业操作证 及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台》查询无相关 证件信息，属于无证上岗作业。 2．间接原因 — 6 — 一是安全生产管理缺失 聚鑫公司未建立健全本单位安全生产规章制度，未制定棉包 装载安全操作规程。聚鑫公司未对棉包装车作业现场安全检查、 未及时消除生产安全事故隐患。 二是未全面落实安全生产责任制 聚鑫公司未全面执行依法制定的保障安全生产的国家标准， 将生产经营项目（籽棉加工）全过程发包给个人，未签订专门的 安全生产管理协议，未定期进行安全检查，未发现无特种作业操 作证从事高处作业违规行为。聚鑫公司未对外包单位进行安全生 产检查，在整个装车过程中没有安全检查记录。 ㈡事故性质 经调查，2024 年 11 月 25 日 11 时 15 分许，聚鑫公司棉包 装车作业发生的高处坠落事故，是一起因作业人员安全生产意识 不强，公司安全生产操作规程、安全检查职责未落实造成的一般 生产安全责任事故。 六、事故责任认定和处理建议 ㈠免于追究责任人员 哈某，群众，时为聚鑫公司棉籽加工车间清洁工、打杂，其 安全意识淡薄，无视高处作业坠落危险性，是事故发生的直接原 因，对事故发生负直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不 再追究其责任。 ㈡建议给予行政处罚的单位及个人 1.聚鑫公司未严格执行安全生产相关法律法规规章和标准 — 7 — 规范，未按规定将生产经营项目承包给不具备安全生产条件的个 人，未对发包的生产经营项目进行安全检查，违反《安全生产法》 第四十九条1规定，对事故发生负有责任，建议由博乐市应急管 理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第㈠项2，追究 聚鑫公司事故责任。 2.何某，中共党员，2024 年 2 月至今任聚鑫公司厂长，未严 格落实组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程工 作职责；未严格落实督促、检查本单位的安全生产工作，及时消 除生产安全事故隐患工作职责，违反《安全生产法》第二十一条 第二项、第五项3，对事故发生负有主要领导责任，建议由博乐 市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项4，追究其 事故责任。 七、事故防范和整改措施 1 《安全生产法》第四十九条 生产经营单位不得将生产经营项目、……发包或者出租 给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。……生产经营单位对承包单 位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的， 应当及时督促整改。 2 《安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位 除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:㈠发 生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 3 《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责:…㈡组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；… （五）组 织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； 4 《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:㈠发 生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……。 — 8 — ㈠博乐市聚鑫棉业有限责任公司要进一步严格落实企业安 全生产主体责任，切实强化从业人员的安全生产意识教育。严格 履行主要负责人和其他安全生产分管负责人及安全生产管理人 员对本单位安全生产工作负有的职责，开展安全生产专项管理， 进行作业项目全过程监督检查，特别是外包生产经营项目以及高 处作业、焊接切割等特种作业现场的跟踪管理，加强作业前、中、 后期管理，及时发现和纠正作业人员的违章行为，确保生产安全， 预防和避免此类事故再次发生。 ㈡贝林哈日莫墩乡要进一步履行属地责任，提高安全生产重 视程度，全面做好安全生产帮扶指导，提供更加优质的安全生产 服务环境，强化日常对辖区内生产经营单位安全生产管理，做优 做全安全生产提醒服务，有效遏制生产安全事故。 ㈢市财政局（国有资产监督管理委员会）应强化指导督促监 管企业加强安全管理和落实安全生产主体责任；加大督促监管企 业特别是博乐市阳光农业科技开发有限责任公司主要负责人落 实安全生产第一责任人的责任力度，切实开展监管企业负责履行 安全生产职责业绩考核，有效提高安全生产重要性认识；全面开 展监管企业安全生产和应急管理的检查、督查，督促企业落实各 项安全防范和隐患治理措施。 — 9 — 博乐市聚鑫棉业有限责任公司“11·25” 高处坠落一般生产安全事故调查组 2025 年 3 月 6 日