博乐市汗腾生物科技有限公司“3·02”机械伤害一般事故调查报告
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博乐汗腾生物科技有限公司“3·02”机械伤 害一般事故调查报告 博乐市人民政府事故调查组 2024年4月28日 — 1 — 博乐汗腾生物科技有限公司“3·02” 机械伤害一般事故调查报告 2024年3月2日05时22分许，博乐汗腾生物科技有限公司发 生1起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失96万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调 查处理实施办法》等法律法规有关规定，成立了由市人民政府 副市长刘曙光任组长，博乐边合区、市公安局、市应急管理局、 市总工会、市人力资源和社会保障局、市纪委监委相关人员组 成汗腾生物科技有限公司“3·02”机械伤害一般事故调查组（ 以下简称事故调查组），依法对事故进行调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话 、调查取证、技术分析和综合研析，查明了事故发生经过，查 清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整 改防范措施建议。事故调查组认定，经调查认定，博乐汗腾生 物科技有限公司“3·02”事故是一起因违规操作导致造成的一 般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 ㈠ 事故发生单位概况 — 2 — 博乐汗腾生物科技有限公司，该公司成立于2020年9月18日， 法定代表人：王某，统一社会信用代码91652701MA78WK****。 经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术 转让、技术推广；食用农产品初加工；饲料生产；食品生产； 农林牧副渔业专业机械的安装、维修；非食用植物油加工。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动）。注册资本：壹仟万元整；营业期限：长期；企业住所： 新疆博州博乐青达拉街道东工业区建设路**号。 负 责 人 ： 陈 某 ， 男 ， 汉 族 ， 身 份 证 号 ： 37****197104282871；联系电话：150********。 法 定 代 表 人 ： 王 某 ， 男 ， 汉 族 ， 身 份 证 号 ： 37****19920802293X；联系电话：199********。 安 全 管 理 人 员 ： 任 某 ， 男 ， 汉 族 ， 身 份 证 号 ： 65****198605080230；联系电话：189********。 车 间 主 任 ： 张 某 ， 男 ， 汉 族 ， 身 份 证 号 ： 41****198305011436；联系电话：147********。 班 组 长 ： 许 某 ， 男 ， 汉 族 ， 身 份 证 号 ： 65****0119690904043X；联系电话：139********。 员 工 （ 打 包 工 ） ： 马 某 ， 男 ， 汉 族 ， 身 份 证 号 ： 62****196808273339；联系电话：173********。 员 工 （ 挡 车 工 ） ： 王 某 ， 男 ， 汉 族 ， 身 份 证 号 ： 65****197811110711；联系电话：187********。 — 3 — 员工（挡车工）：石某（死者），男，汉族，身份证号： 63****196806213536。 二、事故发生经过及应急救援情况 2024年3月1日20时40分左右，班子许某、员工马某、王某、 安某、石某、张某6人前往脱绒车间正常接班，凌晨4时许，脱 绒车间西门南侧的第一排脱绒机地刮板出现堵塞，班长许某将 该地刮板关停，安排5人将地刮板的防护盖板移除并进行清理， 清理完地刮板堵塞的棉籽后。 3时56分许，班长许某打电话给电工刘某说：机子的电机转 速不正常，让其过来看一下。4时05分许，电工刘某到场检查后 发现变频器损坏，将变频器电机线拆除后，把电机线接到了空 开（控制电机的开关），启动机器观察转速正常后便回到宿舍。 5时10分许，电工刘某走之后，班长许某安排马某、王某、 石某、安某将地刮板防护盖板盖好，王某、安某负责盖地刮板 北端防护盖板，马某、石某责盖地刮板南端防护盖板。 5时15分许，安排完毕后许某就到地刮板北端看机器运转是 否正常。马某和石某在盖地刮板防护盖板期间，石某跑去地刮 板的北端将刮板机的开关关闭，之后他又回来盖防护盖板，此 时马某在距离石某4—5米的地方寻找工具来处理防护盖板，在 马某寻找工具的期间听到石某喊叫，回头看到石某掉落到地刮 — 4 — 板槽中，此时南端东西方向的绞笼杠还在不停的转动，马某就 大声地喊：“老许”，班长许某听到后立即跑到中控室按下了 “急停按钮”，跑到地刮板的南端查看情况，发现石某仰面躺 在地刮板南端一排三道地绞笼的位置，许某、王某、安某、马 某4个人准备一起将石某从地绞笼上合力抬下，但石某的上衣和 右腿裤子紧紧地缠在地绞笼上，便拿剪刀将衣服剪开，将石某 抬到地面。 5时22分许，安某打电话通知车间主任张某站说：“车间有 人受伤”。 5时23分许，车间主任张某站拨打120救助，并前往车间现 场。 5时49分许，120医护人员到达现场，经检查确认石某已无 生命体征。 6时10分许车间主任张某站拨打110报警。 6时30分，博乐市应急管理局接到公安局指挥中心情况通报， 分别向市党委、政府分管领导报告事故信息，赶赴事故现场核 查事故情况。并安排值班人员按照事故上报程序依法向市党委、 政府和上级应急管理部门报告了事故信息情况。 现场勘验概况：现场位于博乐汗腾生物科技有限公司脱绒 车间内，现场东侧为空地；南侧为青达拉街道工业园社区；西 侧为博州宏赛湖建材有限责任公司；北侧为空地。事故现场位 于博乐汗腾生物科技有限公司脱绒车间内。脱绒车间勘概况： — 5 — 该车间位于博乐汗腾生物科技有限公司西南侧，为坐东朝西彩 板结构的车间，进入车间内：车间由西向东依次见配电箱、脱 绒机运送轨道、脱绒机等物品。车间西侧脱绒机运送轨道南侧 盖板一掀开，轨道内下方见血迹，轨道西侧地面见一具头朝西、 脚朝东侧仰卧状的男尸。尸体东侧轨道西侧由南向北依次见剪 刀、裤子、手套、帽子等物品。车间西北侧见一配电箱，该配 电箱内上段部位见一高性能矢量变频器用户手册，配电箱内中 段部位见一高性能矢量变频器。车间西南侧见控制房，门为双 扇塑钢玻璃门。该控制房内东墙见监控显示屏，控制房中心部 位见控制系统操作台。其余未见异常。 血液鉴定结果：对石某心血30.0ml（检材编号：2024LH11- JC1）进行检验，未检出甲拌磷、对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、毒 鼠强、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑成分，未检出乙醇成分。 事故现场平面示意图 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 — 6 — （一）伤亡人员情况 本次事故共造成1人死亡。 （二）直接经济损失 赔偿协议90万元，丧葬及抚恤费用4万元；亲属抚慰金2万 元，共计96万元。 四、事故原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1．直接原因分析： 死者石某安全意识淡薄，作业期间因未佩戴防护用具（安 全帽）和未按照要求扎紧服装入场作业，导致石新全挪动防护 盖板时掉落至正在运行的地绞笼上，造成其头部皮肤组织撕脱 和头部致命性骨折，是本次事故发生的直接原因。 2．间接原因分析： 1.企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制落实不到 位。企业安全生产管理混乱，班长安全意识淡薄，工人习惯性 违章，在设备出现故障后未向车间主任、公司分管安全的相关 领导报告，擅自组织工人违规检维修、冒险蛮干。 2.企业存在重效益、轻安全的思想。企业实行两班两运转 工作模式，每班工作12小时，特别是凌晨易造成工人疲劳、警 惕性下降，极易导致生产安全事故发生。 3.企业落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机 制流于形式。车间内安全风险辨识不到位，未制定检维修方案， — 7 — 未执行检维修作业票审批制度。 4.企业落实安全教育培训不规范和配备劳动防护用品不到 位。 （二）事故性质 经调查认定，博乐汗腾生物科技有限公司“3·02”事故是 一起因违规操作导致造成的一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 根据事故原因调查、事实认定和事故性质，依据《中华人 民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和 调查处理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）等有关法 律法规规定，对有关事故责任单位和责任人提出处理意见。 1.博乐汗腾生物科技有限公司员工石某安全意识淡薄，作 业期间因未佩戴防护用具（安全帽），未按照要求着装入场作 业，导致石新全挪动防护盖板时掉落至正在运行的地绞笼上， 造成其头部皮肤组织撕脱和头部致命性骨折，是本次事故的直 接责任者，鉴于石某已在此次事故中死亡，建议不予追究其责 任。 2.博乐汗腾生物科技有限公司陈洪财（企业负责人，履行 安全生产第一责任人责任），未有效督促、检查本单位的安全 生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此事故的发生负 有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 — 8 — 第二十一条第五项规定，根据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项之规定，建议由博乐市应急管理局对其处 2023年年收入百分之四十的行政处罚。 （注：《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经 营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（ 五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生 产安全事故隐患；《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照 下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 40%的罚款） 3.博乐汗腾生物科技有限公司安全生产主体责任落实不到 位。对从业人员进行安全生产教育培训不实，导致从业人员对 本单位安全生产规章制度和安全操作规程不够熟悉，掌握本岗 位的安全操作技能不够；未健全完善生产安全事故隐患排查治 理制度，采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患工作不 到位；未严格落实岗位安全生产责任并防范从业人员行为异常； 对本起事故的发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一项的规定建议由博乐市应急管理 局给予处罚。 六、事故防范和措施建议 — 9 — 该起一般生产安全责任事故充分暴露了博乐汗腾生物科技 有限公司落实安全教育、安全管理不到位，员工安全意识不足 等问题。博乐汗腾生物科技有限公司要认真汲取事故教训，切 实加强安全生产管理工作，采取有效措施，严防类似事故的发 生。具体措施建议如下： 1.博乐汗腾生物科技有限公司在今后的工作中，应加强对 《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的学习，增强安全 生产意识，提升安全生产管理能力，认真履行企业安全生产主 体责任。 2.博乐汗腾生物科技有限公司从事生产经营活动，要按照 安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实安全生产责任 制和各项安全生产管理制度；建立健全并严格落实安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；制定完善并认真实 施安全操作规程。 3.博乐汗腾生物科技有限公司要切实加强安全生产教育培 训，保证管理人员和作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉 有关的安全生产规章制度和安全操作规程。 4.博乐汗腾生物科技有限公司要加强作业现场安全管理， 做到“风险辨识到位、防范措施到位、安全监护到位、应急措 施到位”，严格按照操作规程进行作业，严禁“三违”行为。 5.博乐汗腾生物科技有限公司要认真开展隐患排查治理工 作，有计划、有组织、有方案、有责任、有整改、有时限、有 — 10 — 投入。对“三违”人员零容忍，杜绝违规冒险作业行为，及时 发现和消除安全事故隐患，预防和避免事故的发生。 6.博乐边境经济合作区管委会要配齐配强安全监管人员， 压实单位责任，加强安全管理措施，强化责任落实，加大辖区 企业的安全检查巡查力度，确保安全生产；开展事故警示教育 会，务必使辖区内各类企业深刻汲取本次事故教训，认真查找 工作不足，加大安全生产检查培训力度，组织研究分析辖区内 安全生产形势，对重点监管企业和安全管理差、现场混乱的企 业加强摸排，提高监管检查频次和力度；开展安全生产专项整 治，对辖区内企业开展安全生产大检查、隐患大排查大整治， 督促企业进一步落实安全生产主体责任，对发现的隐患及时督 促整改，对不认真整改或隐患整改不力的违法线索及时移交相 关安全生产监督管理部门，严肃查处。 7.博乐市应急管理局要进一步加强工贸企业安全监管，强 化执法检查，督促企业进一步落实安全生产主体责任，严肃查 处企业非法违法、违规违章生产行为，对不具备安全生产条件、 安全管理混乱、存在工贸行业领域重大安全隐患的企业，要依 法责令停产整顿，经整顿仍不达标的，依法依规严肃查处。