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哈密高新区天山水泥有限公司2500T/d 生产线拆除工程“3·26”一般坍塌事故 调查报告 哈密市人民政府事故调查组 2023年7月 目 录 一、事故基本情况 (一)拆除项目工程概况 （二）事故发生单位及相关单位概况 （三）哈密高新区管委会安全监管履职情况 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 （二）应急救援情况 （三）事故报告情况 （四）应急救援评估 三、事故人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 （二）事故直接经济损失 四、事故原因和性质 （一）直接原因 （二）间接原因 （三）事故性质 五、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）不予追究责任人员 （二）对事故责任人员的处理建议 （三）对事故相关单位的处理建议 （四）给予监管部门责任人员的处理建议 六、事故防范和整改建议 哈密高新区天山水泥有限公司2500T/d 生产线拆除工程“3·26”一般坍塌事故 调查报告 2023年3月26日上午10时43分，台州国盛再生资源科技有限公司承建的哈密天山水泥有限公司2500T/d生产线拆除工程发生一起坍塌事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失135.9586万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，经哈密市人民政府批准，哈密市成立由副市长任组长，市政府副秘书长、市纪委副书记、监委副主任、市应急管理局负责人任副组长，市住建局、市民政局、市总工会、高新区管委会、市公安局、区应急管理局等单位部门分管负责人组成的“3·26”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问当事人、综合分析等调查取证方式，查明了事故发生的时间、地点、经过、伤亡人数及原因、直接经济损失、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出事故预防的技术措施。现将事故调查情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）拆除工程项目概况 被拆除项目是由哈密新天山水泥有限公司于2009年投资建设的2500T/d新型干法水泥熟料生产线项目，2012年3月16日正式点火运行，主要生产42.5普通硅酸盐水泥。整条生产线已于2018年停产。其中石灰石预均化堆场及输送厂房为圆锥形网架结构，主体建筑高度约28米，建筑面积5952.60平方米。于2016年10月26日取得工业用房产权证。 2023年2月7日，台州国盛再生资源科技有限公司通过挂牌出让的方式在西部产权交易所取得哈密天山水泥有限公司2500T/d生产线资产所有权，双方于2月7日签订了相关合同。该项目于2023年2月26日开工建设，台州国盛再生资源科技有限公司没有按照《建设工程安全生产管理条例》第十一条的规定在拆除工程施工15日前，将相关资料报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。 （二）事故发生单位及相关单位概况 1.哈密天山水泥有限责任公司 哈密天山水泥有限责任公司成立于2010年10月21日，统一社会信用代码：91652201564352378X；注册资本： 48,334.37万（元）；注册地位于新疆哈密市伊州区哈密工业园区重工业加工区，法定代表人：张成旺。经营范围包括水泥、混凝土的生产、销售和技术服务；矿业开发；生产、科研所需原辅材料、器材配件、机械、运输设备、仪器仪表、零配件、包装袋的销售；房屋、设备、场地租赁；石灰岩、废石、砂岩、页岩的开采、加工及销售；纯低温余热发电（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2023年2月7日，哈密天山水泥有限责任公司与台州国盛再生资源科技有限公司签订了相关合同。 2.台州国盛再生资源科技有限公司 台州国盛再生资源科技有限公司，成立于2022年3月3日，公司坐落在浙江省，详细地址为：浙江省台州市路桥区金清镇台州市金属资源再生产业基地海翔路5号，公司信用代码／税号为91331004MA7JHEF899，法人是陶仙初，注册资本为6250万人民币，企业的经营范围为：一般项目：资源再生利用技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属材料销售；金属制品销售；有色金属合金销售；建筑材料销售；电子产品销售；普通机械设备安装服务土石工程施工；房屋拆迁服务等；许可项目：建筑工程施工；建筑工程拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。经调查了解，台州国盛再生资源科技有限公司哈密拆除项目现场总负责人：陈宝根；拆除项目后勤主管：薛刚；拆除项目施工现场负责人：孙颜辉。 2023年2月18日，台州国盛再生资源科技有限公司将哈密天山水泥有限公司2500T/d生产线拆除工程违法发包给没有施工资质和安全生产许可证的湖北锅顶山建筑工程有限公司。并与湖北锅顶山建筑工程有限公司签订拆除工程施工协议。 3.湖北锅顶山建筑工程有限公司 湖北锅顶山建筑工程有限公司成立于2021年08月11日，统一社会信用代码：91420684MA4F1UUG78，注册地位于湖北省襄阳市宣城市城街道北环路（雅新名都二号楼二单元107室）。经营范围包括许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动：建筑智能化工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：承接总公司工程建设业务；对外承包工程；园林绿化工程施工；普通机械设备安装服务；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；建筑材料销售（不含砂石料）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司法定代表人：王进军；哈密天山水泥拆除项目负责人（授权代理人）：王政伟。 因湖北锅顶山建筑工程有限公司未取得建筑业企业资质证书、安全生产许可证及外省建筑施工企业进疆备案等相关资质和手续，无法对外承揽工程，便盗取兴润建设工程有限责任公司的相关资质文件提交给天山水泥股份有限公司审查备案，台州国盛再生资源科技有限公司和哈密天山水泥有限公司未仔细审查相关资料的真实性，湖北锅顶山建筑工程有限公司便进入拆除现场施工作业。 （三）哈密高新区管委会安全监管履职情况 2023年1月12日、2023年2月10日哈密高新区两次对哈密天山水泥有限责任公司进行现场检查，此时天山水泥有限公司处于停产状态，哈密高新区对天山水泥有限公司提出相关要求。2023年3月2日对哈密天山水泥有限责任公司进行安全生产检查发现问题隐患6条，2023年3月9日哈密高新区对哈密天山水泥有限责任公司进行安全生产检查。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 根据当日的拆除计划，施工单位计划租用两台50吨的吊车，在生石灰均化棚内外分别吊住输料桥架的两端，等待工人将钢制桥架用气焊割断后，用吊车将割断的输料桥架吊放到安全地带，再进行分割拆解。 2023年3月26日8时左右，湖北锅顶山建筑工程有限公司的项目负责人王政伟带领两台55吨的吊车到达拆除现场，当时一同在现场准备作业的人员有8人，分别是台州国盛再生资源科技有限公司现场代表孙颜辉、施工单位项目负责人王政伟、吊车司机续晨阳、张军；施工作业人员陶加均、田红勋、张子军和小工冯玉波。 上午9点左右，各项准备工作基本就绪后，吊车司机张军按照施工单位负责人王政伟的要求在石灰石均化棚外面支好吊车，两名工人在输料桥架上把钢丝绳挂在桥架中间两个吊点上，张军收紧吊车钢丝绳，吊住了外面的输料桥架。另一名吊车司机续晨阳的吊车支在张军的吊车边上，将吊笼吊上去，吊笼里面有气割工张子军，拖着焊接气管，拿着割枪，到上面便开始切割，把输料桥架上面的两根在上次作业时没有割断的两个上弦节点割断后，续晨阳操作吊车把张子军和吊篮放在输料桥架里后收车。王政伟通过对讲机让张军把车也收掉，让出通道，让续晨阳把吊车开到圆锥大棚里面，把输料桥架那一头吊住，因为担心切割输料桥架南侧的上弦掉落时砸伤吊车，施工人员让续晨阳把吊车先停到里面的空地处。此时两台吊车均处于空载未吊物状态，输料桥架无任何保护和支撑状态。 石灰石预均化堆场输料桥架已经两处被切断的上弦和多处受力杆件，处于失稳状态的输料桥架在没有任何防护措施的情况下，张子军走到输料桥架北侧（当天的第三个切割点）位置，把安全带挂在桥架侧面的斜撑上。因为割点位置比较高，田红勋帮张子军使用一根棍子，把割枪绑到棍子上，张子军用手举着割枪，把输料桥架的上弦割断，长约13.5米的钢梁便掉到地上。2023年3月26日10时43分许，输料桥架发生整体坍塌，湖北锅顶山建筑工程有限公司在圆锥棚内侧输煤桥架上进行作业的三名施工作业人员王政伟、田红勋、张子军一同坠落，造成王政伟从17.3m高处坠落当场死亡，田红勋被输煤桥架压在水泥框架上，14时20分经消防部门救出，现场120确认已无生命体征，张子军跟随输料桥架跌落至地面造成脊椎骨裂。 （二）应急救援情况 湖北锅顶山建筑工程有限公司工人冯玉波于2023年3月26日10时58分拨打120电话，同时电话向台州国盛再生资源科技有限公司项目负责人陈宝根报告事故现场情况，陈宝根赶到现场确认情况后，立即给哈密天山水泥有限公司安全副总曾玉奇打电话，事故发生现场距伊州区人民医院约18公里，伊州区人民医院120急救车11时27分许到达现场抢救约20分钟后确认王政伟死亡，王政伟善后工作已于3月29日完成，湖北锅顶山建筑工程有限公司跟家属签订和解建议书；田红勋善后工作已于4月2日完成，湖北锅顶山建筑工程有限公司跟家属签订和解建议书；张子军脊椎骨裂送往伊州区人民医院住院治疗，3月31日进行手术，于4月6日出院静养，目前恢复良好。 （三）事故报告情况 2023年3月26日10时48分许事故发生后，哈密天山水泥有限公司相关人员11时14分向伊州区应急管理局上报，13时09分，伊州区应急管理局分别向伊州区委、区政府和哈密市应急管理局书面报送事故快报。 （四）应急处置评估 从本起事故应急救援处置总体情况看，哈密天山水泥有限公司事故信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时；区政府和有关部门应急响应迅速，现场处置得当，善后依法处理得当。 三、事故人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 1.死者信息：王政伟，男。 2.死者信息：田红勋，男。 3.伤者信息：张子军，男。 （二）事故直接经济损失 事故直接经济损失135.9586万元。 四、事故原因和性质 （一）直接原因 湖北锅顶山建筑工程有限公司驻哈密天山水泥拆除项目负责人王政伟违章指挥作业，气割工田红勋、张子军违章作业，切割破坏了输料桥架节点、杆件，造成结构不完整传力途径（包含上弦杆受压）缺失，导致结构失稳是哈密天山水泥有限责任公司2500T/D水泥生产线输料桥架倒塌的直接原因。 （二）间接原因 1.湖北锅顶山建筑工程有限公司其不具备建筑业企业资质违法承包拆除工程，提供虚假资质，未设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员王政伟违章指挥，气割工田红勋、张子军无证上岗作业，未制定输料桥架拆除作业方案及其安全技术措施、未制定起重作业计划。 2.台州国盛再生资源科技有限公司作为项目发包方，将项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的企业，未对输料桥架拆除作业方案进行审核，对施工单位的安全管理不到位。 3.天山水泥有限责任公司对台州国盛再生科技资源有限公司将拆除工程违法发包给不具备相应施工资质的湖北锅顶山建筑工程有限公司，未按照协议要求进行严格审核并书面许可，天山水泥有限责任公司在与台州国盛再生资源科技有限公司签定的安全管理相关协议，未履行协议中甲方的权利和义务。 4.哈密高新区管委会落实辖区安全生产属地监管工作不到位，未认真履行该拆除工程建设全过程安全监管职责。 （三）事故性质 经事故调查组认定，台州国盛再生资源科技有限公司驻哈密天山水泥有限公司2500T/d生产线拆除工程“3·26”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）不予追究责任人员 1.王政伟，湖北锅顶山建筑工程有限公司驻哈密天山水泥拆除项目负责人，因违章指挥作业，对该起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。 2.田红勋，湖北锅顶山建筑工程有限公司驻哈密天山水泥拆除项目气割工，因违章作业，对该起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故责任人员的处理建议 1.王进军，湖北锅顶山建筑工程有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，无资质承揽拆除工程，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第2.3的规定,建议市应急管理局对其给予行政处罚。 2.陶仙初，台州国盛再生科技资源有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，将工程发包给不具备施工资质和安全生产许可证的湖北锅顶山建筑工程有限公司，未对哈密拆除工程项目进行安全管理，对事故发生负有主要领导责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第2.3的规定,建议市应急管理局对其给予行政处罚。 3.陈宝根，台州国盛再生科技资源有限公司驻哈密拆除项目项目负责人，全面负责项目现场施工工作，将拆除工程发包给不具备施工资质和安全生产许可证的湖北锅顶山建筑工程有限公司，且未到高新区管委会将拆除工程施工进行备案而擅自开工，未履行建设方安全生产管理职责，对事故发生负有责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.2的规定,建议市应急管理局对其给予行政处罚。 4.孙颜辉，台州国盛再生科技资源有限公司驻哈密拆除项目现场负责人，负责项目现场施工安全管理工作，现场安全管理不到位，对事故发生负有直接责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.2的规定,建议市应急管理局对其给予行政处罚。 5.张成旺，天山水泥有限责任公司总经理，主持公司全面工作，安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，未按照《施工技术协议》要求进行严格审核施工单位施工资质并书面许可，对该起事故负主要领导责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第2.3的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。 6.曾玉奇，天山水泥有限责任公司副总经理，负责安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，未严格审核施工单位施工资质，未组织开展拆除工程安全检查工作，对事故发生应负重要领导责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.2的规定，建议由市应急管理局吊销其安全生产资格证书并给予行政处罚。 7.王兴成，天山水泥有限责任公司安环科科长，负责公司安全生产监督检查工作，未履行拆除工程的安全生产监督检查职责，对施工单位资质审核把关不严，未对施工现场进行安全检查，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定对事故发生应负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.2的规定，建议由市应急管理局吊销其安全培训合格证并给予行政处罚。 （三）对事故相关单位的处理建议 1.湖北锅顶山建筑工程有限公司未有效履行项目施工建设单位安全生产主体责任,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,建议市应急管理局给予行政处罚。 2.湖北锅顶山建筑工程有限公司其不具备建筑业企业资质和安全生产许可证违法承包拆除工程，提供虚假资质给发包方，未设立安全生产管理机构，并未配备专职安全生产管理人员，未履行安全生产管理职责，其行为违反《建设工程质量管理条例》第二十五条第一项的规定，依据《建设工程质量管理条例》第六十条第一项的规定建议由市住建局予以取缔并给予行政处罚。 3.台州国盛再生资源科技有限公司未有效履行项目建设单位安全生产主体责任,对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,建议市应急管理局给予行政处罚。 4.天山水泥有限责任公司对台州国盛再生科技资源有限公司将拆除工程违法发包给不具备相应施工资质的湖北锅顶山建筑工程有限公司，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，未履行施工现场监管监护职责,对此次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第6.5.1.2的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。 （四）给予监管部门责任人员的处理建议 1.陈超，落实安全生产管理工作不到位，建议向高新区党工委做出深刻书面检查。 2.樊晓毅，落实建设项目安全监督工作不到位，建议向高新区党工委做出深刻书面检查。 3.韩弢，落实辖区企业安全监管不到位，安全生产监督检查工作有漏洞，建议由高新区党工委对其进行约谈。 4.丁刚，落实园区内建设工程项目全过程安全监督工作不到位，建议由高新区党工委对其进行诫勉谈话。 5.王福堂，未认真履行包联干部安全生产职责，建议由高新区党工委对其进行诫勉谈话。 六、事故防范和整改建议 （一）湖北锅顶山建筑工程有限公司要认真吸取事故教训，在企业未取得许可类相关从业资格许可前，不得在哈密市区域从事任何建筑活动。 （二）台州国盛再生资源科技有限公司一是要立即停止拆除施工作业，终止与湖北锅顶山建筑工程有限公司的拆除工程施工协议，妥善处理好与湖北国顶山建筑工程有限公司工程量结算和人员清场等问题。二是与天山水泥股份有限公司妥善处理剩余的拆除工程的施工事宜，认真履行《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》所规定的安全生产职责，全面做好后续拆除工程的施工安全管理工作。三是要将剩余拆除工程发包给具有相应资质和安全生产许可证的建筑施工企业。四是建立健全本单位安全管理机构，严格审核承包单位及项目施工作业资质，对施工单位的施工资质、安全管理机构、规章制度和操作规程、施工现场安全管理等情况进行检查。五是要认真汲取事故教训，加强警示教育，提升每个人的安全意识、安全技能。六是作业现场的安全管理，制定强有力的措施，严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为的发生。 （三）哈密天山水泥有限公司要认真履行安全生产责任，严格落实台州国盛再生资源科技有限公司安全拆除协议、施工技术协议，严格审查施工单位的资质与安全生产许可证并书面许可，履行施工现场监管监护职责，并将拆除工程安全生产纳入哈密天山水泥有限公司安全生产体系中统一管理。 （四）高新区管委会要汲取事故教训，举一反三，要加强辖区内企业建设项目的安全管理工作，深入开展重大隐患专项整治工作，消除盲区死角，做到安全生产监管工作全覆盖，相关业务人员要加强业务培训，提高专业领域安全生产监管能力。细化并压实各部门和包联人员的安全生产责任，杜绝失管漏控，加快园区安全生产信息化建设，强化安全生产手段，提高监管效率，遏制各类生产安全事故的发生。 相关附件： 相关链接：
