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鸿顺机械维修服务有限公司 “1·3”一般物体打击瞒报事故调查报告 哈密市人民政府事故调查组 2025年3月 目录 一、基本情况 （一）事故发生单位情况 （二）事故发生单位合同签订情况 二、事故发生经过、救援及瞒报情况 （一）事故发生经过 （二）应急救援情况 （三）事故瞒报情况 （四）应急处置评估 （五）善后处理情况 （六）人员伤亡情况和直接经济损失 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 （二）间接原因分析 四、有关责任单位存在的主要问题 五、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议免予追究责任人员 （二）对有关责任人员的处理建议 （三）对事故责任单位的处理建议 （四）对相关政府单位的处理建议 六、事故整改和防范措施 2025年1月3日16时31分，伊吾县鸿顺机械维修服务有限公司维修工在更换轮胎作业过程中，发生一起轮辋爆裂物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失240万元。 2025年1月10日，自治区安委会办公室向市政府发送关于生产安全事故举报事项组织核查的函，要求“对2025年1月3日伊吾广汇矿山矿区修理厂一起轮胎爆炸事故举报线索进行核查”。根据市政府工作安排，哈密市应急管理局对伊吾县鸿顺机械维修服务有限公司“1·3”物体打击事故进行核查。经核查认定，举报属实。 按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）关于生产安全事故举报事项组织核查的函的规定和要求，由哈密市人民政府对该起事故进行提级调查。哈密市成立了由市政府牵头，市纪委监委，市应急管理局、市公安局、市交通运输局、市总工会等部门组成的伊吾县鸿顺机械维修服务有限公司“1·3”一般物体打击瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘验和综合分析，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，评估应急处置工作，查明相关部门在监管方面存在的问题，提出事故责任单位和人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范及整改措施。 经调查认定，伊吾县鸿顺机械维修服务有限公司“1·3”一般物体打击瞒报事故是一起因维修工违规站在轮胎正面安装轮辋总成时，轮胎轮辋总成爆裂，造成1人死亡的生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故发生单位情况 伊吾县鸿顺机械维修服务有限公司（以下简称“鸿顺维修公司”），于2023年4月19日在伊吾县市场监督管理局登记成立；法定代表人许银丰；注册资本2000万元人民币；统一社会信用代码91650522MACG0HM26K；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），股东2人，分别为许银峰、张洪亮，各持股80%、20%；经营范围：机动车修理和维护；专用设备修理；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；土石方工程施工；对外承包工程；润滑油销售；汽车零配件零售等。 （二）事故发生单位合同签订情况 2024年8月17日，鸿顺维修公司与新疆鸿顺矿业工程有限公司（以下简称“鸿顺矿业公司”）签订车辆维修保养服务协议，合同约定由鸿顺维修公司负责鸿顺矿业公司所属工程设备维修及保养工作，不负责提供更换设备配件。鸿顺维修公司从业人员共计40余人，其中除法定代表人许银丰外，其余员工厂长刘向前、安全员齐鹏雨和维修工黄德斌（死者）、刘喜军等人均为新疆酉源人力资源有限公司工人，工人的日常管理由鸿顺维修公司负责。鸿顺维修公司从事机动车维修经营业务，未向伊吾县交通运输局备案。 二、事故发生经过、救援及瞒报情况 （一）事故发生经过 2025年1月3日16时23分，鸿顺矿业公司一辆临工MT96L宽体自卸车驶入鸿顺维修公司修理厂轮胎更换区，驾驶员下车将掩车器放入车辆前后轮打掩，维修工刘喜军、黄德斌二人来到车辆右侧，刘喜军推着支车器走到车辆后端将预更换的轮胎端支起，黄德斌使用气动扳手拆卸自卸车辆右后轮辋固定螺栓；16时26分，维修工关立超驾驶抱胎车将自卸车上拆卸完固定螺栓的轮辋总成叉运放至一侧后，又将摆放在附近已装备好的轮辋总成（满载胎压）叉运到自卸车被卸下轮胎位置进行对孔安装；16时28分，黄德斌、刘喜军二人跪地在轮胎正面给轮辋佩戴螺帽；16时29分，黄德斌手持气动扳手站在轮胎正面紧固轮辋螺栓，刘喜军站在轮胎侧面；16时31分，正在紧固螺栓的轮辋突然爆裂，轮胎、轮辋外圈和黄德斌向东被崩飞20余米。 （二）应急救援情况 事故发生后，鸿顺维修公司厂长刘向前在听到爆炸声后，立即赶到事故现场，发现黄德斌趴在修理厂焊接区（轮胎修理区相邻东侧）地面，立即电话向鸿顺维修公司法定代表人许银丰报告；16时35分许，接到事故报告的许银丰从修理厂办公室赶到事故现场，查看事故现场后电话通知王金富（鸿顺矿业公司后勤人员）驾驶皮卡车（白色长城牌，车号新L·A7H96）赶到修理厂，安全员齐鹏雨等人将受伤的黄德斌抬至皮卡车后排座位。16时41分，王金富驾车将黄德斌送往伊吾县淖毛湖镇医院抢救。16时43分，许银丰赶到修理厂食堂找到在食堂上班的周艳琴和黄建成（黄德斌的妻子和儿子），告知事故情况后，许银丰便驾驶宝马牌X5越野车带着二人追赶运送伤者的皮卡车。 （三）事故瞒报情况 许银丰驾驶车辆驶出修理厂区外约5分钟后，在伊吾县牛泉东路与G331线交叉路口附近追赶上前方运送伤者的皮卡车。两车停车后，许银丰、周艳琴、黄建成三人下车来到皮卡车前查看黄德斌受伤情况，认为其已无生命体征。其家属要求将死者尸体拉运回黑龙江哈尔滨市户籍地土葬，许银丰向黄德斌家属承诺一定会积极妥善处理善后赔偿工作，并安排王金富驾驶皮卡车带着周艳琴、黄建成二人一同将黄德斌尸体运输至黑龙江哈尔滨市呼兰区户籍地。许银丰驾车带着齐鹏雨返回修理厂。事故发生后许银丰未向伊吾县有关部门上报事故信息，事故现场未采取保护措施。 （四）应急处置评估 鸿顺维修公司未制定修理厂专项应急预案及现场处置方案，未定期组织演练；事故发生时，未拨打医院急救电话请求救援；鸿顺维修公司相关人员安全意识淡薄，缺乏必要的应急救援知识和技能。 （五）善后处理情况 2025年1月8日，鸿顺维修公司与死者家属周艳琴、黄建成达成赔偿协议。 （六）人员伤亡情况和直接经济损失 事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）直接经济损失的统计范围规定计算，直接经济损失共计240万元，不包括事故罚款。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 黄德斌维修更换轮胎时，违规正对轮辋进行轮辋螺栓紧固作业，轮辋突然爆裂，造成1人死亡，是导致事故发生的直接原因。 （二）间接原因分析 1.安全管理不到位。一是鸿顺维修公司轮胎维修工安全操作规程不健全，缺失轮胎总成装配前对轮辋组件进行探伤检测、装配好后对轮胎进行预充气检查确认垫圈、锁圈装配到位等安全规定。二是鸿顺维修公司违规使用二次修复的轮辋，使得轮辋不能承受气压和操作的压力。三是鸿顺维修公司未建立安全风险分级管控制度、隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施消除轮胎轮辋总成在充气满压的情况下进行安装的安全风险。四是鸿顺维修公司未建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时消除维修工“三违”作业。 2.安全教育培训不到位。鸿顺维修公司未认真落实新入职员工安全教育培训，黄德斌等多名轮胎维修工未经过专业培训，且新入职员工培训不足24学时，不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位安全操作技能的情况下，安排上岗作业。 3.鸿顺维修公司从事车辆维修经营活动，未依规向所在地伊吾县交通运输局进行备案，致使伊吾县交通运输局不掌握该企业生产经营活动，不能依法履行安全生产监督职责。 四、有关责任单位存在的主要问题 鸿顺维修公司，在没有向伊吾县交通运输局备案的情况下，违规开展机动车修理业务，在死者受到轮辋总成爆裂伤害后，未及时拨打120急救电话，未按规定向应急管理部门和行业监管部门上报事故情况。 五、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议免予追究责任人员 黄德斌，鸿顺维修公司维修工，违章冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）对有关责任人员的处理建议 许银丰，男，鸿顺维修公司法定代表人。未有效落实企业主要负责人安全管理职责，未及时消除生产安全事故隐患，未落实从业人员三级安全教育培训，未建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时消除维修工“三违”作业。对事故发生负有直接责任；在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项、第七项之规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项第一百一十条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定进行行政罚款。 （三）对事故责任单位的处理建议 鸿顺维修公司。安全生产主体责任履行不到位,未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，项目施工现场安全管理混乱，隐患排查治理流于形式，安全教育培训不到位，对事故发生负有直接责任；在事故发生后，未按照规定报告。 建议由伊吾县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定进行行政罚款。 （四）对相关政府单位的处理建议 责成伊吾县交通运输局向伊吾县人民政府作出深刻书面检查。 六、事故整改和防范措施 针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻汲取事故教训，进一步强化机动车维修行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施： （一）鸿顺维修公司要深入组织学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，切实提升法律意识，牢固树立安全发展理念。要及时、准确、完整报告事故，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。要深刻汲取事故教训，坚决守住安全生产底线红线，认真开展事故警示教育，建立健全并落实轮胎维修安全操作规程、安全教育培训、安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制；督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。 （二）伊吾县交通运输局要深刻汲取事故教训，切实提升发现问题解决问题的能力。严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，认真落实《机动车维修管理规定》（交通运输部令2021年第18号）等相关法律法规，不断强化责任意识和作风建设，以高度负责的精神认真履行安全监管职责；进一步加强对辖区轮胎维修作业环节的安全监管，严格履行车辆维修行业备案制度，严肃查处维修作业人员未经培训合格上岗作业等违规行为。 （三）伊吾县市场监督管理局要加强对辖区内机动车辆配件售卖商铺、企业的检查，杜绝不合格产品流入市场。针对二次维修机动车辆配件售卖，要督促销售企业开展二手维修配件质量检测，压实企业安全管理责任，杜绝存在质量缺陷的二手维修配件流入市场，避免因此产生的安全隐患。 相关附件： 相关链接：
