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库尔勒冷却塔加固架子项目“4·29”一般高处坠落事故调查报告

来源:库尔勒市·政府信息公开(库尔勒市人民政府) 地区:新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市 发布:2025-08-25 等级:一般 类型:高处坠落
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2025年4月29日11时30分许,库尔勒市某项目发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约83万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定,2025年5月6日库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、市人民检察院、市公安局、市应急管理局、市商工局、市人社局、市文旅局、市总工会、某街道办事处等单位和部门组成的库尔勒某街道冷却塔加固架子项目“4·29”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),负责对该起事故进行调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了事故处理建议。针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施和建议。 事故调查组认定,库尔勒某街道冷却塔加固架子项目“4·29”一般高处坠落事故是外来人员擅自登上冷却塔,导致其从冷却塔高处坠落的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)相关单位情况 新疆巴音郭楞蒙古自治州某宾馆(以下简称某宾馆),法定代表人:某某,统一社会信用代码:9165280***********,类型:全民所有制,住所:新疆巴州库尔勒市某辖区某宾馆。经营范围:住宿、餐饮服务、零售:预包装食品(保健食品除外)、卷烟,游泳馆。批发零售:文具用品、其他农畜产品、其他日用品、五金交电、房屋出租,停车服务,场地租赁,后勤管理服务等。 (二)事故相关人员情况 1.武某,男,汉族,群众,身份证号:652801********1612;户籍地:新疆**市**院**栋*号;现住址:库尔勒市**号小区**栋**室;职业:务工。 2.穆某,男,汉族,身份证号:512322********0456;户籍地:陕西省**县**镇***村*组;现住址:库尔勒市**场*组**号。职业:务工。 (三)合同签订情况 2025年4月25日,某宾馆与武某签订了《零星维修合同》和《施工人员消防安全责任书》。某宾馆将冷却塔加固架子的维修业务承包给武某,约定合同金额7120元,自2025年4月25日起至4月30日完成维修工作。武某在完成维修工作后,需向某宾馆提交验收申请,经企业验收合格后视为完成。《施工人员消防安全责任书》中明确双方消防、安全的责任及义务。 (四)相关单位安全管理情况 某宾馆建立健全了安全生产责任制,组织制定并落实了30项安全生产规章制度,5项操作规程,设置安全管理机构并配备8名专职安全管理人员,今年以来定期组织了10次安全教育培训,定期3次开展事故应急防范演练(火灾事故应急演练,食物中毒应急演练,有限空间应急演练),定期排查出事故隐患93条,截止4月29日已整改92条。 (五)事故当天天气情况 2025年4月29日:天气晴,温度26℃,湿度10.0%,风向:东风。 二、事件发生经过及应急处置情况 (一)事故发生经过 根据现场勘验、相关人员询问,事故发生经过如下: 2025年4月25日,武某和陈某2名维修人员一起对某宾馆空调冷却塔内部槽钢进行更换焊接; 4月28日,武某等人完成冷却塔加固工作,某宾馆办公室、工程部和保安部对冷却塔维修工程进行验收并签订项目完成验收单; 4月28日晚上,穆某电话联系武某,向武某借钱,武某回复明天见面聊; 4月29日9时30分许,武某、陈某2人接上穆某到达某宾馆准备商议借款事宜,吃完早饭后武某、陈某到某宾馆11楼楼顶准备收拾工具,穆某为达成借款目的一起前往事发地帮忙; 11时20分许,武某、陈某、穆某在冷却塔上收拾工具,穆某回收电焊机线缆,不慎踩空坠落; 12时30分许,武某、陈某等人将穆某送往巴州人民医院(北院区)接受救治。 (二)事故现场情况 冷却塔长12.9米,宽4.25米,高4.1米。通过楼梯进入天台,见长方体冷却塔放置在天台中央,冷却塔底部有5排2列长条水泥基础,在冷却塔塔顶有彩钢瓦雨棚,在冷却塔南侧焊接着一个钢梯,钢梯下侧放置着一个木头梯子。通过这两个梯子可以到达冷却塔顶部;中心现场位于冷却塔东北角位置,见该位置冷却塔边沿有破损情况,该位置对应的东侧地面位置有一摊红色液体(冷却塔内流出的水和血液混合),红色液体南侧放置着一个电焊机。现场未见其他异常。 (三)事故信息接报及响应情况 2025年4月29日11时20分许事故发生后,武某、陈某等人将穆某从11楼背下; 12时30分许穆某被送往巴州人民医院(北院区)接受救治; 4月30日,穆某需经家属签字做手术,因联系不上穆某家属,于是医院拨打110报警电话; 某派出所、某街道接报后,迅速响应赶往事故现场和巴州人民医院(南院区)了解事故信息,开展核查处置工作; (四)医疗救治和善后情况 2025年4月29日12时30分许,穆某被送往巴州人民医院(北院区)进行初步抢救,13时许穆某转院至巴州人民医院(南院区)接受手术治疗,5月1日17时51分,穆某因抢救无效死亡。 根据法医检验出具的法医学尸体检验报告库公鉴/检(法理)〔2025〕**号,根据法医尸检所见死者头部损伤程度及巴州人民医院诊断分析,综合分析认为:死者穆某死亡原因符合重型颅脑损伤死亡。 事故发生后某派出所、武某与穆某家属取得联系,5月13日武某与死者家属商议达成赔付事宜。 (五)应急处置评估 事故发生后,相关部门整体联动,事故应急处置工作科学有效、指挥有力、措施得当,未引发次生事故,未发生群体性事件,未引发社会面舆情。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 (一)伤亡人员情况:事故共造成1人死亡。 死亡人员:穆某,男,汉族,身份证号:512322********0456;户籍地:陕西省**县**;现住址:**乡**场。职业:务工。 (二)直接经济损失:2025年5月13日,武某与穆某家属签订《和解协议》,双方约定武某向穆某家属支付一次性赔偿共计83万元。 四、事故原因分析 事故直接原因:经现场勘验和调查分析,穆某并非该维修项目作业人员,且在项目完工后因个人借款原因来到事发地,为达到借款目的主动提出帮助武某干临活。因自身安全意识淡薄,在未采取安全措施的情况下,擅自登上冷却塔回收线缆,在回收线缆的过程中不慎踩空,导致其从冷却塔顶部坠落。 五、对事故有关单位及人员的处理建议 (一)建议免予追究责任人员 穆某,男,群众,非该维修项目作业人员,因自身安全意识淡薄,在未采取安全措施的情况下,擅自登上冷却塔回收线缆,不慎踩空,导致其从冷却塔顶部坠落。对事故的发生负有全部责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究其相关责任。 (二)对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.武某,男,群众,维修冷却塔项目承包人、作业人员。落实了该项目的各项安全生产规章制度,能够严格按照《施工人员消防安全责任书》的要求完成了该项目的施工作业。在穆某事发当日来作业现场后,武某并未安排其进行收尾工作,也对穆某擅自登上冷却塔回收线缆不知情。履行了安全管理职责,建议不予处罚。 2.某宾馆建立健全了安全生产责任制,组织制定并落实了各项安全生产规章制度和操作规程,设置安全管理机构并配备专职安全管理人员,定期组织了安全教育培训和安全检查,定期开展事故应急防范演练,定期排查事故隐患,且与维修方武某签订了《施工人员消防安全责任书》并在维修期间进行检查,已履行安全管理职责,建议不予处罚。 六、防范整改措施 (一)建立健全学习型安全监管组织机制。鼓励企业建立常态化、制度化的安全复盘与评估机制,定期召集安全管理人员,针对作业区域特别是危险作业区域的安全监管进行事故案例复盘,推动企业安全文化持续进化。 (二)推动安全由“内部闭环”向“外部协同”延伸。将企业安全管理效力有效延伸至所有外来作业人员。建议企业除必须的安全交底外,再采取多种方式进行安全交底和安全教育,确保外来作业人员在日常作业中感受到企业严格的监管氛围,共同构建“生命至上,互保共赢”的安全共同体系。 库尔勒市人民政府“4·29”事故调查组 2025年8月22日