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2021年7月28日11时02分左右，巴州三联开泰商贸有限公司罐车（新M50512）在新疆鼎博建材有限公司原料库进行粉煤灰卸车作业时，发生物体打击事故，死亡1人。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定，2021年7月28日库尔勒市人民政府成立由库尔勒市应急管理局、公安局、商工局、交通运输局、总工会、人社局、西尼尔派出所组成事故调查组对该起事故进行调查，并邀请市纪委监委参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。 一、基本情况 （一）涉事单位基本情况 1.新疆鼎博建材有限公司，法定代表人江汝勇，统一社会信用代码：91652801MA782GG03B，2018年8月14日成立，地址位于新疆巴州库尔勒经济技术开发区东侧，热电厂南侧，格库铁路东侧，类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）经营范围：生产销售：非金属矿及制品、非金属碎料和碎屑加工处理，固体废物治理，批发零售：五金产品、家具、室内装饰材料（管控要素除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 相关人员情况： 樊玄飞，新疆鼎博建材有限公司总经理，负责新疆鼎博建材有限公司全盘工作，负责公司的安全生产事务的全面工作。 杜杰勇，新疆鼎博建材有限公司生产部长，负责新疆鼎博建材有限公司车间安全生产工作。 2.巴州三联开泰商贸有限公司，法定代表人吴建兵，统一社会信用代码：9165280MA78EN8A93，2019年7月4日成立，地址位于新疆巴州库尔勒经济技术开发区愿景城9幢1层1-07号，类型为：有限责任公司（自然人投资）经营范围：批发零售：非金属矿及制品、建材、其他化工产品。五金产品、其他机械设备及电子产品，室内装饰材料、家具、计算机软件及辅助设备、文体用品及器材、灯具、其他日用品厨具卫具及日用杂品、家用电器（管控要素除外）；贸易经纪与代理；道路货物运输；货物运输代理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 相关人员情况： 吴建兵，巴州三联开泰商贸有限公司法定代表人，公司为有限责任公司，是公司经营管理活动的决策人。 张宝民，巴州三联开泰商贸有限公司合伙人，负责公司的车辆和驾驶员的管理。 （二）驾驶员及事故车辆情况 驾驶员姓名：张宝东，甘肃省金塔县古城乡人，2019年12月3日与巴州三联开泰商贸有限公司签订劳动合同书。 事故车辆为豪沃牌重型半挂牵引车，车号牌为新M50512，所有人为巴州三联开泰商贸有限公司。挂车号牌为新N4066挂，巴州三联开泰商贸有限公司2019年9月从库车阿克苏市巨龙运输服务有限公司6万元购买，但未过户，所有人为阿克苏市巨龙运输服务有限公司，该车辆实际运营管理由巴州三联开泰商贸有限公司负责。 （三）运输协议情况 新疆鼎博建材有限公司与巴州三联开泰商贸有限公司于2020年1月20日签订粉煤灰、炉渣、脱硫石膏运输协议。巴州三联开泰商贸有限公司负责将国电库尔勒发电有限公司粉煤灰、炉渣、脱硫石膏运输至新疆鼎博建材有限公司粉煤灰钢仓，运输距离约700米，罐车新M50512专门负责该协议的粉煤灰运输工作。 （四）安全协议 新疆鼎博建材有限公司与巴州三联开泰商贸有限公司于2021年1月1日签订了《外来培训人员安全生产管理责任书》约定双方安全职责。 二、事故发生经过、应急救援情况及事故性质 （一）事故发生经过 2021年7月28日11时02分左右，巴州三联开泰商贸有限公司罐车（新M50512）在新疆鼎博建材有限公司原料库进行粉煤灰卸车作业时，发生物体打击事故，死亡1人。经查看监控，巴州三联开泰商贸有限公司粉煤灰罐车司机张宝东2021年10时30分左右驾驶罐车（新M50512）从新疆鼎博建材有限公司原料库北门进入，停车时车头朝粉煤灰卸料车间南侧墙、车尾朝粉煤灰车间北门。经调查，在罐车进行打压过程中，张宝东站在罐车东面地面面向罐车看见车顶漏灰后他爬上车顶，站在第一个盖板处面向东弯着腰操作盖板把手的过程中进料口密封盖板（直径45厘米）飞出，打中张宝东左侧面部，造成其从车顶坠落地面（车顶距地面3.5米左右，坠落地点在车辆右侧，距车3米左右，面部朝下），盖板飞出击穿原料库房顶，最终掉落至房顶西北处（距离房顶击穿处约8米）。现场附近磨机工王本年听到声响后，前去查看，张宝东已昏迷，地面有血迹，就立即电话报告生产部部长杜杰勇，并将其翻过来查看伤情，发现其已无呼吸。 （二）事故救援情况 新疆鼎博建材有限公司生产部部长杜杰勇2021年11时20分拨打了120急救电话，120救护中心车辆赶到后经检查确定驾驶员张宝东已无生命体征，120救护人员立即拨打110报警，库尔勒经济技术开发区分局西尼尔派出所警务人员赶到现场，对事故现场进行警戒封锁并调查。 （三）事故性质 事故调查组认定，新疆鼎博建材有限公司“7·28”物体打击事故属于一起一般生产安全责任事故。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员：张宝东（司机），男，汉族，1978年11月18日出生，43岁，户籍地：甘肃省金塔县古城乡新光村6组3号。 （二）直接经济损失：事故共造成1人死亡，直接经济损失共计87万元人民币。 四、事故发生初步原因 （一）直接原因 张宝东在粉煤灰罐车带压的情况下违反操作规程，对进料口密封盖板进行操作且操作失误，致使盖板在压力的作用下脱离罐体飞出，击中其左侧面部致其死亡。 （二）间接原因 1.巴州三联开泰商贸有限公司法定代表人吴建兵履行生产经营单位主要负责人职责不到位，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程； 2.巴州三联开泰商贸有限公司法定代表人吴建兵履行生产经营单位主要负责人职责不到位，安全生产管理混乱，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未有效督促、检查本单位的安全生产工作； 3.巴州三联开泰商贸有限公司法定代表人吴建兵履行生产经营单位主要负责人职责不到位，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对员工进行罐车装卸物料操作规程培训，罐车装卸物料作业安全措施不到位； 4.巴州三联开泰商贸有限公司合伙人、安全管理人员张宝民，履行安全生产管理职责不到位，未履行车辆和人员的安全管理职责，对驾驶员外出运输监督不到位，对车辆未开展隐患排查； 5.巴州三联开泰商贸有限公司安全生产主体责任不落实，未制定车辆在行车前的技术性能、车载设备运行情况等进行检查的制度，对罐车存在的隐患问题未能及时发现消除； 6.巴州三联开泰商贸有限公司安全生产主体责任不落实，未制定驾驶员在外运输管理制度，制定的生产安全事故应急救援预案、散装水泥（粉煤灰）罐车卸料安全操作规程不健全，缺少车辆装卸料物发生事故时的应急处置措施； 7.新疆鼎博建材有限公司总经理樊玄飞履行安全生产管理职责不到位，对外来人员、车辆管理存在缺失； 8.新疆鼎博建材有限公司生产部长杜杰勇履行安全管理职责不到位，对车间原料库管理不到位，现场未设置安全警示标识，未设置卸料安全操作规程；安全技术交底工作未落实，对外来人员进车间未佩戴劳动防护用品未进行有效监督并提供符合作业要求的劳动防护用品； 9.新疆鼎博建材有限公司对承包单位巴州三联开泰商贸有限公司的安全生产工作未做到统一协调、管理，未进行定期安全检查； 10.新疆鼎博建材有限公司签订的安全管理协议未严格执行，协议内容存在漏洞，无对外来进厂人员、车辆在厂进行相关操作进行监督管理和违规操作处理的内容。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对事故相关责任人的处理建议 1.免于追究责任的人员 张宝东，在粉煤灰罐车带压的情况下违反操作规程，对进料口密封盖板进行操作且操作失误，致使盖板在压力的作用下脱离罐体飞出，导致事故发生，对本次事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免予追究其责任。 2.吴建兵，作为巴州三联开泰商贸有限公司法定代表人，未依法履行法定代表人安全生产工作职责，未对员工进行安全教育培训和罐车装卸物料操作规程培训，罐车装卸物料作业安全措施不到位；未及时发现罐车隐患问题，监督管理职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。 建议由库尔勒市应急管理局对吴建兵处上一年年收入百分之三十人民币28804元（贰万捌千捌佰零肆元）罚款的行政处罚。 3.张宝民，作为巴州三联开泰商贸有限公司合伙人且实际负责车辆管理，未依法履行安全生产管理职责，未对车辆进行日常检查及隐患排查，未对驾驶员开展安全教育培训和罐车装卸物料操作规程培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。 建议由库尔勒市应急管理局对张宝民处上一年年收入百分之三十人民币28804元（贰万捌千捌佰零肆元）罚款的行政处罚。 4.樊玄飞，作为新疆鼎博建材有限公司总经理，公司对承包单位的安全生产工作未做到统一协调、管理，未进行定期安全检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处伍万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 建议库尔勒市应急管理局对樊玄飞处以人民币壹万元罚款的行政处罚。 4.杜杰勇，作为新疆鼎博建材有限公司生产部长，负责车间安全生产工作，未对进入车间卸料车辆和外来人员的违规操作进行监督制止；未对原料库进行隐患排查；未履行车间安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处伍万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 建议库尔勒市应急管理局对杜杰勇处以人民币壹万元罚款的行政处罚。 （二）对事故责任单位及相关部门处理建议 1.巴州三联开泰商贸有限公司，安全生产主体责任不落实，未对员工开展安全生产教育培训；未制定事故隐患排查治理制度，对罐车存在的隐患问题未及时发现消除；制定的生产安全事故应急救援预案和散装水泥（粉煤灰）罐车卸料安全操作规程中无车辆装卸料发生事故时应急处置措施内容。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第三十八条生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。 建议库尔勒市应急管理局对其处以人民币伍十万元罚款的行政处罚。 2.新疆鼎博建材有限公司，未履行安全管理职责，对承包单位的安全生产工作未做到统一协调、管理，未进行定期安全检查；未制定罐车卸料安全管理规章制度，原料库未设置卸料安全操作规程及作业现场、配电柜安全警示标识；对进厂的外来人员缺乏监督管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。第四十六条第二款生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：（一）未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志的；第一百条第二款生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处伍万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 建议库尔勒市应急管理局对其处以人民币伍万元罚款的行政处罚。 3.库尔勒市交通运输局对巴州三联开泰商贸有限公司运输车辆负有行业监管责任，未有效落实三年专项整治行动，对运输企业检查未做到全覆盖，未认真履行监管职责，工作不严不细。按照“党政同责，一岗双责，失职追责”及“管行业必须管安全”的要求，建议由市人民政府分管安全生产的领导对市交通运输局主要领导进行约谈。 4.库尔勒市商务和工业信息化局对新疆鼎博建材有限公司负有行业监管责任，2021年上半年市商务和工业信息化局对该企业开展3次（其中聘请专家1次）安全生产检查，发现问题隐患41条，复查3次，整改完成41条。但未及时发现该企业对外包单位的安全生产工作存在管理漏洞、未统一协调管理的问题，说明隐患排查治理工作不深入、不细致、不全面。按照“党政同责，一岗双责，失职追责”及“管行业必须管安全”的要求，建议由市人民政府分管安全生产的领导对市商务和工业信息化局主要领导进行约谈。 六、事故防范和整改措施 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施： （一）巴州三联开泰商贸有限公司 1.认真组织企业全体员工深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，树立安全生产红线意识，从严、从细、从实抓好安全生产各项工作，全面提高安全管理水平，落实企业安全生产主体责任。 2.要制定建立事故隐患排查治理制度，进行车辆风险点评估；制定车辆行车前技术性能和车载设备日常检查、隐患排查制度并落实；制定车辆隐患问题治理制度、驾驶员在外运输过程中教育培训和监督管理制度并落实到位。 3.强化驾驶员安全教育培训工作，加强典型安全事故案例警示教育、安全生产有关法律法规的学习，尤其是要加强对驾驶员熟练掌握罐车操作规程及应急处置措施的培训，严格落实安全生产主体责任，切实从源头上预防化解安全生产风险，坚决杜绝发生安全生产事故。 （二）新疆鼎博建材有限公司 1.认真组织企业全体员工深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，树立安全生产红线意识，从严、从细、从实抓好安全生产各项工作，全面提高安全管理水平。 2.结合本单位生产实际，梳理外来人员、车辆情况，建立安全检查和监督管理制度，完善并落实安全协议相关内容；对企业内有较大危险因素的场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 3.要制定并落实对外包企业的安全生产工作监督管理的相关制度，对外包单位的安全生产统一协调、管理，排查隐患及时整治，要求进厂务必遵守企业相关规章制度，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范和遏制生产安全事故。 （三）库尔勒市交通运输局 库尔勒市交通运输局要切实落实三年专项整治行动，加强对辖区内运输企业的监督管理和隐患排查，尤其加大对危货运输、商砼等存在较大风险的车辆管理，确保对辖区内运输企业开展全覆盖隐患排查并形成闭环管理。同时加强对运输企业驾驶员教育培训情况的监督，及时通报事故情况，督促运输企业制定完善各类运输车辆安全操作规程及相关管理制度，坚决防止事故发生。 （四）库尔勒市商务和工业信息化局 库尔勒市商务和工业信息化局要及时在行业领域以此事故为警示，进一步加强重点工贸领域的安全生产管理，督促企业举一反三加强对员工的教育培训，以自查自纠的方式排查问题隐患并及时整改；督促企业建立健全双重预防机制，建立外来人员及车辆进厂安全生产、操作规程等教育培训的相关制度并落实到位；督促企业做好生产安全事故应急救援预案及演练，避免生产安全事故的发生。 新疆鼎博建材有限公司“7·28”物体打击事故调查组 2021年8月20日