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2021年10月28日09时10分左右，新疆富力包装有限公司发生物体打击事故，造成1人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定，库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、市应急管理局、市商工局、市残疾人联合会、市公安局刑警大队、市公安局天山路派出所、市总工会、市人社局、天山街道办事处相关人员组成事故调查组，对该起事故进行调查。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，还原了事故发生经过，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，总结事故教训，提出了整改措施，并对事故责任者提出了处理意见。具体报告如下： 一、基本情况 （一）涉事单位基本情况 1.新疆富力包装有限公司，统一社会信用代码91652801679269718H，有限责任公司（自然人独资），住所新疆巴州库尔勒市天山西路南侧133号，法定代表人陈成泽，注册资本壹仟壹佰伍拾万元人民币，成立日期2008年09月27日，营业期限2008年09月27日至2028年09月26日，经营范围：加工、批发零售：纸箱，批发零售：纸制品、打包带、打包扣、建材、五金交电（磨砂机、切割机、电焊机、电钻机、发电机、粉碎机、机床除外）、网套、水果、蔬菜；废旧纸箱回收；包装装璜印刷品、印刷（E类）；仓储服务，道路货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 2.相关人员情况 陈成泽，新疆富力包装有限公司法定代表人，负责新疆富力包装有限公司全盘工作，2013年经营该企业至今。 晏文双，新疆富力包装有限公司生产副总经理，负责公司安全生产、消防等工作，2021年5月进入企业工作至今。 图尔迪·艾买提（死者），新疆富力包装有限公司职工，2005年6月进入企业工作至今，主要负责车间抬片子（纸板）工作。 （二）事故设备情况          图为新疆富力包装有限公司涉事设备（导轨式升降作业平台） 基本情况：设备名称导轨式升降作业平台，型号为SJD0.45-2.5，额定荷载450千克，升降高度2.5米，平台尺寸2米*1.6米，升降电源380伏，电机功率4千瓦，设备编号为1906218，生产日期为2019年6月，生产厂家为苏州市新林升降机械科技有限公司。该设备主要由机械结构、液压系统、电气系统和导向装置四个部分组成，用于货物流过程中高低差之间的货物装卸、输送、传递等。 工作原理：把货物放置在工作平台中部，放置稳定不可移动后，接通电源，指示灯亮后按操作上升、下降按钮，按动上升按钮时，电机驱动液压泵从油箱吸油，经电磁方向阀同时向油缸提供压力推动液压缸活塞杆，在活塞杆的作用下升降台垂直上升；按动下降按钮时，压力油在限速阀和流量阀的控制下，从电磁阀流回油箱；在按动紧急启停按钮时，升降台可以任何高度立即停住并保持不升不降。 使用常识：1.当升降台电源接通指示灯亮后，按上升按钮，电机转动而升降台不上升，这可能是三相电源接反后点机倒转，只需电源纠正即可。2.升降台应严格根据其规定的承载量工作，超载工作可能导致人员和货物的损伤。3.在没有安全护栏的升降台上工作，会使货物下坠。4.升降台工作时由异常声响，应立即停机检查，以免造成升降台严重破坏。一般故障请参阅（故障及排除）。5.非电气专业人员不得随意拆装电器，防止触电或误接。6.升降台上升态时进入升降台内部检修，须吊住升降台台面，防止升降台自行下降而造成人员伤亡。7.升降台出厂时经严格调试，任意调整调压阀，会使系统非正常运转。非专业人员不得任意调整调压阀。8.拆卸液压系统中任何部位，必须在完全卸压状态下进行。 （三）涉事设备情况 事故当天，升降机被钉在墙体上的铁板东侧角翘起部位卡住，导致无法下降。该铁板长2米，宽2.5米，厚0.5厘米，非升降机随机自带设施，该企业为防止向升降机平台上放置货物时碰撞到墙体的砖块及升降机靠墙卡住变形等情况，故在墙体上装订了该铁板。 二、事故发生经过、应急救援情况及事故性质 （一）事故发生经过 2021年10月28日09时01分（监控显示），新疆富力包装有限公司职工图尔迪·艾买提从公司宿舍楼进入厂区大门，9点02分进入裱胶车间内，9时04分在裱胶车间考勤机上打卡后，图尔迪·艾买提将裱胶车间堆放的部分托盘放置在导轨式升降作业平台（以下统称：升降机）上，按下裱胶车间设置的升降机操作装置上的下降按钮，但升降机在下降约20厘米后停止下降，图尔迪·艾买提就从裱胶车间绕到生产线车间查看升降机卡住的异常情况，发现升降机被固定在墙体上的铁板东侧角翘起部位卡住，于是图尔迪·艾买提未对设置的升降机操作装置进行紧急启停或上升操作，就直接拿起车间里的榔头钻进升降机下方，用榔头敲打铁片翘起部位（此时因未对升降机的操作装置进行任何操作，升降机液压系统、电气系统均处于工作状态，压力油在限速阀和流量阀的控制下，从电磁阀流回油箱，导轨导轮处于悬空状态），当图尔迪·艾买提将卡住的铁板敲开瞬间，升降机平台因无液压系统、电气系统动力作用，平台迅速下降，导致其被压。9时10分左右该公司员工陈老五（聋哑人）发现图尔迪·艾买提在升降机下被压死亡。 （二）事故救援情况 2021年10月28日9时10分左右，新疆富力包装有限公司员工陈老五发现图尔迪·艾买提在升降机下被压后，看见打包车间的吾买尔·艾海提（聋哑人），就立刻跑过去叫他一起过来帮忙，陈老五按下升降机操作装置的上升按钮，与吾买尔·艾海提一起将图尔迪·艾买提从升降机下方拖出并进行心肺复苏，此时水印机机长陆永贵正好进入生产线车间，发现该情况后立即拨打了120急救电话，医疗救护人员9时35分到达现场，经抢救确定图尔迪·艾买提已无生命体征。于是陆永贵9时51分拨打了110电话报警，9时54分库尔勒市公安局天山路派出所警员到达现场进行警戒封锁并调查。 （三）事故性质 经事故调查组认定，新疆富力包装有限公司“10·28”物体打击事故属于一般生产安全责任事故。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员：图尔迪·艾买提，男，维吾尔族，44岁，1977年1月1日出生，身份证号:652825********0013，系新疆富力包装有限公司职工，该人员为残疾人（聋哑），户籍地：新疆且末县琼库勒乡琼库勒村二组054号。 （二）直接经济损失：事故造成1人死亡，直接经济损失人民币70万元。 四、事故发生原因 （一）直接原因     图尔迪·艾买提对升降机进行操作时，升降机出现被装订在墙体上铁板翘起部位卡住的异常故障时，未进行紧急启停操作情况下违反操作规程进行错误操作，导致在升降机下被压死亡。 （二）间接原因 1.新疆富力包装有限公司法定代表人陈成泽，未落实企业主要负责人安全生产工作职责；未有效实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织开展生产安全事故应急救援预案演练；未有效督促、检查企业安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。 2.新疆富力包装有限公司生产副总晏文双，未落实企业安全生产管理人员工作职责，未组织企业职工（尤其是残疾职工）开展安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展企业应急救援预案演练；未及时排查生产安全事故隐患并记录。 3.新疆富力包装有限公司，企业主体责任落实不到位，未对从业人员进行岗位安全操作技能及事故应急处理措施安全生产教育和培训；未教育和督促从业人员严格执行企业安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 4.新疆富力包装有限公司，对升降机进行改造，将非机械随机自带的铁板设施装订在墙体上，造成机械事故隐患。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对事故相关责任人的处理建议 1.图尔迪·艾买提，新疆富力包装有限公司职工，对升降机进行操作时，在升降机出现被装订在墙体铁板翘起部位卡住的异常故障时，未进行紧急启停操作情况下违反操作规程进行错误操作，导致在升降机下被压死亡。鉴于已在事故中死亡，免予追究其责任。 2.陈成泽，新疆富力包装有限公司法定代表人，未落实企业主要负责人安全生产工作职责，未有效实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织开展企业生产安全事故应急救援预案演练，未有效督促、检查企业安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。建议由库尔勒市应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十即人民币24073元罚款的行政处罚。 3.晏文双，新疆富力包装有限公司生产副总经理，未落实企业安全生产管理人员工作职责，未组织企业职工（尤其是残疾职工）开展安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展企业应急救援预案演练；未及时排查生产安全事故隐患并记录。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。建议由库尔勒市应急管理局对其处以上一年年收入百分之五十即人民币36000元罚款的行政处罚。 （二）对事故责任单位及相关部门处理建议 1.新疆富力包装有限公司，企业主体责任落实不到位，未对从业人员进行岗位安全操作技能及事故应急处理措施安全生产教育和培训；未教育和督促从业人员严格执行企业安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对导轨式升降作业平台（升降机）进行改造，将机械不自带的铁板设施装订在墙体上，造成机械事故隐患。事故发生后，企业未按照市应急管理局下发的现场处理措施要求进行停业停产整改，以残疾人职工较多等情况为由私自生产。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四十四条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。建议库尔勒市应急管理局对该企业处以人民币六十万元罚款的行政处罚。 2.库尔勒市商务和工业信息化局，作为该起事故责任单位的行业主管部门，管理职责落实不力，安全检查不够深入，隐患排查治理工作不细致、不全面。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十七条、第九十条，按照《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款的内容及“党政同责，一岗双责，失职追责”的要求，建议由市人民政府分管安全生产的领导对市商务和工业信息化局主要领导进行约谈。 3.市残疾人联合会，作为该起事故责任单位残疾人职工帮扶保障管理的部门，对残疾人较多的企业服务指导不够深入，履行对残疾人教育、劳动就业、社会管理等方面的职责不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十七条、第九十条，按照《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款的内容及“党政同责，一岗双责，失职追责”的要求，建议由市人民政府分管安全生产的领导对市残疾人联合会主要领导进行约谈。 4.天山街道办事处，作为该起事故发生的属地管理部门，属地管理职责落实不到位，安全生产检查流于形式，存在监管盲区和漏洞，工作不严谨不全面。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十七条、第九十条，按照《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的内容及“党政同责，一岗双责，失职追责”的要求，建议由市人民政府分管安全生产的领导对天山街道主要领导进行约谈。 六、整改措施 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施： （一）新疆富力包装有限公司 1.认真组织企业全体员工深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，树立安全生产红线意识，从严、从细、从实抓好安全生产各项工作，全面提高安全管理水平，落实企业安全生产主体责任。 2.加强对从业人员尤其是残疾职工的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。 3.要以此次事故为警醒，贯彻落实“隐患就是事故”的理念，对企业进行全方位安全生产隐患排查整治，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报，将各类事故隐患消灭在萌芽状态。 （二）库尔勒市商务和工业信息化局 要及时在行业领域以此事故为警示，进一步加强工贸领域的安全生产管理，督促企业举一反三加强对员工的教育培训，加大排查问题隐患力度并及时整改；督促企业建立健全双重预防机制，督促企业做好生产安全事故应急救援预案及演练，避免生产安全事故的发生。 （三）市残疾人联合会 以此次事故为警示，加大对残疾人劳动就业人员较多的企业开展残疾人教育培训服务工作，在扶持、指导残疾人提高经济收入水平的基础上，确保残疾人作为从业人员的安全生产权利和义务落到实处，杜绝该类安全生产事故。 （四）天山街道办事处 要认真履行属地管理职责，高度重视安全生产工作，发挥属地管理作用，加强辖区企业的安全生产监督检查力度，尤其是对辖区内员工较多、操作岗位较多的企业进行检查，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝安全生产事故的发生。                    新疆富力包装有限公司“10·28”物体             打击事故调查组                       2021年12月6日