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库尔勒市龙湾半岛建筑工地 “10·3”坠落事故调查报告 2020年10月3日10时42分许，巴州讯卓建设监理有限公司员工张宏波，在凯都·龙湾半岛工地施工现场开展监理工作，于2020年10月3日20时29分许在凯都·龙湾半岛工地17号楼1单元电梯井内发现张宏波躺在电梯井底部，经抢救无效死亡。 事件发生后，依据有关法律法规，库尔勒市人民政府立即成立了库尔勒市龙湾半岛建筑工地“10·3”坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并分设事故调查管理组、综合组、技术组、善后组。对该起事故开展调查工作。 事故调查组认真贯彻落实国家、自治区、州、市安全生产工作精神和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等具体措施，查明了事故经过、发生原因，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。事故调查组认定：库尔勒市龙湾半岛建筑工地坠落“10·3”人员死亡事件是一起建筑工地违法组织建筑施工致使一人坠落死亡的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故企业基本概况 1.新疆凯都置业有限公司 新疆凯都置业有限公司于2008年成立，注册资本2000万元，2009年3月，取得库尔勒市塔指东路东侧，库塔干渠西侧30#小区商住用地94849.86㎡（折合142.27亩），命名为“凯都·龙湾半岛”。2009年5月该项目计划分三期开发，一期于2010年1月面市，2011年8月一期全面交付使用，2012年启动龙湾半岛二期工程建设，目前处于建设阶段，2013年因用地范围三期内的违章搭建屡禁不止，公司向政府申请退还规划中的三期土地。 龙湾半岛二期工程建设规模为：二期12#、13#、17#、18#楼4栋建筑面积为64151.76㎡，14#、15#、16#楼建筑面积为：45200㎡，由于拆迁未完成尚未修建，2012年7月开始12#、18#楼2、3单元施工建设，于2013年10月主体封顶，18#楼1单元于2019年9月拆迁完毕后开始施工修建，目前施工至基础垫层，13#、17#楼于2013年4月开始施工建设，2014年完成17#楼主体封顶，13#楼于2016年主体封顶。2014年底，公司资金断链出现财务困难，由库尔勒市经侦队立案，冻结项目所有资产。 2015年因公司涉及购房户、拆迁户交房、产权办理等工作，8月库尔勒市政府成立市房产类融资纠纷协调工作组协调，公司继续生产经营、项目复建、解决涉及的各项工作，化解社会矛盾。 2016年至2019年，市工作组协调四川天宏集团筹集资金4000余万元投入项目运营建修，建修已完部分12#楼完成了商业外墙大理石干挂、商业型材窗副框安装、型材门窗制作、室内水表、电表及灯具安装调试，排水立管、支管的安装。13#楼完成了商业外墙大理石干挂、商业型材窗副框安装、型材门窗制作、住房塑钢窗户安装，室内管线预埋及室内抹灰。17#楼完成了商业部分干挂主龙骨焊接，塑钢窗安装，室内排水管道安装及室内50%的电线、灯具施工。18#楼一单元单元基础开挖完成，通过验槽，浇灌完基础垫层混凝土，基础至±0.00钢筋进场，二、三单元商业外墙大理石干挂、商业型材窗副框安装、型材门窗制作、室内水表、电表及灯具安装调试。地下室连接部分在混凝土浇灌、挡墙防水完成后，对中央区域回填平整，同时将库尔勒市本地涉及的部分债务转移至内地化解。 2019年10月16日，根据库尔勒市自然资源局的申请，新疆维吾尔自治区音郭楞蒙古自治州中级人民法院裁定受理新疆凯都置业有限公司以下简称凯都置业公司重整案，并于2020年4月21日指定新疆崇德律师事务所、新疆君和信律师事务所担任管理人，4月25日管理人正式接管公司印章、营业执照、各类资质证书、施工许可证等移交相关事宜。 12#、13#、17#、18#楼 7月24日，相关部门召开新建凯都置业有限公司重整案件推进会，会议要求投资重整人中冶二十二集团有限公司安排施工队伍进场在规定时间内完成所有复建工作，审计与造价公司全程跟踪先核量不核价，由市住建局监督，巴州中院、市公安局、市资源管理局、市信访局派出所等部门全力配合生产，组成应急领导小组确保复建工作平稳，凯都公司全力配合工程交接手续，同时会议报送市党委政府。7月25日公司安排原各承包方到现场与监理、西安建筑科大工程技术有限公司、新疆兆新建设工程项目管理咨询有限公司及后续施工方现场确认已完施工量及施工节点。 该项目受疫情影响8月26日开始复工，2020年9月26日，因中冶二十二集团公司迟迟不与凯都置业公司、管理人签订施工合同，导致该项目迟迟未确定工程施工主体，亦未按照数次政府相关部门协调会确定的施工进度完成相应工程的施工，已严重影响到凯都置业公司项目续建的进度。根据凯都置业公司重整及政府相关部门的要求，管理人向二十二冶公司组织的各施工方发送通知，要求其在收到相关通知后，按通知要求的时间节点全部清场并办理好相关交接手续。2020年9月28日管理人经报请巴州中院批准同意，确定四川天勤建筑工程有限公司（以下简称天勤公司）为凯都置业公司续建施工项目的总承包方全面负责凯都置业公司续建项目的施工的总承包方，并于2020年9月29日签订了施工合同，四川天勤建筑公司管理人员于2020年10月10日正式进场。 2.巴州讯卓建设监理有限公司。 巴州讯卓建设监理有限公司（原库尔勒市监理中心）成立于1998年4月，是自治区建设厅批准成立从事工程监理的乙级监理单位，隶属于市国资委的国有企业。市监理中心经营范围：房屋建筑工程乙级：可承担14-28层；24-36米跨度（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积1万平方米-3万平方米的一般房屋建筑工程；高度70-120米的高耸构筑工程；建筑面积6-12万平方米的住宅小区工程监理工作；市政公用工程乙级。 现有职工88人。16名正式党员。设5人党支部（党支部书记徐汉新（开除党籍、开除公职）、党支部副书记冯波（辞职）、组织委员周丽娜、纪检委员严金华、宣传委员项科军）。行政中层领导有：分公司开发区监理所负责人王增强、副总经理董寿连、技术负责人总监理工程师戴春梅（女）、工会主席朱明星。内设机构有综合办公室、财务室、开发区监理所、15个监理项目部。 巴州讯卓建设监理有限公司于2012年12月18日和2014年2月18日与新疆凯都置业有限公司签订了2份建设工程委托监理合同（内容为12#、13#、17#、18#楼监理工作），2020年9月28日签订了续建补充协议。继续履行监理义务。 3.新疆凯都置业有限公司管理人 新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院（以下简称巴州中院）于2019年10月16日裁定受理新疆凯都置业有限公司（以下简称凯都置业公司）重整一案，并于2020年4月21日指定新疆崇德律师事务所和新疆君和信律师事务所担任新疆凯都置业有限公司管理人（以下简称管理人），负责重整中的具体工作。 管理人依法履行下列职责：（一）接管债务人的财产、印章和账簿、文书等资料；（二）调查债务人财产状况，制作财产状况报告；（三）决定债务人的内部管理事务；（四）决定债务人的日常开支和其他必要开支；（五）在第一次债权人会议召开之前，决定继续或者停止债务人的营业；（六）管理和处分债务人的财产；（七）代表债务人参加诉讼、仲裁或者其他法律程序；（八）提议召开债权人会议；（九）人民法院认为管理人应当履行的其他职责。 4.施工现场实际负责人李春梅 性别女，汉族，1972年10月20日出生，年龄：48岁，户籍地：长春市朝阳区建设街83号，是凯都龙湾半岛二期项目施工工地现场实际负责人。主要负责现场质量安全，现场的施工组织，给现场施工人员分配施工任务，给施工人员发放工资等工作。 2020年7月26日，中冶二十二集团公司（以下简称二十二冶公司）安排人员（李春梅）进场开始续建工程的施工工作。受疫情影响，凯都置业公司续建工程项目暂停施工，疫情结束后于2020年8月26日开始复工续建。2020年9月28日，因中冶二十二集团公司迟迟不与凯都置业公司、管理人签订施工合同，导致该项目迟迟未确定工程施工主体，亦未按照数次政府相关部门协调会确定的施工进度完成相应工程的施工，已严重影响到凯都置业公司项目续建的进度。根据凯都置业公司重整及政府相关部门的要求，管理人向二十二冶公司组织的各施工方发送通知，要求其在收到相关通知后，按通知要求的时间节点全部清场并办理好相关交接手续。中冶二十二集团公司在撤场后，施工现场实际负责人李春梅因已垫资几百万，因其自愿留下，并与凯都置业法人刘红军达成口头协议继续施工。2020年9月28日管理人经报请巴州中院批准同意，确定四川天勤建筑工程有限公司（以下简称天勤公司）为凯都置业公司续建施工项目的总承包方全面负责凯都置业公司续建项目的施工工作。并于9月29日签订了施工合同。四川天勤建筑公司管理人员于2020年10月10日正式进场，李春梅在事故发生前未与四川天勤建筑公司签订任何协议，仍在现场继续组织施工。 5、四川天勤建筑工程有限公司 四川天勤建筑工程有限公司成立于2013年4月，为四川天宏实业集团有限公司全资子公司，法定代表人刘爱国。公司地址四川省遂宁市船山区遂州中路385号，注册资本5000万元。公司资质是从母公司四川天宏实业集团有限公司剥离而来，具备房屋建筑工程施工总承包二级、市政工程施工总承包二级资质。 该公司于2020年9月29日与新疆凯都置业公司、管理人共同签订了建设工程施工合同，合同内容：按规定重整续建需要完成的全部内容（12#、13#、17#、18#工程的所有续建工程），天勤公司项目管理人员于2020年10月10日正式进场。 （二）事故发生区域情况 龙湾半岛二期工程建设规模为：二期12#、13#、17#、18#楼4栋建筑面积为64151.76㎡，结构类型：框剪，12#层高27层，13#层高25层、18#层高24层，17#层高10层，该工地方位于库尔勒市龙山转盘南侧凯都龙湾半岛二期工地，现场东侧20米处是库塔干渠，南侧100米处是30号小区，西侧130米处是阿克塔什平房区；凯都龙湾半岛二期工地17号楼是一栋坐东朝西10层商住楼，目前主体施工已完毕，正在进行外墙保温施工和内部地暖安装，该楼房由北向南依次是1、2单元，楼栋分为地下一层、一层、二层为商铺，三层至十层为住宅，1单元为一梯六户，电梯井位于1单元楼道东侧正中间部位，未安装电梯，整栋楼电梯井道未设置硬防护，每层电梯井口分别由挡板固定遮挡，其中3楼电梯井口处固定挡板的铁丝被剪断，挡板被移开且三楼电梯井口处地面上有木棒、砖块、铁丝、木梯和管线等杂物，不利于安全通行。中心现场位于17号楼1单元三楼电梯口，三楼楼道东侧有一个电梯口，电梯口高230厘米，宽115厘米。三楼电梯口距电梯底部深约15米。电梯口北侧30厘米靠东墙处立着一块黑色挡板，挡板长190厘米、高95厘米，挡板上端有一小孔，小孔内用于缠绕的铁丝被剪断，电梯口未进行封闭。 二、事故发生经过和事故救援情况 2020年10月3日10时42分凯都·龙湾半岛工地巴州讯卓建设监理有限公司派出的现场监理张宏波驾车来到凯都·龙湾半岛工地现场，进入工地时与保安于海瑞打招呼，随后独自进入施工现场开展监理工作。10时45分许进入17号楼1单元对施工现场巡视，后再未出现，18时05分许该工地项目总监王增强接到消息得知，张洪波家属无法联系到张红波，且一直在寻找，18时11分许王增强给工地现场负责人曲明伟打电话，询问是否在工地现场看见张宏波，曲明伟通过与现场保安和工人确认，反映张宏波早上进入工地后，未见其离开。20时09分许王增强让曲明伟查看张洪波驾驶的牌照为新M9K919的白色轿车是否在工地门口，经核实车辆停靠在工地门口处，随后曲明伟安排现场工人赵海龙、边志刚等人在工地寻找张宏波，2人前往17号楼2单位地下室查找未果，随后前往17号楼1单元查找，发现张宏波躺在该单元电梯井底部，2人立即将该情况反映给曲明伟，20时29分许曲明伟让现场负责李春梅报警，随后110、120、119等相关人员陆续到达现场，经120现场确认张宏波已无生命特征。 三、事故人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员 张宏波，男，汉族，出生年月1968年03月05日，52岁，户籍地：新疆农二师28团梨香路朝阳巷5栋1号。 张宏波生前是巴州讯卓建设监理有限公司派驻凯都龙湾半岛二期监理员。 （二）直接经济损失 此次事故造成1人死亡，直接经济损失约90万元人民币。 四、事故发生原因及性质 （一）直接原因 凯都龙湾半岛二期工地17#楼1单元3层电梯井口防护不到位，电梯井口未进行防护，导致1名人员高坠身亡。 （二）间接原因 1.现场施工队伍实际负责人（李春梅）无施工资质，违法违规在施工现场组织施工。 2.现场施工队伍实际负责人（李春梅）现场管理混乱，未配备项目管理人员（项目经理、技术员、安全员等），未能及时发现现场存在的安全隐患。未对施工现场存在的安全隐患及时进行整改。 3.现场施工队伍实际负责人（李春梅）安全生产投入严重不足，现场未设置危险源安全警示标识。3楼电梯井口无防护，且其余楼层电梯井口安全防护挡板高度不符合要求。 4.现场施工队伍实际负责人（李春梅），未按照规定对施工人员进行安全生产教育和培训，未按照规定定期组织生产安全事故应急救援演练，未建立事故隐患排查治理制度。 5.新疆凯都置业有限公司法人刘红军法律意识淡薄，安全职责不落实，在项目缺少施工责任主体的情况下，与无施工资质的队伍（李春梅）达成口头协议，让其非法施工，无资质承揽项目。 6.新疆凯都置业有限公司法人刘红军安全观念缺失，未贯彻执行国家有关安全生产方针政策和法规、规范，未组织和开展企业的安全生产检查，企业安全生产主体责任不落实。 7.新疆凯都置业有限公司管理人监督管理不到位，对现场无施工资质的施工队伍缺乏监管，在现场无安全施工条件和施工管理人员不到位的情况下任其李春梅组织施工，默认其违法行为。 8.巴州讯卓建设监理有限公司对施工现场监督管理不到位，未对现场存在的安全隐患督促现场施工队伍及时整改。 （三）事故性质 经事故调查组认定：库尔勒市龙湾半岛建筑工地坠落“10·3”人员死亡事件是一起建筑工地违法组织建筑施工致使一人坠落死亡的一般生产安全责任事故。 五、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）对事故责任单位处理建议 新疆凯都置业有限公司，法人刘红军，法律意识淡薄，安全职责不落实，在项目缺少施工责任主体的情况下，与无施工资质的队伍（李春梅）达成协议，让其非法施工，无资质承揽项目，企业安全生产主体责任不落实，未建立安全生产规章，未贯彻执行国家有关安全生产方针政策和法规、规范，未组织和开展企业的安全生产检查，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款）。建议由市应急管理局对其给予人民币参拾万元罚款的行政处罚。 （二）对事故相关责任人的处理建议 凯都龙湾半岛二期现场施工队伍实际负责人李春梅，无施工资质，违法违规在施工现场组织施工，未按要求配备项目管理人员（项目经理、技术员、安全员等），未能及时发现现场存在的安全隐患。未对施工现场存在的安全隐患及时进行整改；安全生产投入严重不足，现场未设置危险源安全警示标识。电梯井口安全防护不到位；未按照规定对施工人员进行安全生产教育和培训，未开展事故隐患排查治理工作。对事故发生负主要责任。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条之规定，事故调查中发现涉嫌安全生产犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交有管辖权的公安机关依法处理。建议将凯都龙湾半岛二期现场施工队伍实际负责人李春梅移交公安机关依法处理。 六、事故防范和整改措施 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施： （一）新疆凯都置业有限公司 1.建设单位应认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，要严格遵守法律法规的强制性规定，将建设项目工程依法发包给具备安全生产条件和相应施工资质的施工方进行承建，严禁违法建设行为； 2.要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程,掌握本岗位的安全操作技能，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，提高安全意识，杜绝违章与冒险作业。 3.强化企业安全生产和应急管理工作，建立安全生产各项规章规程和作业规程，制定完善安全生产事故应急救援预案或现场处置措施，定期开展事故应急演练，全面落实企业安全生产主体责任。 4.保障企业安全生产投入，配齐人员防护器材和应急装备，严格落实防范措施，有效防范和遏制生产安全事故。 5.应认真总结事故教训，要切实增强对隐患排查工作重要性的认识，坚决杜绝“三违”行为，对安全生产状况应进行经常性的检查，及时发现、消除生产安全事故隐患。要建立健全事故警示教育制度，定期开展警示教育活动，并将事故警示教育纳入企业安全管理日常工作。 （二）新疆凯都置业有限公司管理人 1.在负责对新疆凯都置业有限公司的重整工作中，要建立和完善管理制度，设立安全管理机构，配备专职的安全管理人员，对所开发建设的项目要采取各类有效的安全事故预防措施，设置安全设施，制定安全生产应急措施和应急预案。 2.要定期对开发建设项目进行安全生产检查，开展隐患排查整治工作，组织召开安全生产会议，部署各项安全生产工作，落实企业安全生产主体责任。 （三）巴州讯卓建设监理有限公司 1.要定期开展企业内部安全生产的教育与培训，同时明确监理人员所担负的职责和义务，落实监理安全生产责任。 2.要深刻汲取事故教训，举一反三，对本公司所有的在监项目进行开展安全隐患排查，及时消除隐患，同时分析事故起因，深刻汲取事故教训，举一反三，杜绝安全事故的发生。 （四）四川天勤建筑工程有限公司 1.要认真落实施工企业安全生产主体责任，落实安全管理各项规章制度，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高施工人员和管理人员的安全意识和自我保护能力。 2.加强现场安全监督管理，明确各级管理人员职责，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，杜绝违章操作、违章指挥的发生，消除各类安全隐患。 （五）行业主管部门（库尔勒市住房和城乡建设局） 1.要深刻学习领会落实习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，认真汲取事故教训，对市属建筑企业开展一次安全警示教育，做到警钟长鸣。举一反三，全面排查风险隐患，形成长效机制。切实履行安全生产工作中行业主管部门的监管责任，切实把安全生产各项工作落到实处，坚决防止各类事故发生。 2.要加强对监管单位的监督管理，特别是日常监管，防止各项规章制度流于形式； 3.要督促企业认真落实隐患排查制度，指导企业做好危险源因素辨识，风险预判等工作，要加强各项规章制度的可操作性，消除监管盲区，防止各类事故的发生。 (六）康都街道办事处 要认真履行属地监管职责，高度重视安全生产工作，发挥属地管理作用，加强辖区内建设项目的安全生产监督检查力度，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，使企业落实安全生产主体责任，杜绝安全生产事故的发生。 库尔勒市龙湾半岛建筑工地“10·3”坠落事故调查组 2020年11月5日