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新疆天盛聚力环保科技有限公司 “7·19”中毒事故调查报告 2020年7月19日18时20分许，新疆天盛聚力环保科技有限公司（以下简称：“新疆天盛聚力”）作业人员，在位于新疆库尔勒上库石油石化园的中油吉林化建工程有限公司（以下简称：“吉林化建”）办公生活区化粪池，进行维修作业过程中，发生2人中毒死亡事件。 事件发生后，依据有关法律法规，库尔勒市人民政府立即成立了新疆天盛聚力环保科技有限公司中毒事故调查组（以下简称事故调查组），并分设事故调查综合组、技术组、善后组。同时，聘请安全生产专家和法律顾问参与事故调查工作。 事故调查组认真贯彻落实国家、自治区、州、市安全生产工作精神和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等具体措施，查明了事故经过、发生原因，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。事故调查组认定：新疆天盛聚力环保科技有限公司“7·19”人员中毒死亡事件是一起因违法违规进入有限空间作业致使2名人员中毒死亡的一般安全生产责任事故。 一、基本情况 （一）事故企业基本概况 1.新疆天盛聚力环保科技有限公司。 经查，新疆天盛聚力环保科技有限公司，法定代表人孟祥伦，其在库尔勒地区注册了两家企业。 （1）位于巴州库尔勒市华凌市场五金区12-43#号的企业，名称：新疆天盛聚力环保科技有限公司，统一社会信用代码：91652801MA77R1NJ8J，类型：有限责任公司，注册资本：伍佰万元人民币，成立日期：2017年12月02日，营业期限：2017年12月02日至长期。经营范围：环保技术推广服务，环保工程，机械设备安装、维修及租赁，货物与技术的进出口业务，玻璃钢制品的加工及批发零售，批发零售：环保设备、橡胶制品、塑料制品、其他机械设备、配件及电子产品、五金交电、交通设施、电气设备及配件、其他日用品。该公司为吉林化建生活区化粪池项目建设保修提供服务。 （2）位于新疆巴州库尔勒经济技术开发区乐悟路3201号-1（凯欣生物科技公司内）的企业名称：库尔勒经济技术开发区富邦金属加工部，统一社会信用代码：92652801MA78GNXFXR，组织形式：个体经营，注册日期：2019年08月26日，类型：个体户。孟祥伦租赁新疆凯欣生物科技有限责任公司的棉酚生产车间（占地1000平方米）作为化粪池、调节池的生产车间，车间周围堆放大量的化粪池、调节池、封头、隔板等玻璃钢制成品、半成品。现场取证时，车间内有5名工人在厂房内正在作业。其租赁该公司办公楼二楼的两间房作为办公室（55平方米）和职工宿舍（22平方米）。 相关人员情况： 孟祥伦，新疆天盛聚力环保科技有限公司法人，公司为个人独资企业，是公司经营管理活动的决策人。 梁云龙，新疆天盛聚力环保科技有限公司员工，具体负责公司的生产经营，代表新疆天盛聚力公司与吉林化建签订塔里木乙烷制乙烯项目化粪池、调节池、一体化污水处理买卖合同，7.19事故现场当事人，已在事故中死亡。 孟庆雨，新疆天盛聚力环保科技有限公司员工，具体负责公司的生产加工化粪池及售后服务，7.19事故现场当事人，已在事故中死亡。 2.中油吉林化建工程有限公司 中油吉林化建工程有限公司，注册地址：吉林市龙潭区遵义东路31号，法定代表人付文宝，注册资本肆亿壹仟捌佰万元人民币，成立日期2009年12月17日，统一社会信用代码：912202016961334090，经营范围：化工石油工程、房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工程、冶炼工程、钢结构工程、预拌商品混凝土及混凝土预制构件生产、消防设施工程、建筑智能化工程、环保工程，承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施本公司承包的境外工程所需的劳务人员，工程测量，轻型房屋钢结构专项工程设计；建筑工程机械与设备租赁；计算机系统服务、计算机软件开发；建材（不含木材）、金属材料、计算机、软件及辅助设备、五金交电、电子产品经销。该公司将生活办公区污水处理系统建设及维修承包给新疆天盛聚力科技有限公司。 相关人员情况： 吴红俊，中油吉林化建工程有限公司经理、党支部书记、项目经理，负责组织落实公司安全生产的方针、政策、法律、法规及规章制度，制定落实本单位安全生产工作、规划，并组织实施。 曲艺夫，中油吉林化建工程有限公司副经理、安全总监，负责统筹协调和综合管理企业的安全环保工作，对公司安全环保工作负综合监督管理领导责任。 高忠，中油吉林化建工程有限公司行政管理员，负责公司生活区及办公区域的日常维护运营管理，与新疆天盛聚力员工梁云龙就吉林化建生活区污水处理系统检修作业的具体联系人，7.19事故现场当事人。 （二）事故企业相关情况 1.新疆天盛聚力环保科技有限公司。2019年7月29日，吉林化建与新疆天盛聚力签订了塔里木乙烷制乙烯项目化粪池、调节池、一体化污水处理买卖合同。合同编号：HQC-JLHJ-MM-ZWB-2019-0379。（合同中“八、质量保修，货物的质量保证期限为货到验收合格之日起12个月”）。合同附件中货物具体包括：化粪池1台、调节池1台、一体化污水处理1台，合计金额：19.8万元。2019年8月18日，全部设备运达吉林化建生活区。2019年10月，由天盛聚力公司安装完毕，并投入使用。 2.中油吉林化建工程有限公司，总占地面积12220平米，员工约600人。2019年5月底，吉林化建生活区动工建设。2019年12月13日，吉林化建与中国寰球工程有限公司北京分公司签订塔里木乙烷制乙烯项目Ⅲ标段施工总承包合同，合同编号：JLY419-002PM-ZC-XG-XG-GF-2020-007，合同总金额：14157.9万元，工程期限：504天。2019年12月底，吉林化建生活区建成投入使用。2020年7月17日，吉林化建与中石油吉林化工工程有限公司签订塔里木乙烷制乙烯项目-高密度聚乙烯装置施工合同，合同编号：22372-0000-CA-CSC-M-001，合同总金额：23616.75万元，工程期限：除去施工间歇期，绝对工期时间不应超过285天。主要承担塔里木乙烷制乙烯项目中高密度聚乙烯、公用工程项目的建设施工。 （三）事故发生区域情况 吉林化建生活区污水处理系统主要包括：化粪池、调节池、一体化污水处理组成。主要有生活污水沿主排污管线由东向西流入污水处理区。食堂、卫生间及其他生活用水产生的污水→管道（DN400mm，下同）→9#井→管道→圆玻璃钢罐（13×2.6m）化粪池经格栅去除其中较大的杂质和漂浮物→圆玻璃钢罐（5×2.6m）调节池调节水量水质→金属碳钢防腐方形罐（7×2m×2m）一体化污水处理池进行多次处理后→潜水泵→管道（DN100mm管×200m）→灌溉。污水一体化处理池的4#号池，池深2m，上方设置检修孔（长0.5m×宽0.5m），检修通道（深2m）内设有三级直爬梯扶手，最上方直爬梯扶手距离检修孔52cm，潜水泵连接电线及捆绑钢丝绳固定在该扶手上。污水处理系统于2019年10月，由天盛聚力公司安装完毕，投入使用。2020年1月1日双方签订验收合格证明。2020年7月11日，吉林化建要求天盛聚力公司按照合同要求对一体化污水处理系统进行维护。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 事故调查组查明，2020年7月19日17时50分许，新疆天盛聚力维修人员孟庆雨、梁云龙和一名雇佣司机驾驶双排货车（车号：新M95780）到吉林化建生活区门口，司机将车停在大门外未进场，孟庆雨、梁云龙下车后进入吉林化建生活区，进入时未携带任何工具。17时54分许，孟庆雨、梁云龙进入事故发生地化粪池，并先后打开化粪池东侧3个井盖，查看化粪池内情况。18时01分许，吉林化建行政管理员高忠到达化粪池现场，与两人共同查看化粪池内情况。18时03分许，三人共同离开现场。18时04分许，孟庆雨、梁云龙携带消防水带再次进入事故现场，开展检修准备工作。18时07分许，孟庆雨下井更换潜水泵，下井时未佩戴任何安全防护用品，梁云龙在井口处观察（现场除两名维修人员外无其他人），18时08分许，高忠进入现场，向井口处梁云龙递送工具，两人在井口处观察井内孟庆雨作业情况。18时09分许，梁云龙迅速下井，下井时未佩戴任何安全防护用品，随后高忠立刻向办公区方向跑去。18时10分许，吉林化建公司七人携带两根长木棍到达化粪池进行救援，随后又有三人携带一根绳子到达现场开展救援工作，并安排保安拨打110及119报警电话，等待有关部门前来救援。 （二）事故救援情况 7月19日18时33分，巴州库尔勒石油石化产业园特勤消防救援站接到报警，报警人称巴州库尔勒石油石化产业园吉林化建营地内有两名排污设备维修工人坠入污水管道，巴州库尔勒石油石化产业园特勤消防救援站出动两车八人前往现场，于18时36分到达现场，同时园区派出所对事故现场进行了封锁。由于巴州库尔勒石油石化产业园区距离上库园区核心区距离较远，库尔勒市党委常委、上库园区党工委书记、管委会主任鲜智带领园区规划建设环保局和园区安监局等相关行业管理部门于19时44分到达现场，事故发生后，州党委常委、库尔勒市委书记魏建国第一时间批示“迅速成立现场应急救援指挥小组，全力开展救援”，安排营救。库尔勒市党委常委、上库园区党工委书记、管委会主任鲜智现场指挥，安排吉林化建公司立即使用抽水泵进行排水，并与现场救援力量共同开展救援。19时48分，现场救援力量使用复合气体检测仪进行侦检，管道内硫化氢和一氧化碳气体含量超标。20时许，州、市应急管理局相关负责人到达现场参与到现场救援工作，同时市公安局刑警大队法医进入现场取证。考虑到化粪池出口小，落水人员难以救出，且第一次侦检结果显示管道内硫化氢和一氧化碳气体含量超标，为防止次生事故发生，现场指挥救援的库尔勒市党委常委、上库园区党工委书记、管委会主任鲜智与库尔勒市副市长、市委办主任陈雷及相关部门和专家商定，决定在现场架设应急灯，安排巴州库尔勒石油石化产业园特勤消防救援站指战员利用复合气体检测仪对现场进行再次侦检；安排吉林化建公司协调挖掘机进行挖掘作业，挖掘机停靠在事故现场南侧，由北向南进行挖掘作业，把挖出的土方堆放在事故现场西侧，挖掘深度约2米时，露出化粪池工作面，特勤消防站救援人员利用复合气体探测仪对现场有毒有害气体检测，确认安全后，消防救援人员背负正压式空气呼吸器，对救援人员打好保护绳，由救援人员利用捞钩绳索挂住第一位落水人员裤腿，使其腿露出水面，再利用绳索将其脚踝捆绑固定住，两名救援人员在23时29分合力将第一名落水人员（孟庆雨）打捞出水，两名救援人员随后又利用捞钩挂住第二名落水人员上衣领口处，使其头部露出水面，利用绳索将其绑住，在23时36分将第二名落水人员（梁云龙）打捞出水。打捞出之后，由二师医护人员诊断确定这两名人员已无生命体征。 三、事故人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员 1.孟庆雨，男，汉族，出生年月1991年12月05日，29岁，户籍地：河北省衡水枣强县人 2.梁云龙，男，汉族，出生年月1993年01月08日，27岁，户籍地：河北省衡水枣强县人。 两人生前均系新疆天盛聚力环保科技有限公司聘用的工人。 （二）直接经济损失 此次事故造成2人死亡，直接经济损失约300万元人民币。 四、事故原因和性质 （一）事故发生原因 1.直接原因 梁云龙、孟庆雨未携带有毒有害气体检测设备，未佩戴任何个人劳动防护用品，未携带救生绳等安全救援设备违反有限空间作业规程进行化粪池检修作业，在作业过程中吸入硫化氢等有毒有害气体，导致2人中毒死亡。 2.间接原因 （1）新疆天盛聚力环保科技有限公司法人代表孟祥伦，法律意识淡薄，安全观念缺失，未贯彻执行国家有关安全生产方针政策和法规、规范，未组织和开展企业的安全生产检查，安全生产投入严重不足，安全生产职责不落实； （2）新疆天盛聚力环保科技有限公司法人代表孟祥伦，安全生产主体责任不落实，企业安全生产管理混乱，未进行安全风险辨识，未建立安全生产规章制度和有限空间等特种作业操作规程，未建立应急预案或现场处置方案，未开展事故应急救援演练； （3）新疆天盛聚力环保科技有限公司法人代表孟祥伦，安全生产意识严重淡薄，未对员工进行安全教育培训和有限空间作业规程培训。在进行化粪池检维修作业前，安全措施不到位； （4）新疆天盛聚力环保科技有限公司安全生产投入严重不足，未购置劳动防护器材和应急装备； （5）中油吉林化建工程有限公司安全生产管理存在漏洞，现场安全技术交底工作未落实，未履行有限空间作业规程，发现新疆天盛聚力2名人员进行化粪池检维修作业，未佩戴劳动防护用品，未向作业人员提供设备设施符合作业要求的劳动防护用品； （6）中油吉林化建工程有限公司施工现场管理不到位，现场未设置警示标志，未落实有限空间作业审批制度，新疆天盛聚力2名人员化粪池检维修作业时，现场负责人虽已口头告知部分作业要求，但未有效制止作业人员的违章行为。 （二）事故性质 经事故调查组认定：新疆天盛聚力环保科技有限公司“7·19”人员中毒死亡事故是一般生产安全责任事故。 五、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）对事故责任单位处理建议 1、新疆天盛聚力环保科技有限公司，安全生产主体责任不落实，未建立安全生产规章制度和有限空间等特种作业操作规程，未对员工进行安全教育培训和有限空间作业规程培训。安全生产投入严重不足，在进行化粪池检维修作业前，未向做业人员提供劳动防护用品和应急装备，安全措施不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业）；第四十二条（生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用）之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款）。建议由市应急管理局对其给予人民币伍拾万元罚款的行政处罚。 2、上库园区管委会，作为中油吉林化建工程有限公司的属地管理机构，对辖区企业的安全生产管理责任落实不到位。建议由库尔勒市安委会主任对管委会主要领导予以约谈、由库尔勒市安委会副主任对管委会分管领导予以约谈。 3、上库园区规划建设环保局，作为中油吉林化建工程有限公司的行业主管部门，安全生产工作监管不力。建议由库尔勒市纪委监委对上库园区规划建设环保局分管建设副局长张龙予以问责。 （二）对事故相关责任人的处理建议 1、免于追究责任的人员 梁云龙、孟庆雨，新疆天盛聚力环保科技有限公司员工，未携带有毒有害气体检测设备，未佩戴任何个人劳动防护用品，未携带救生绳等安全救援设备的情况下冒险作业，对本起事故负有直接责任，鉴于其在本事故中死亡，不予追究责任。 2、建议移送司法机关人员 孟祥伦，新疆天盛聚力环保科技有限公司法人，未落实企业安全生产主体责任，未依法履行企业负责人安全生产工作职责，对公司人员从未进行安全生产教育培训，对事故发生负主要责任。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条之规定，事故调查中发现涉嫌安全生产犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交有管辖权的公安机关依法处理。建议移交公安机关依法处理。 3、其他相关责任人员的处理 鉴于中油吉林化建工程有限公司对事故发生中负有责任人员按照企业管理制度已处理，并将《关于对吉林化建“7·19”中毒事故责任追究的处理建议》(中寰纪建字【2020】3号)、《关于给予高忠行政留用察看处分的决定》(吉林化建纪检【2020】2号)、《关于给予孙晓光行政记大过处分的决定》(吉林化建纪检【2020】3号)、《关于给予曲艺夫行政记过处分的决定》(吉林化建纪检【2020】4号)、《关于给予崔志锋行政撤职处分的决定》(吉林化建纪检【2020】5号)、《关于给予吴红俊行政记大过处分的决定》(吉林化建纪检【2020】6号)报送事故调查组，故不再对相关责任人员进行行政处罚。 六、事故防范和整改措施 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施： （一）新疆天盛聚力环保科技有限公司 1.认真组织企业全体员工深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，树立安全生产红线意识，从严、从细、从实抓好安全生产各项工作，提高企业安全管理水平，落实企业安全生产主体责任。 2.强化企业员工安全教育培训工作，特别是加强典型安全事故案例警示教育、安全生产法律法规及有限空间作业等特种作业的安全知识教育培训，深刻吸取事故经验教训，举一反三，不断提高企业员工的安全生产意识，强化从业人员对有限空间等特种作业安全意识、作业程序、救援知识能力的提升，推动安全生产各项责任和措施的落实，促进安全生产形势的持续稳定好转。 3.强化企业安全生产和应急管理工作，建立安全生产各项规章规程和作业规程，制定完善安全生产事故应急救援预案或现场处置措施，定期开展有限空间作业应急演练，全面落实企业安全生产主体责任。 4.保障企业安全生产投入，配齐人员防护器材和应急装备，严格落实防范措施，有效防范和遏制生产安全事故。 5.全面落实有限空间作业等特种作业规程，细化安全风险辨识。对化粪池等有限空间作业前进行全面细致的安全风险辨识评估，严格落实“先通风、再检测、后作业”的作业程序，严格遵守在检测、防护、监护等安全条件确认情况后再实施作业的要求。 6.逐一落实作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对重点环节的管控，在有限空间作业期间安排专人现场带班管理。健全完善作业现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，对重点环节和部位定期排查，及时将重大隐患治理情况进行报告。 7.鉴于新疆天盛聚力环保科技有限公司法人孟祥伦，涉嫌重大安全责任事故罪，在公安机关刑事拘留，立案调查期间，其名下公司：库尔勒经济技术开发区富邦金属加工部（位于新疆巴州库尔勒经济技术开发区乐悟路3201号-1（凯欣生物科技公司内）），安全管理人员缺失，建议库尔勒经济技术开发区加强其安全生产检查工作。 （二）中油吉林化建工程有限公司 1.认真组织企业员工深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，树立安全生产红线意识，从严、从细、从实抓好安全生产各项工作，全面提高安全管理水平，切实落实企业安全生产主体责任。 2.加强企业员工安全教育培训工作，重点围绕有限空间作业等特种作业的操作规程，强化从业人员对有限空间等特种作业安全意识、作业程序、救援知识能力的提升，推动安全生产各项责任和措施的落实。 3.健全企业安全生产管理，完善规章规程和制度体系，特别是制定切实可行的生产安全事故应急救援预案。加大对外包单位的安全生产管理，及时向外包单位通报作业现场存在的安全风险隐患并评估，严格落实防范措施，有效防范和遏制生产安全事故。 4.全面落实有限空间作业等特种作业审批制度，细化安全风险辨识。严格执行在检测、防护、监护等安全条件确认情况后再实施作业的要求。 5.逐一落实本单位项目部、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对重点作业环节管控，在作业期间安排专人现场带班管理。健全完善作业现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，对重点环节和部位定期排查，及时将重大隐患治理情况进行报告。 （三） 上库园区管委会及规划建设环保局 要深刻学习领会落实习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，认真汲取事故教训，对园区企业开展一次安全警示教育，做到警钟长鸣。举一反三，切实履行安全生产工作中管委会的属地管理责任和部门监管责任，尤其是在落实行管部门的监管责任时要履职不推责，并加强与市属相关部门的密切联动形成执法合力，对园区所有新建企业加大安全隐患排查力度，对发现的问题逐一整改销号形成闭环管理，有效推动企业落实安全生产主体责任，提高安全风险管控能力，切实把安全生产各项工作落到实处，坚决防止各类事故发生。 新疆天盛聚力环保科技有限公司 中毒事故调查组