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轮台巴州恒利特环保科技有限公司“7·18”
一般中毒和窒息事故调查报告
（公开稿）
轮台县人民政府事故调查组
2024 年 10 月 8 日

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目录
一、事故基本情况 ....................................................................................................... 2
（一）事故发生单位基本情况 .........................................................................2
（二）事故发生单位安全管理情况 .................................................................2
（三）事故发生设备基本情况 .........................................................................2
（四）事故发生的经过 .....................................................................................3
（五）事故现场情况 .........................................................................................5
（六）人员伤亡和直接经济损失情况 .............................................................6
二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................... 7
（一）事故信息接报及响应情况 .....................................................................7
（二）事故现场应急处置情况 .........................................................................7
（三）医疗救治和善后情况 .............................................................................7
（四）事故应急处置评估 .................................................................................8
三、事故原因分析 ....................................................................................................... 8
（一）直接原因 .................................................................................................8
（二）间接原因 ............................................................................................. 8
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ........................................................... 9
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 .........................................9
（二）对事故有关责任人员的处理建议 .........................................................9
（三）对有关责任单位的处理建议 ...............................................................10
五、事故主要教训 ..................................................................................................... 11
六、事故防范和整改措施 ......................................................................................... 11

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轮台巴州恒利特环保科技有限公司“7·18”
一般中毒和窒息事故调查报告
2024 年 7 月 18 日 9 时 30 分许，巴州恒利特环保科技有
限公司发生一起中毒和窒息事故，造成 1 人死亡，直接经济
损失 80 万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报
告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《新疆维吾尔
自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法规有关
规定，2024 年 7 月 19 日，轮台县人民政府组织县应急管理
局、州生态环境局轮台县分局、公安局、总工会、司法局、
人社局等部门派员成立轮台巴州恒利特环保科技有限公司
“7·18”中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），对
该起事故进行组织调查。同步邀请轮台县纪检监察机关介入
事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查，查询相关
资料，询问有关当事人、调查取证和综合分析等方式认定了
事故的性质和责任，提出了对事故责任单位和个人处理意见
以及防范整改措施。
经调查认定，轮台巴州恒利特环保科技有限公司“7·18”
中毒和窒息事故是一起员工在未佩戴符合要求的劳动防护
用品情况下违规作业，造成的一般生产安全责任事故。

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一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
1.巴州恒利特环保科技有限公司（前身为新疆锦恒利废
矿物油处置有限公司轮南蒸罐厂）成立于 2023 年 06 月 21
日，企业位于新疆巴音郭楞蒙古自治州轮台县轮南镇轮油南
2 路 6 号，统一社会信用代码：91652822********1X，法定
代表人：席某；类型：有限责任公司；经营范围:环境应急治
理服务;专业保洁、清洗、消毒服务;建筑物清洁服务;石油天
然气技术服务；行业类别为危险废物治理，2023 年 10 月 12
日取得排污许可证，公司无固定员工。
2.巴州途腾运输有限公司（事故发生车辆所属公司），
法定代表人：张某，地址：新疆巴州库尔勒经济技术开发区
鼎兴路北侧，统一社会信用代码：91652801********3C，企
业的经营范围:道路货物运输；货物运输代理；装卸搬运等。
（二）事故发生单位安全管理情况
巴州恒利特环保科技有限公司，未制定公司规章制度以
及操作规程；未按要求配备安全防护设备；未按照规定对从
业人员进行安全生产教育培训；公司无安全管理人员。
（三）事故发生车辆基本情况
新 M61708 重型半挂牵引车所属巴州途腾运输有限公
司，车辆品牌型号：欧曼牌 BJ4259SNFKB-2；车身长 12.5
米；驾驶员：王某，身份证号码：62230119******8393，户
籍地址：甘肃省武威市。车辆主要为油田井队提供运输服务，
运输过油井废泥浆、盐水等货物。

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图注：图为事故发生车辆外貌及罐顶情况
（四）事故发生的经过
2024 年 7 月 17 日 19 时许，巴州恒利特环保科技有限公

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司负责人席某电话安排临时员工吐某（死者）、程某对巴州
途腾运输有限公司（新 M61708、新 M48140）重型半挂牵引
车罐体内部进行清洗；
7 月 17 日 19 时 30 分许，2 人开始清洗工作，吐某在罐
顶用水管对罐体内部冲洗，程某在下面负责合水泵闸，司机
王某提出要清洗干净，清洗完要检查；
7 月 17 日 20 时 30 分许，吐某见罐体内部沉淀物粘稠，
冲洗不出来，决定架设风机送风，进入罐体内部冲洗；
7 月 17 日 22 时许，由于天黑，两人停止清洗作业；
7 月 18 日 7 时 30 分许，吐某、程某继续清洗作业，吐
某在罐顶上面拿着水管冲洗油罐里面，程某在下面合水泵
闸；
7 时 40 分许，因罐内沉淀物不断有刺激性气体释放，吐
某继续用风机对罐体内送风，戴简易防毒口罩多次进出罐体
内部进行清洗作业，程某配合在下面合水泵闸；
9 时 20 分许，吐某最后一次进入罐体作业，程某在下面
合闸，并在车尾观察出水情况，期间程某发现罐内清洗出来
废液混杂的气体刺激性较强；
9 时 30 分许，程某上罐顶观察，发现吐某躺在车尾部罐
底，程某立即呼喊 2 名驾驶员施救，用绳索将吐某拉上罐顶
并进行简单施救；
9 时 47 分许，程某给席某打电话报告情况，并告知联系
120 救护中心，期间继续做心肺复苏；
10 时 10 分许，现场三人用绳子将吐某从罐顶转移到地

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面。
（五）事故现场情况
事故现场位于巴州恒利特环保科技有限公司院内西侧
油污泥沉淀池旁，事故发生车辆为重型半挂牵引车，车身长
12.5 米，东西方向停放，车头朝东。事故发生处为罐体尾部，
人孔爬梯存在人员上下痕迹，罐体底层为黑色粘稠状物体，
并放有一根 2 米左右铁棒，罐体上方的装卸站台上有一副防
毒口罩。
图注：图为事故现场简图

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图注：图为事故车辆罐顶及人孔处情况
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡。
死亡人员基本信息，姓名：吐某，身份证号码：
65292619******4713，户籍地址：新疆拜城县*********号；
2024 年 7 月 17 日到接巴州恒利特环保科技有限公司负责人电
话开展工作，未购买工伤保险，未与公司签订劳动合同。
事故直接经济损失 80 万元。

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二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，9 时 47 分，程某给席某打电话报告情况，
席某立即驾车赶往现场；
10 时许，席某电话报 120 急救中心，同时向塔里木公安
局报告情况；
10 时 20 分许，席某驾车到达现场，与程某、王某几人
将吐某抬到私家车上，前往轮台县人民医院；
11 时许，县分管领导、轮南镇、轮台县应急管理局、塔里
木公安局等部门负责人相继到达现场；
11 时 20 分许，县应急管理局向州应急管理局报告事故情
况。
（二）事故现场应急处置情况
9 时 30 分许，程某发现事故发生后，立即喊王某、高某
2 名司机帮忙进行救护；
9 时 45 分许，三人用绳索将吐某拉到罐顶；
9 时 47 分许，程某向席某报告情况，并对吐某进行心肺
复苏救治；
10 时 20 分许，席某到达现场后，立即开车将吐某送往
县人民医院救治。
（三）医疗救治和善后情况
2024 年 7 月 18 日 10 时 20 分许，席某、程某开车将吐某
送往县人民医院，10 时 30 分许，在轮南小区红绿灯路口遇
120 救护车，将其转移到救护车上，11 时 45 分许，经抢救
无效死亡。

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事故发生后，涉事公司积极与家属沟通，安抚家属情绪，
7 月 25 日与家属达成赔付协议，家属情绪稳定，善后工作结
束。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，公司负责人及时拨打 120 急救中心电话，
与救护车进行对接，途中将伤者转运至救护车，并向相关部
门报告情况。
接到事故报告后，县人民政府分管领导及相关部门主要
负责同志第一时间赶赴现场，成立现场处置、事故调查、善
后处置工作组，全力做好救治善后处置等工作。从应急处置
效果上看，此次事故施救规范，处置措施得当，没有次生事
故发生。
三、事故原因分析
（一）直接原因
吐某未按有限空间安全作业要求开展气体检测，进入可
能产生有毒有害气体的罐体内部进行清洗作业，导致事故发
生。
（二）间接原因
1.事故单位：
巴州恒利特环保科技有限公司，安全生产规章制度不健
全，未按要求制定有限空间作业管理制度；主要负责人履职
不到位，未组织开展从业人员培训教育工作；员工安全意识
薄弱，在未对有限空间进行气体检测、无人监护的情况下，
擅自进入有限空间开展作业。
2.行业监管部门：

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行业监管部门落实“三管三必须”不严格，日常检查不
深入、不全面，未有效督促企业建立健全安全生产管理体系，
未有效落实行业监管职责。
3.地方党委政府：
属地政府安全生产底线意识树的不牢，安全监管责任虚
化。事故发生前，未全面掌握该企业生产经营情况，认为该
企业停产停业，处于失管漏控状态，未有效落实属地监管职
责。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员；
吐某安全意识淡薄，未按有限空间安全作业规定穿戴符
合要求的劳动防护用品，进入有限空间作业前未进行检测，
对事故负有直接责任，鉴于吐某已经在事故中死亡，免于追
究其责任。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.席某，男，群众，巴州恒利特环保科技有限公司法定
代表人，未认真履行主要负责人职责，未建立健全本单位安
全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度和操作规
程，未组织对员工开展安全生产教育培训；未组织员工进行
应急演练，对事故发生负有重要领导责任。以上行为违反了
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款、
第三款、第六款1之规定。
1 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列
职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实
施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（六）

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建议由轮台县应急管理局依法依规给予处罚。
2.对于在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的
公职人员在履职方面的问题线索及相关材料，建议移交轮台
县纪委监委进一步调查处理。
（三）对有关责任单位的处理建议
巴州恒利特环保科技有限公司，未健全并落实本单位全
员安全生产责任制，有限空间作业无监护人员，未组织员工
开展安全生产教育培训，未为员工提供符合要求的劳保用
品，未制定实施本单位安全生产规章制度和操作规程。以上
行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条2、第二
十八条3、第四十四条4、第四十五条5之规定。
建议轮台县应急管理局依法依规给予处罚。
（四）对相关政府单位的处理建议
1.行业监管部门，落实“三管三必须”不严格，责成其
向轮台县人民政府作出深刻书面检查。
2.属地政府，安全生产底线意识树的不牢，责成其向轮
台县人民政府作出深刻书面检查。
组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
2 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任
人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实
情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。
3 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，
保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安
全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训
合格的从业人员，不得上岗作业。
4 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的
安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措
施以及事故应急措施。
生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，
严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。
5 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业
标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

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五、事故主要教训
轮台巴州恒利特环保科技有限公司“7·18”中毒和窒息事
故，暴露出行业主管部门安全监管边界不明，属地管理底数
不清，偏远散企业安全生产规章制度不健全、主要负责人未
履行法定职责、未对从业人员开展安全教育培训，安全意识
薄弱等问题，教训极其深刻。
六、事故防范和整改措施
（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。要认真学
习领会习近平总书记关于安全生产重要论述及重要指示批
示精神，进一步统一思想、认识和行动，强化安全红线意识，
把保护人民群众生命财产安全作为首要职责。全面落实“党政
同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实履行属地监管职责，
做到底数清、情况明，扎实推进安全生产“治本攻坚三年行
动”，坚决防止各类安全事故的发生。
（二）加强监督检查管理，严厉打击违法违规行为。各
负有安全生产监管职责部门要认真落实“管行业必须管安全、
管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对
直管行业的日常监督检查工作，强化企业安全生产组织机构
建设，进一步梳理和完善安全生产规章制度和操作规程，加
强制度及操作规程执行情况的监督检查，严厉打击“三违”行
为，确保生产安全，同时召开全县同行业领域企业警示教育
大会。
（三）深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因。各有关
部门要举一反三，分析事故原因，督促企业落实安全生产主
体责任，建立、健全安全生产制度，加强对从业人员的安全

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教育和培训，及时发现并消除事故隐患，切实抓好安全生产
工作。
（四）各生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、
综合治理”的方针，汲取事故教训，切实抓好安全生产工作。
一是企业主要负责人和安全管理人员扛起安全生产责任，认
真履行职责；二是严格落实安全生产规章制度和操作规程，
进一步加强对员工的管理；三是提升安全生产教育培训实
效，提高员工的安全意识。
轮台巴州恒利特环保科技有限公司“7·18”
中毒和窒息事故调查组
轮台县应急管理局（代章）
2024 年 8 月 19 日