焉耆河北巴州生态产业园新疆源材生物科技有限公司“2·14”一般机械伤害事故调查报告
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案件编号：XJYQX【2025】01号 焉耆河北巴州生态产业园新疆源材生物科技 有限公司“2·14”一般机械伤害 事故调查报告 编制单位：焉耆县人民政府事故调查组 编制日期：2025年3月20日 目 录 一、事故基本情况 ......................................................................................................... 1-2 （一）事故发生企业基本情况 ..................................................................................... 2 （二）事故设备基本情况 ............................................................................................. 2 （三）事故发生前生产经营情况 ................................................................................. 2 （四）负有职责的部门安全监管情况 ......................................................................... 2 二、事故发生经过及应急救援情况 ............................................................................. 3-4 （一）事故发生经过 ..................................................................................................... 3 （二）事故应急救援情况 ............................................................................................ 3 （三） 应急救援评估 ............................................................................................... 3-4 （四） 善后工作 ........................................................................................................... 4 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ....................................................................... 4 （一）伤亡人员情况 ..................................................................................................... 4 （二）直接经济损失 ..................................................................................................... 4 四、事故原因和事故性质 ............................................................................................... 4-5 （一）事故发生的原因 ............................................................................................. 4-5 1.直接原因 ..................................................................................................................... 4 2.间接原因 .................................................................................................................... 5 （二）事故性质 ............................................................................................................. 5 五、事故发生单位主要问题 ............................................................................................... 5 六、有关部门主要问题 ...................................................................................................... 5 七、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 .......................................................5-8 （一）建议免于追究责任人员 ..................................................................................... 6 （二）对有关责任人员的处理建议 ......................................................................... 6-7 （三）对相关人员的处理建议 ................................................................................. 7-8 （四）对事故责任单位的处理建议 ............................................................................. 8 （五）对事故相关政府单位的处理建议 ..................................................................... 8 八、整改防范措施建议 ............................................................................................... 8-10 （一）企业层面整改和防范措施 ............................................................................. 8-9 （二）监管部门层面整改和防范措施 ........................................................................ 9 （三）政府层面整改和防范措施 ............................................................................ 10 1 焉耆河北巴州生态产业园新疆源材生物科技 有限公司“2·14”一般机械伤害 事故调查报告 2025年2月14日15时50分许，位于焉耆河北巴州生态产业园的 新疆源材生物科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡 ，直接经济损失131.4445万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调 查处理条例》（国务院令第493号）及《新疆维吾尔自治区生产安 全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号） 相关规定，2025年2月17日，县人民政府成立由焉耆工业园区管委 会、县应急管理局、公安局、人社局、工会等部门组成的《新疆源 材生物科技有限公司“2·14”一般机械伤害事故调查组》（以下简称 “事故调查组”），并邀请纪委监委、检察院同步介入监督。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、 技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事 故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施 建议。 经调查认定，新疆源材生物科技有限公司“2·14”一般机械伤害 事故是一起因操作错误导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生企业基本情况:新疆源材生物科技有限公 2 司，统一社会信用代码：91652826MA78YYH46K；注册地址： 新疆巴音郭楞蒙古自治州焉耆县；实际控制人：高某某；成立 日期：2020年5月；经营范围：肥料生产；肥料销售等。 （二）事故设备基本情况：事故设备为原料车间圆形角尺搅 拌机，功率11kw/h，转速5圈/分钟，直径1.9米，高0.5米，搅拌机 容量500千克，搅拌机与操作柜无法断电，未张贴风险警示标识。 （三）事故发生前生产经营情况：按照新疆源材生物科技 有限公司2025年生产安排，自2025年1月1日开始生产，生产作 业持续至1月26日，1月27日至2月3日停产，2月4日员工正常上 班，2月9日恢复生产。事故发生当日（2月14日）原料车间开展 搅拌机换料清理作业。 吐某某（死者），2025年2月4日入职新疆源材生物科技有 限公司并签署岗位为操作工的劳动合同。 （四）负有职责的部门安全监管情况：2024年9月30日， 县应急管理局检查发现该公司5条问题隐患并下达限期责令整 改通知书，2024年10月8日复查存在问题已全部整改完毕；2024 年10月24日，县应急管理局检查发现该公司3条问题隐患并下达 限期责令整改通知书，2024年10月25日复查存在问题已全部整 改完毕；2024年12月25日，县应急管理局邀请州专家库2名专家 帮扶指导检查该公司，排查问题隐患14条并书面反馈，2024年 12月30日全部整改完毕；2025年1月2日县应急管理局主要负责人 约谈新疆源材生物科技有限公司安全副总经理（安全总监）。 3 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2025年2月14日中午15时38分，新疆源材生物科技有限公司造 粒车间工人买某到原料车间帮忙，原料车间工人吐某站在搅拌机内 使用电镐开展换料清理作业。 15时48分买某看到卡某准备用装载机上料。 15时50分买某走到操作柜前，因操作失误，误将皮带输送机启 动按钮与相邻的搅拌机启动按钮混淆，错误按下搅拌机启动按钮， 导致搅拌机非计划启动，致使正在手持电镐清理搅拌机内物料的吐 某卷入受伤。 （二）事故应急救援情况 15时50分，买某听到喊声后按下搅拌机停止键，公司员工赵某 立即组织现场人员进行救援，同时上报公司，15时55分，公司员工 朱某拨打120急救电话和110报警电话，期间公司分管安全副总刘某 某向工业园区安监局报告事故情况，16时25分120到达事故现场展 开施救，随后县公安局民警到达现场开展勘查。 16时15分，县应急管理局接报新疆源材生物科技有限公司发生 一起机械伤害事件，县应急管理局立即上报县政府，县主要领导、 分管领导立即组织工业园区、应急、公安等相关部门赶赴现场了解 情况，并安排开展调查取证、协调善后等工作；17时35分县应急管 理局书面上报至巴州应急管理局应急指挥中心。 （三）应急救援评估 4 事故发生后，焉耆县人民政府迅速启动事故应急救援预案，此 次事故应急救援处置规范有序，整体舆情平稳，未引发群体性社会 事件，社会秩序稳定，未造成不良社会影响。 （四）善后工作 新疆源材生物科技有限公司实际控制人高某某积极与死者家 属沟通，安抚家属情绪，2月18日与家属达成赔付协议，家属情绪 稳定，善后工作结束。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。 死者:吐某，男，维吾尔族，为新疆源材生物科技有限公司员 工。 （二）直接经济损失:核定事故直接经济损失131.4445万元。 四、事故原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 操作人员买某因操作失误，误将皮带输送机启动按钮与相邻的 搅拌机启动按钮混淆，错误按下搅拌机启动按钮导致搅拌机非计划 启动，致使吐某被卷入搅拌机内。 2.间接原因 一是吐某进入搅拌机开展换料清理作业前违反操作规程，未将 操作柜搅拌机开关断电，且未在搅拌机按钮处加挂“禁止启动”警 示牌。二是公司员工“三级”安全教育培训制度不健全，《强制搅 5 拌机操作规程》缺少物料切换清理作业流程、岗位风险源告知、应 急措施及注意事项内容。三是企业主体责任落实不到位，安全培训 流于形式，员工岗位职责不清，存在交叉作业风险。四是隐患排查 整改不到位、不彻底。对皮带输送机启动按钮与相邻的搅拌机启动 按钮不能独立断电的问题隐患未及时消除。 （二）事故性质 新疆源材生物科技有限公司“2·14”一般机械伤害事故是员 工操作错误导致的一起一般生产安全责任事故。 五、事故发生单位主要问题 1.安全培训教育流于形式。安全培训内容与岗位实际风险脱节 ，未针对新设备开展专项培训；未能保证从业人员具备必要的安全 生产知识，熟悉和掌握有关的安全生产规章制度及安全操作技能。 2.生产作业现场指导督促环节缺失。未指导督促现场作业人员 严格执行本企业安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员 告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施。 六、有关部门主要问题 （一）行业监管部门：焉耆县应急管理局履行安委办督促行 业部门落实监管职责不到位。 （二）属地监管政府（管委会）：焉耆工业园区管委会履行 属地安全监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任和职 工安全教育培训不到位。 七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 6 （一）建议免于追究责任人员 1.吐某，新疆源材生物科技有限公司员工，因违反操作规程， 在搅拌机操作柜未断电情况下开展作业，鉴于其已在事故中死亡， 建议免于责任追究。 （二）对相关责任人员的处理建议 1.买某，新疆源材生物科技有限公司操作工，误将皮带输送机 按钮错按成搅拌机按钮并启动搅拌机，造成正在作业的吐某受伤并 死亡。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，建议 企业依照有关规章制度处理。 2.高某某，群众，身为新疆源材生物科技有限公司实际控制人 （负责单位日常的运营和管理）。是公司安全生产第一责任人，未 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定 并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。在该起事故中负有 重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （二）项、第（三）项、第（五）项规定，建议由焉耆县应急管理 局依法依规处罚。 3.刘某某，身为新疆源材生物科技有限公司分管安全副总，对 新招用员工教育培训不到位；在日常隐患排查中未能及时排查出生 产安全事故隐患；在日常生产环节监督中未及时制止和纠正违反操 作规程的不安全行为，在该起事故中负有管理责任，违反《中华人 民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（五）项、第（六） 7 项规定，建议由焉耆县应急管理局依法依规处罚。 4.胡某某，身为新疆源材生物科技有限公司安全管理人员，在 组织培训教育新招用员工时未按照贴近岗位、注重实操的要求开展 培训，仅采用口头方式进行培训教育；在生产过程当中排查生产安 全事故隐患不及时；在车间生产作业监督指导当中对员工违反操作 规程的不安全行为未及时制止和纠正，在该起事故中负有管理责任 ，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第 （五）项、第（六）项规定，建议由焉耆县应急管理局依法依规处 罚。 5.马某某，身为新疆源材生物科技有限公司车间主任，对员工 操作技能教育和培训不到位；未能及时排查出车间生产安全事故隐 患；在该起事故中负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产 法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项规定，建议 由焉耆县应急管理局依法依规处罚。 6.卡某某，身为新疆源材生物科技有限公司原料车间生产班组 长，未能及时排查出原料车间机柜不能和搅拌机单独断电的安全隐 患；不能第一时间制止和纠正员工违反操作规程的错误作业行为， 在该起事故中负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项规定，建议由焉 耆县应急管理局依法依规处罚。 （三）对相关人员处理建议 1.建议由焉耆工业园区党工委对焉耆工业园区安监局负责人 8 进行诫勉谈话,并责令其向焉耆工业园区党工委作出书面检查。 （四）对事故责任企业的处理建议 新疆源材生物科技有限公司，安全培训内容与岗位实际风险脱 节，未针对新设备开展专项培训；未能保证从业人员具备必要的安 全生产知识，熟悉和掌握有关的安全生产规章制度和安全操作技 能；未指导督促现场作业人员严格执行本企业安全生产规章制度和 安全操作规程；未向从业人员告知作业场所和工作岗位的危险因 素、防范措施。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第 一款、第四十四条第一款规定，建议由焉耆县应急管理局依法依规 处罚。 （五）给予相关政府单位的处理建议 1.焉耆工业园区管委会履行属地安全监管职责不到位，督促企 业落实安全生产主体责任和职工安全教育培训不到位，责 令 焉 耆 工 业 园 区 管 委 会向焉耆县人民政府作出书面检查。 2.焉耆县应急管理局履行安委办督促行业部门落实监管职责 不到位。责令焉耆县应急管理局向焉耆县人民政府作出书面检查。 八、整改措施 （一）企业层面整改和防范措施 1.认真汲取事故教训，举一反三，加强“三违”行为的管理，坚 决杜绝违章指挥、违章作业现象。安排作业现场监管人员，确保 所有作业人员都严格遵守安全规程，杜绝“三违”等高风险行为， 对于任何违反安全规定的行为，依照企业管理制度和规定严肃处 9 理、以示警戒。 2.在采用新工艺、更换使用新设备时，必须了解、掌握安全 技术特性，并对从业人员进行专门的培训教育，保证从业人员具 备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规 程，掌握本岗位的操作技能。 3.进一步排查安全隐患。对搅拌机操作机柜加装空开，使搅 拌机电源和操作机柜电源可单独断开。关口前移，加强日常安全 检查巡查，对发现的安全隐患及时制定整改措施、整改到位，做 到本质安全。 （二）监管部门层面整改和防范措施 1.焉耆工业园区管委会要加强日常安全监管力度。督促企业 落实安全生产主体责任，监管部门对检查中多次出现“三违”的 企业主要负责人进行约谈，督促企业主要负责人依法履行《中华 人民共和国安全生产法》法定职责，保障企业安全生产。 2.加强监督检查，着力消除安全隐患。针对“三违”问题突出 风险隐患高的企业，要加大监督检查力度，对发现的安全隐患 及时提出整改要求、进行跟踪督办，确保企业按时整改到位， 及时发现和纠正企业的违法违规行为和安全隐患。 3.加强安全教育培训，提高安全意识和业务水平。监管部 门要督促园区各企业加强对员工的安全教育培训，根据企业生 产实际和岗位职责制定符合实际的安全教育培训计划，定期组 织员工进行安全培训，提高员工安全生产意识和业务水平。 10 （三）政府层面整改和防范措施 1.建立警示教育长效机制，提高企业安全生产管理水平。定 期组织召开警示教育会议，由焉耆县安全生产委员会牵头，组 织辖区内所有生产经营企业的主要负责人、安全管理人员参加 警示教育会议，邀请相关专家和部门领导进行授课和指导，通 过案例分析、视频演示等方式，深入剖析事故原因，汲取事故 教训，不断强化企业的安全生产意识，提高企业的安全生产管 理水平。 2.坚持问题导向，全面排查各类问题隐患。当前正值企业复 工复产的关键环节，由于员工心态不稳、能力不足，设备故障 、电气火使用不规范，作业环境变化、复工准备不充分等多方 面不利因素叠加极易造成高处坠落、机械伤害等安全生产事故 风险，各乡镇场、各行业部门要加大安全隐患排查力度，持续 开展安全隐患专项整治，确保人民群众生命财产安全。 3.督促企业加强安全生产业务能力提升培训，提高管理者 和员工的安全生产意识。各乡镇场、各行业部门要层层传导压 力，逐级压实责任，以新疆源材生物科技有限公司“2·14”一般机 械伤害事故为教训，履行“三管三必须”职责，持续推进行业属 地安全生产检查和宣传工作，切实提高企业的安全生产意识， 使企业充分认识到安全生产的重要性。