焉耆帝方食品有限公司“8·16“一般中毒和窒息事故调查报告
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案件编号：XJYQX【2024】02 号 焉耆帝方食品有限公司“8·16”一般 中毒和窒息事故调查报告 编制单位：焉耆县人民政府事故调查组 编制日期：2024 年 10 月 14 日 目 录 一、事故基本情况.................................................................................................... 2 （一）事故发生单位概况 .............................................. 2 （二）原浆储罐基本情况 .............................................. 2 （三）事故发生前生产经营情况 ........................................ 2 （四）负有职责的部门安全监管情况 .................................... 2 二、事故发生经过及应急救援情况....................................................................... 2-4 （一）事故发生经过 ................................................ 2-3 （二）事故应急救援情况 ............................................ 3-4 （三） 应急救援评估 ................................................. 4 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失.................................................................4 （一）伤亡人员情况 .................................................. 4 （二）直接经济损失 .................................................. 4 四、事故原因和事故性质......................................................................................4-6 （一）事故发生的原因 .............................................. 4-5 1.直接原因 .......................................................... 4 2.间接原因 ........................................................ 4-5 （二）事故性质 ...................................................... 5 五、事故发生单位主要问题........................................................................................................... 5-6 六、有关部门主要问题........................................................................................................................ 6 七、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................6-9 （一）建议免于追究责任人员 ........................................ 6-7 （二）对有关责任人员的处理建议 .................................... 7-8 （三）对事故责任单位的处理建议 .................................... 8-9 （四）对事故相关政府单位的处理建议 .................................. 9 八、整改防范措施建议....................................................................................... 9-12 （一）企业层面整改和防范措施 ..................................... 9-10 （二）监管部门层面整改和防范措施 ................................ 10-11 （三）政府层面整改和防范措施..........................................................................11-12 焉耆帝方食品有限公司“8·16”一般 中毒和窒息事故调查报告 2024 年 8 月 16 日 10 时，焉耆帝方食品有限公司发生一起 中毒和窒息事故，造成 2 人死亡,直接经济损失 240 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）《新疆维吾尔自治区生产 安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）相关规定，2024 年 8 月 19 日县政府成立了由县应急管理局、 公安局、人民检察院、人社局、总工会、五号渠乡等部门人员组 成的焉耆帝方食品有限公司“8·16”一般中毒和窒息事故调查 组（以下简称：事故调查组），依法开展事故调查工作，并邀请 相关技术专家参与事故调查，同步邀请纪委监委介入事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴 定、查阅资料等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡 和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突 出问题和教训，提出了事故整改和防范措施。 经调查认定，焉耆帝方食品有限公司“8·16”一般中毒和 窒息事故是一起因作业人员违章作业和施救人员盲目施救造成 的一般生产安全责任事故。 1 一、事故基本情况 （一）事故发生企业基本情况:焉耆帝方食品有限公司，注 册地位于新疆巴音郭楞蒙古自治州焉耆回族自治县焉耆镇焉博 公路北侧。法定代表人张某，注册资本 580 万，2008 年 3 月 19 日成立，营业期限为 2008 年 3 月 19 日至 2028 年 3 月 18 日，主 要经营范围为番茄收购、加工、番茄酱销售等。 （二）事故发生原浆储罐基本情况：罐顶至地面 2.36 米， 罐容高度 1.86 米，罐直径 1.55 米，顶部人孔直径 0.4 米。 （三）事故发生前生产经营情况：焉耆帝方食品有限公司现 有员工 43 人，公司 2019 年 1 月 1 日至 2024 年 12 月 31 日与袁 某签订劳动合同；2022 年 5 月 10 日至 2025 年 12 月 30 日与艾 某签订岗位为维修的三年期劳动合同。 （四）负有职责的部门安全监管情况：2024 年 7 月 23 日行 业主管部门对焉耆帝方食品有限公司复工前安全生产情况现场 核查，现场书面反馈 8 条安全隐患，2024 年 8 月 5 日复查全部 整改完毕；2024 年 8 月 14 日行业主管部门对焉耆帝方食品有限 公司开展安全生产检查，发现问题隐患 7 条。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2024 年 8 月 16 日上午 10 时许，焉耆帝方食品有限公司生 产办主任袁某（死者）和公司员工艾某（死者）在原浆储罐顶部 维修原浆输送管道不慎将撬杠（长 54.5 厘米）从储罐顶部人孔 2 掉入罐内，10 时 4 分袁某未按照“先通风、再检测、后作业” 的要求开展通风检测，擅自冒险通过原浆罐顶部人孔进入原浆储 罐捞撬杠导致缺氧窒息昏迷；10 时 6 分艾某见袁某未出罐，呼 喊未应答，盲目进入原浆罐施救，也缺氧窒息昏迷，10 时 18 分 公司员工张某、韩某等人将 2 人从原浆储罐救出并于 10 时 32 分 送往县医院救治，2024 年 8 月 16 日 20 时 50 分，袁某经救治无 效死亡。2024 年 8 月 17 日 14 时 18 分，艾某经救治无效死亡。 （二）事故应急救援情况 10 时 8 分焉耆帝方食品有限公司员工牙某从浓缩锅操作室 后面烧水机打开水返回码垛机时听到艾某呼救，牙某参与施救并 同时向路过的工友吾某呼救，吾某立即赶往锅炉房叫人。 10 时 18 分公司主要负责人、安全员及员工从锅炉房赶到现 场施救，砸碎原浆储罐（罐内原浆高 40 厘米）2 个观察孔通风 并利用排污阀排出原浆，后使用角磨机将原浆储罐切割开将 2 人 救出。现场人员对 2 人进行心肺复苏，期间拨打了 110 和 120。 10 时 32 分，120 到达现场后对 2 人进行抢救，先后将 2 人 送往县医院进行救治。 20 时 50 分，县应急管理局接报焉耆帝方食品有限公司发生 一起中毒和窒息事件，县应急管理局上报县政府，县主要领导、 分管领导立即带领应急、公安等相关部门赶赴现场了解情况，并 安排开展调查取证、协调善后工作；同时县应急管理局书面上报 3 至巴州应急管理局应急指挥中心，21 时 41 分书面上报。 （三）应急救援评估 事故发生后，焉耆县人民政府迅速启动事故应急救援预案， 并将事故情况上报至巴州人民政府。此次事故应急救援处置规 范、有序，整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳 定，未造成不良社会影响。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况：事故共造成 2 人死亡。 死者 1：袁某，男，汉族，焉耆帝方食品有限公司生产办主 任。 死者 2：艾某，男，维吾尔族，焉耆帝方食品有限公司维修 工。 （二）直接经济损失：核定事故直接经济损失 240 万元。 四、事故原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 在原浆储罐顶部人孔没有封闭的情况下，袁某维修原浆储罐 输送管道时不慎将撬杠从人孔掉入原浆储罐，其安全意识缺失， 未采取任何防护措施的情况下，擅自冒险进入罐内寻找撬杠，导 致其缺氧窒息昏迷，艾某又盲目进罐施救也缺氧窒息昏迷。 2.间接原因 （1）管理制度不健全。企业未组织对有限空间进行辨识， 4 未建立有限空间管理台账。未组织制定有限空间作业安全管理制 度，未明确有限空间作业审批人、监护人员、作业人员的职责， 以及安全培训、作业审批、防护用品、应急救援装备、操作规程 和应急处置等方面的要求。 （2）风险辨识能力不足，应对措施不当。进入原浆储罐前， 袁某、艾某未识别出原浆罐内可能存在缺氧的风险。未采取通风、 检测等必要的安全措施。 （3）应急准备不足，应急处置出现严重失误。现场未配备 气体检测报警器、机械通风设备、呼吸防护用品等应急救援装备。 发生事故后，艾某在未对罐内进行通风、检测情况下冒险进罐施 救，造成事故后果扩大。 （4）教育培训不到位，人员岗位技能不足。企业安全培训 流于形式，培训内容缺乏针对性，未针对工作场所存在的有限空 间风险及管控措施进行有效培训。企业现场作业人员在安全意 识、岗位技能、个人防护、应急处置能力等方面存在严重不足。 （二）事故性质 焉耆帝方食品有限公司“8·16”一般中毒和窒息事故是一 起因作业人员违章作业和施救人员盲目施救造成的一般生产安 全责任事故。 五、事故发生单位主要问题 （一）有限空间教育培训不到位。2024 年 8 月 10 日开工生 产，2024 年 8 月 8 日-8 月 9 日组织全体员工开展安全培训，培 5 训内容为用电安全及各岗位安全知识。2024 年未按照《工贸企 业有限空间作业安全规定》组织相关员工开展有限空间专题培 训。 （二）有限空间辨识、管理不到位。一是查阅公司事故发生 前有限空间台账显示全公司有 2 处有限空间，原浆储罐未列入有 限空间管理。二是未在原浆储罐人孔位置设置明显的安全警示标 志，无安全风险告知牌。三是有限空间作业程序违规。查阅调取 有限空间作业票，无开展有限空间作业的作业票。 （三）无有限空间应急用品和装备，应急处置能力不足。通 过查阅资料，该企业未按照规定配备、使用符合国家标准或者行 业标准的有限空间作业安全仪器、设备、装备和器材；未制定有 限空间作业现场处置方案并组织演练。 六、有关部门主要问题 （一）行业主管部门：对事故企业有限空间安全检查责任意 识不强，未能严格督促企业开展有限空间培训，未有效辨识风险。 （二）属地监管政府：未认真落实属地乡镇安全生产监管责 任。焉耆帝方食品有限公司自检维修以来属地监管政府安排人员 到企业进行安全检查 1 次，未有效辨识风险。 七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议免于追究责任人员 1.袁某，安全意识缺失，违规进入原浆储罐捞取撬杠，导致 事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建 6 议免于追究责任。 2.艾某，盲目冒险进入原浆储罐施救，导致事故进一步扩大， 对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究 责任。 （二）对相关责任人员的处理建议 1.张某，群众，现为焉耆帝方食品有限公司法定代表人、总 经理，负责公司全盘工作，公司安全生产第一责任人。履行安全 生产主要负责人职责不到位，未建立、健全安全生产规章制度和 操作规程；未组织制定并实施本单位有限空间专门教育和培训计 划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除 生产安全事故隐患；未组织开展有限空间风险辨识；未制定并实 施本单位有限空间作业安全事故应急救援预案，对事故的发生负 有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第二项、第三项、第五项、第六项规定，建议由县应急管理局 依法依规处罚。 2.姜某，焉耆帝方食品有限公司生产厂长，生产安全负责人。 未组织或参与有限空间的规章制度、操作规程和生产安全事故应 急救援预案；未组织或者参与本单位有限空间专门教育和培训； 未组织开展有限空间辨识和评估，未督促落实有限空间安全管理 措施；未组织或者参与本单位有限空间应急救援演练；未及时排 查本单位有限空间事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任。 7 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第 二项、第三项、第四项、第五项规定，建议由县应急管理局依法 依规处罚。 3.苏某，焉耆帝方食品有限公司安全生产管理人员。未组织 或参与有限空间的规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援 预案；未组织或者参与本单位有限空间专门教育和培训；未组织 开展有限空间辨识和评估，未督促落实有限空间安全管理措施； 未组织或者参与本单位有限空间应急救援演练；未及时排查本单 位有限空间事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任。违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第三项、 第四项、第五项规定，建议由县应急管理局依法依规处罚。 （三）对事故责任企业的处理建议 1.焉耆帝方食品有限公司，安全生产主体责任不落实。未对 从业人员进行专门的有限空间教育和培训，导致员工不具备有限 空间必要的安全生产知识，不熟悉掌握有限空间规章制度和操作 规程，不了解有限空间事故应急处置措施；未在有较大危险因素 的有限空间设备上设置明显的安全警示标志；未建立健全并落实 有限空间事故隐患排查治理制度，管理措施，未及时发现并消除 事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规 章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作 岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对有限空 间进行辨识，建立有限空间管理台账，明确有限空间数量、位置 8 以及危险因素等信息，并及时更新；未组织有限空间作业专题安 全培训，未对作业审批人、监护人员、作业人员和应急救援人员 培训有限空间作业安全知识和技能，并如实记录。违反《中华人 民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十 一条第二款、第四十四条第一款；违反《工贸企业有限空间作业 安全规定》第六条、第九条规定，建议由县应急管局依法依规处 罚。 （四）给予相关政府单位的处理建议 1.行业主管部门安全监管责任意识不强，责令行业主管部门 向县人民政府作出深刻书面检查。建议由行业主管部门党委对分 管领导进行批评教育,并向行业主管部门党委提交书面检查。 2.属地监管政府落实属地安全生产职责不到位，责令属地监 管政府向县人民政府作出深刻书面检查。建议由属地监管党委对 分管领导进行批评教育,并向属地监管党委提交书面检查。 八、整改措施 （一）企业层面整改和防范措施 1.焉耆帝方食品有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三， 切实提高安全生产意识。强化从业人员安全教育培训，进一步完 善安全教育培训，让有限空间及场所作业风险传达到每个从业人 员，让每一名职工都知晓作业风险，不断提升全员安全意识。 2.切实全面辨识风险，堵塞安全漏洞。要按照《工贸企业有 9 限空间作业安全规定》，加强对有限空间的辨识、标注，对辨识 出的有限空间，建立有限空间作业台账，设置明显的安全警示标 志和警示说明，包括辨识结果、个体防护要求、应急处置流程等 内容。 3.全面加强有限空间及危险作业管理。完善安全生产规章制 度和作业规程，严格按照危险作业有关制度规定开展有限空间作 业审批，坚决杜绝从业人员未经审批开展有限空间作业，进一步 强化危险作业现场管理和生产调度闭环管理，严格执行有限空间 作业审批制度和“先通风、再检测、后作业”的作业规定，针对 有限空间作业中的危险有害因素，制定相应的防范措施，加强现 场安全监护，及时追踪现场作业人员工作情况。 4.制定有限空间作业应急预案，将有限空间作业事故专项应 急预案并入企业综合应急预案，将有限空间作业事故应急演练纳 入企业应急演练计划。组织开展桌面推演、现场实操等形式的演 练，提高有限空间作业事故应急救援能力，提升有限空间作业事 故安全施救能力。防范因施救不当或盲目施救导致事故伤亡扩 大。 （二）监管部门层面整改和防范措施 1.各乡镇场、各部门要学深悟透习近平总书记关于安全生产 系列重要论述，切实增强忧患意识，坚守安全生产底线红线。要 常态化开展事故警示教育，深刻吸取焉耆帝方食品有限公司 “8·16”一般中毒和窒息事故教训，将安全发展理念贯穿到经 10 济社会发展各领域和全过程。 2.各乡镇场、各部门要加强监管人员责任意识。纠正“打卡 式”监督检查，切实压紧压实企业安全生产主体责任，督促企业 加强一线人员安全教育培训，切实提升从业人员有限空间安全常 识和安全素养，将安全责任和措施真正落实到每个企业、每一个 班组、每一名员工。 3.各行业主管部门、属地乡镇场要按照新修订《中华人民共 和国安全生产法》第三条“安全生产工作实行管行业必须管安全、 管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，加大对本行 业、属地有限空间摸底排查，督促相关企业做好有限空间的风险 辨识和安全培训工作，加强安全监管和执法检查力度，严防此类 事故再次发生。 （三）政府层面整改和防范措施 1.提高政治站位，全力做好安全生产工作。加强学习习近平 总书记关于安全生产指示、批示精神，从政治高度出发，切实增 强政治责任感和紧迫感，深刻汲取焉耆帝方食品有限公司“8·16” 一般中毒和窒息事故教训，举一反三，督促行业监管部门和属地 履行安全生产职责，狠抓安全风险分级管控和隐患排查治理工 作，有效防范和遏制类似事故的发生。 2.加大安全监督检查，落实安全监督职责。各负有安全生产 监督部门要重点关注有限空间企业的安全状况，督促企业切实落 实安全生产主体责任，解决企业在安全生产中存在的问题，彻底 11 消除隐患，确保人民群众生命财产安全。 3.以此次事故为教训，迅速在全县范围内召集同行业企业召 开警示教育大会，公开披露涉事企业及人员的行政处罚信息，真 正实现“一企出事故，万企受教育”的效应。 12