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2024年11月27日上午11时05分许，阿克苏市合盛油脂有限责任公司发生一起一般窒息生产安全事故（以下简称“11·27”事故），事故造成1人死亡，直接经济损失132万元。事故发生后，阿克苏纺织工业城（开发区）党工委、管委会主要领导、分管领导和应急管理局负责人相继第一时间赶赴现场，现场调度指挥处理救援及善后工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）的规定，由阿克苏地区行政公署授权委托阿克苏纺织工业城（开发区）管委会开展事故调查。经阿克苏纺织工业城（开发区）管委会批复同意，成立以党工委副书记、纪工委书记、政法书记任组长，经济发展、应急管理、建设管理、招商服务、派出所、总工会、纪工委、人力资源部等部门有关人员组成阿克苏市合盛油脂有限责任公司“11·27”一般窒息事故调查组，依法对该事故组织开展全面调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的意见建议。经调查认定，阿克苏市合盛油脂有限责任公司“11·27”一般窒息事故是一起因操作员违规指挥、驾驶员违章冒险作业、企业安全管理缺失，造成的一起一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.阿克苏市合盛油脂有限责任公司，统一社会信用代码：9165290059********,位于阿克苏纺织工业城（开发区）纺织大道19号，占地面积120亩。法人代表赵晓旭，注册日期：2012年4月24日，注册资金：1400万元。经营范围：非食用植物油加工；非食用农副产品初加工；非食用植物油销售；棉、麻销售，公司现有职工36人，其中管理人员8人。2.阿克苏纺织工业城（开发区）经济发展局（统计局）。按照《关于印发〈关于调整阿克苏纺织工业城（开发区）“1+X”安全生产专业委员会暨安全生产包保责任方案〉的通知》阿纺城安〔2024〕12 号文件要求，阿克苏纺织工业城（开发区）经济发展局（统计局）作为行业监管部门，负责园区粮食、棉花（扎花厂、脱绒厂）、油脂、饲料、能源、电力、储能电站等企业安全生产监督管理。（二）事故发生单位安全管理情况阿克苏市合盛油脂有限责任公司成立了以公司法人为组长，副总经理为副组长，各车间负责人为成员的安全生产领导小组，任命尹举为安全副总，负责企业日常安全生产管理工作。2021年创建了安全生产三级标准化，建立并运行安全风险分级管控和隐患排查治理的双重预防机制，企业制定了安全教育培训计划，按照计划对员工开展了全覆盖的安全培训教育，层层签订了安全生产责任书，压实了安全责任。（三）事故发生经过2024年11月27日上午9时10分许，阿克苏市合盛油脂脱绒车间正常生产中。9时20分许脱绒车间1号投料口操作工权某某（死亡人员）发现喂料区棉籽不足，随即就让其丈夫王某某（车间机修工）帮忙通知铲车司机海某某进行上料，王某某在通知铲车司机海某某进行上料后便自行返回岗位，此时权某某还在喂料机口进行操作，铲车司机海某某误认为喂料区只有王某某，驾驶铲车至投料区域鸣笛2次后未下车进行安全确认，就进行了投料作业。9时30分许，脱绒车间主任李某某在安全巡查过程中，发现1号喂料机操作工权某某不在工作岗位，随即就询问铲车司机海某某，经询问也未发现后，返回车间查看，也未发现权某某，于是李某某立即通知车间当班其他人员关停脱绒设备，铲车司机海某某与其他工人一起将作业面的棉籽扒开，发现权某某并将其从棉籽堆中抬出进行急救，10时05分左右120急救人员赶到现场进行救治，11时10分左右经120急救抢救无效死亡。（四）事故现场、车辆及天气情况1.事故地点情况事故现场位于阿克苏地区阿克苏纺织工业城（开发区）纺织大道19号，阿克苏市合盛油脂有限责任公司脱绒车间1号进料口棉籽堆垛与地刮板之间。2.事故车辆情况设备品种（名称）：电动装载机，合格证编号：YG0712000053839，车辆所有人：阿克苏市合盛油脂有限责任公司，地址：阿克苏地区阿克苏市纺织工业城（开发区）纺织大道19号，使用性质：货运搬运车辆,产品型号：XC958-EV型，额定起重量：3500㎏，自重：20125㎏，制造日期：2024年10月15日。3.事故地点天气情况事故发生在2024年11月27日上午，当日最高温度5℃，最低气温-2℃，晴，南风2级。（五）人员伤亡情况和直接经济损失情况事故造成1人死亡，死者：权某某，女、汉族，出生于1968年3月28日，身份证号：510824************，家庭地址：四川省苍溪县，阿克苏合盛油脂有限公司员工，居住于阿克苏市合盛油脂有限责任公司职工宿舍。事故造成直接经济损失132万。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报情况事故发生后，9时40分许，车间主任李某某安排王某某拨打了120急救电话，10时25分许王某某拨打了110，11时05分许阿克苏纺织工业城（开发区）应急管理局接到企业电话报告，应急管理局接到报告后，立即向党工委、管委会和地区应急管理局进行事故报告。（二）事故应急响应情况事故发生后，铲车驾驶员海某某第一时间协助开展救援，车间主任李某某及时报告企业负责人和召集其余人员参与救援，9时30分许人员被发现，其丈夫王某某进行心肺复苏及人工呼吸救治，9时40分许，车间主任李某某安排王某某拨打了120急救电话，11时10分左右纺城党工委、管委会主要领导、分管领导和应急管理局、片区管委会相关人员相继赶往现场，协调处置事故。当日参与事故应急救援人员共8人，其他救援人员8人。（三）医疗救治和善后情况9时40分许，车间主任李某某安排王某某拨打了120急救电话，11时10分许经120现场救护人员抢救无效死亡。事故发生后企业负责人及时联系死者亲属。纺城管委会、相关部门一同与企业安抚死者家属情绪，协调企业积极做好赔偿协调和善后处置工作。截止11月30日，善后工作已妥善处理完毕。（四）事故应急处置评估事故发生后，阿克苏市合盛油脂有限责任公司现场人员分别拨打了110、120，并报告了相关监管部门，阿克苏纺织工业城（开发区）管委会主要领导、分管领导第一时间赶赴现场，组织经发、应急、公安等各方力量全力做好事故救援和善后处置等工作。当天，阿克苏纺织工业城（开发区）应急管理局责令该企业立即停产停业整顿，全面排查事故隐患。经评估，本次应急处置工作有力有序有效，在救援过程中未发生次生事故，未引发社会不稳定事件，应急处置工作及时有效。三、事故原因分析（一）直接原因分析操作工权某某安全意识淡薄，违反劳动纪律，工作期间未按要求穿戴防护用品；违反操作规程，未经允许违规指挥他人替代自己指挥作业，未及时撤离安全区域，导致被棉籽掩埋造成窒息死亡，是造成此次事故的直接原因。（二）事故相关检验检测和鉴定情况根据2024年11月29日阿克苏市公安局刑事科学技术室出具的《死亡证明》（阿公刑字[2024]第193号），经鉴定，权某某（身份证号：510824************），在阿克苏纺织工业城（开发区）阿克苏市合盛油脂有限责任公司作业过程中因违规操作导致窒息死亡。（三）其他可能因素排除通过事故调查询问和阿克苏市公安局刑事科学技术室鉴定情况分析，排除刑事案件的可能，排除雷击、触电、大风天气的可能。（四）间接原因分析阿克苏市合盛油脂有限责任公司未严格履行安全生产主体责任；安全管理制度不完善，对员工管理不严；教育培训和宣传岗位风险不到位；生产设备工艺落后；对“三违”情况未及时纠正和制止；未督促员工按要求穿戴劳动防护用品；机动车驾驶人员安全意识不强，在作业期间未严格按照“谁作业谁指挥”和对作业环境安全确认的制度规定。四、有关责任单位存在的主要问题（一）企业存在的主要问题1.落实安全生产主体责任不到位。未严格履行安全生产主体责任；安全生产责任制和安全管理制度、操作规程不健全，员工定岗、定责有缺项；管理人员对员工现场安全管理不严；员工“三违”行为较为突出，未能及时制止。2.安全投入保障不到位。未及时采取有效措施改进生产工艺提高安全生产，安全生产资金的投入未能满足当前生产条件需要。3.安全教育培训不到位。未严格落实新入职员工“三级”培训教育，未针对厂内机动车辆及作业人员开展专项培训，日常培训教育流于形式，对一线职工安全操作规程培训不到位，员工对具体岗位操作流程不清楚。4.现场管理混乱。管理人员对现场员工管理不到位，安全管理制度及重点岗位操作规程欠缺，重点区域未张贴悬挂安全警示标志标识，现场作业人员违反操作规程进行作业。（二）行业监管部门存在的问题阿克苏纺织工业城（开发区）经济发展局（统计局）作为行业监管部门，对企业安全隐患排查未做到全覆盖，隐患排查业务能力不够，未能排查出脱绒车间棉籽进料口的安全隐患。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因事故中死亡免于或不予追究责任人员喂料机操作工权某某安全意识淡薄，未履行岗位安全操作规程，违反劳动纪律，违反管理规定，由他人替代自己指挥作业，导致棉籽掩埋造成窒息死亡，鉴于权某某在事故中死亡，免于追究责任。（二）对事故有关人员的处理建议铲车驾驶员海某某安全意识淡薄，未认真履行岗位操作规程，在未确认作业面人员安全的情况下进行作业，导致事故发生，鉴于海存明属于企业人员，由阿克苏市合盛油脂有限责任公司按照企业规章制度给予处罚，并将处理结果上报阿克苏纺织工业城（开发区）管委会应急管理局。（三）对事故有关责任人员处理建议赵某某，作为阿克苏市合盛油脂有限责任公司法人，安全生产主要负责人。未健全本单位的操作规程；督促本单位安全生产教育和培训不到位；未及时消除企业生产安全事故隐患；对员工日常管理不严，未及时纠正和制止员工“三违”行为；未要求员工遵守设备设施操作规程和工作纪律。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议由阿克苏地区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定进行处罚。（四）对事故有关责任人员处理建议王某某，阿克苏合盛油脂有限责任公司副总经理，脱绒工艺主要负责人和安全管理人员。督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患不到位；履行安全管理责任不到位，对员工日常管理不严，对员工“三违”行为未及时纠正和制止。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定。对事故发生负有监管责任。建议由阿克苏地区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和结合《新疆维吾尔自治区自由裁量基准》4.5.2之规定进行处罚；（五）对事故有关责任单位处理建议阿克苏市合盛油脂有限责任公司未落实安全生产主体责任，未完善关键岗位安全管理制度和操作规程；员工安全培训教育流于形式；企业设施设备工艺落后，不能保障安全生产；未能及时制止和纠正员工“三违”行为，员工对岗位操作规程执行不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，建议由阿克苏地区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和结合《新疆维吾尔自治区自由裁量基准》6.5.1.2之规定进行行政处罚。（六）行业监管部门处理建议经事故调查组深入调查，按照《关于印发〈关于调整阿克苏纺织工业城（开发区）“1+X”安全生产专业委员会暨安全生产包保责任方案〉的通知》阿纺城安〔2024〕12 号文件要求，阿克苏纺织工业城（开发区）经济发展局（统计局）作为行业监管部门。2024年初制定安全生产检查计划，并于7月、10月按照计划开展2次安全生产隐患排查，下发整改通知书，督促企业进行了问题隐患整改和销号，同时在节假日期间和重要时间节点召集企业对安全工作进行安排部署。阿克苏纺织工业城（开发区）经济发展局（统计局）作为行业监管部门虽然开展了隐患排查整治，但限于检查人业务能力，未能精准排查出问题隐患，存在监管不到位。建议阿克苏纺织工业城（开发区）经济发展局（统计局）加强安全生产业务能力培训并向阿克苏纺织工业城（开发区）安全生产委员会作出深刻的书面检查。六、事故整改和防范措施为深刻吸取此次事故的教训，切实加强企业安全生产工作，杜绝类似事故的发生，调查组针对此次生产安全事故发生所暴露出的问题，要求各行业监管部门、企业，要举一反三，深入排查整治，抓好隐患问题整改，提出以下整改防范措施建议：（一）压实安全责任，树牢安全发展理念。各专委、各行业监管部门和各企业要深刻吸取事故教训，始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，增强红线意识、底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的工作要求，严格落实党委政府领导责任、部门安全监管责任和企业安全生产主体责任。着力构建上下联动、左右协调、共同推进的安全生产工作格局。（二）强化风险管控，压实企业主体责任。各专委、各行业监管部门、各企业要聚焦安全生产治本攻坚三年行动，深入开展有限空间、粉尘涉爆、消防火灾、道路交通、厂内机动车辆管理等重点领域专项行动，聚焦可能导致人员伤亡的设施设备故障、非法违规行为、安全管理缺陷等重大事故隐患排查整治。督促企业加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、技术、人员的投入保障力度，对老旧设备进行改造，改善安全生产条件，加强安全生产标准化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保企业安全生产。（三）强化教育培训，提升人员安全意识。各企业要制定安全生产培训教育计划，加强对从业人员安全教育和培训工作，尤其是要加强员工的岗位操作规程的培训教育，强化从业人员的安全操作技能，杜绝“三违”行为。今后，各行业监管部门要在执法检查过程中，要将抽取一线员工操作规程培训作为执法检查的一项重点内容，不断强化一线员工安全操作技能和安全防范的意识。（四）严格工作措施，加强厂内机动车辆安全管理。对厂内机动车辆，各企业要建立管理台账，制定完善的操作规程，强化车辆的监督检查，严厉查处使用未经检验或者检验不合格车辆的违法行为，严禁无证上岗作业。强化厂内机动车辆安全使用管理相关法律法规、安全技术规范，以及操作规程、专业技能、典型案例等的培训教育，进一步提高企业安全生产管理水平和从业人员安全作业水平。（五）加强隐患排查，严厉打击非法违法行为。全面开展隐患排查整治，对发现的隐患问题及时制定整改措施，落实责任人和整改时限，紧盯问题整改，重大隐患及时上报应急管理部门和行业监管部门。企业要建立隐患问题台账，做到及时整改销号，确保隐患闭环管理。各行业监管部门加大执法力度，对发现的违法违规行为，采取联合惩戒、警示曝光、罚款等多种手段，提高企业的违法成本，推动企业有效落实安全生产主体责任。阿克苏纺织工业城（开发区）管委会“11·27”事故调查组 2025年1月10日