阿克苏市阿克苏地区XXX钢构有限责任公司“10·1”一般触电事故调查报告
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阿克苏市阿克苏地区XXX钢构有限责任公司 “10·1”一般触电事故调查报告 编 制 单 位 ： 阿 克 苏 市 人 民 政 府 “ 10· 1” 事 故 调 查 组 编 制 时 间 ： 2024年 11月 4日 目录 一、基本情况 ...................................................................................................1 （一）事故发生单位及相关单位概况 ............................................2 （二）事故发生前生产营运情况 .....................................................2 （三）有关单位和人员的合同、劳动关系等情况. .....................2 （四）相关部门安全监管情况.................................................2 （五）其他需要说明的情况.....................................................3 二、事故发生经过及应急救援情况 ........................................................... 3 （一）事故发生经过 ...........................................................................3 （二）事故应急救援情况 ..................................................................4 （三）应急救援评估 ...........................................................................4 三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失 .............................................. 5 （一）伤亡人员情况 ...........................................................................5 （二）直接经济损失 ...........................................................................5 四、事故原因和事故性质 ............................................................................. 5 （一）事故发生的原因 ...................................................................... 5 1.直接原因 ............................................................................................. 6 2.间接原因 ............................................................................................. 6 （二）事故性质 ................................................................................... 5 五、事故发生单位及企业主要问题 ........................................................... 6 六、有关部门主要问题 ................................................................................. 7 七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议.............................7 （一）对相关责任人员的处理建议..........................................7 （二）对有关公职人员的处理建议..........................................7 （三）对事故有关责任单位的处理建议....................................8 （四）给予相关政府单位的处理建议.......................................8 八、事故防范和整改措施建议............................................................9 — 1 — 2024年10月1日11时50分许，在阿克苏市xx公路阿克苏 地区xx钢构有限责任公司发生一起一般触电事故(以下简称 “10·1”事故)，事故造成1人死亡，直接经济损失117万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自 治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民 政府令第196号）的规定，阿克苏市人民政府组织市应急管 理局、市公安局、市人社局、市总工会、市人民检察院、阿 克苏xx园区，派员成立阿克苏地区xx钢构有限责任公司“10·1” 一般触电事故调查组，对该事故进行组织调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查 阅资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、 类别、原因、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提 出了加强和改进工作的意见建议。 经事故调查认定，阿克苏地区xx钢构有限责任公司“10· 1”事故是一起因作业人员未佩戴安全防护用品、违章冒险 作业的造成的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 阿克苏地区xx钢构有限责任公司。该公司成立于2005年 3月22日，组织形式为有限责任公司（自然人投资或控股）， — 2 — 法定代表人：周某，统一社会信用xxx，经营场所位于新疆 阿克苏地区阿克苏市xx公路xx公里处，公司经营范围为：一 般项目，金属结构制造；保温材料销售；金属链条及其他金 属制品制造；隔热和隔音材料制造；建筑材料销售；化工产 品销售（不含许可类化工产品）；建筑装饰材料销售；金属 结构销售；喷涂加工；门窗制造加工；门窗销售；金属表面 处理及热处理加工；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售。 （二）事故发生前生产营运情况 事故发生前，阿克苏地区xx钢构有限责任公司处于按计 划正常生产状态，原材料供应稳定，设施设备正常运转，从 业人员工作状态良好。 （三）有关单位和人员的合同、劳动关系等情况 阿克苏地区xx钢构有限责任公司与全体员工签订了劳 动合同，合同签订时限为一年制签订，全员购买雇主责任险。 死者肖某于2024年8月到该公司务工，合同签订至2024年12 月31日。 （四）相关部门安全监管情况 阿克苏地区xx钢构有限责任公司于2月26日向应急管理 部门提出复工复产验收申请，该公司未将厂区岩棉车间纳入 复工复产范围，只针对钢构车间提出复工申请。应急管理部 门于3月13日对该公司钢构车间进行了安全验收，共检查隐 患问题8项，要求3月20日整改完毕，3月21日经应急管理部 门同意复工复产。 — 3 — （五）其他需要说明的情况 1.天气、危险源、通讯及交通情况 2024年10月1日阿克苏市天气晴转多云，最高温度20℃， 最低气温9℃。偏西风2-3级，气温继续上升2℃左右。周边200 米范围内有1处加油加气站，500米范围内有1处加气站，均 不属于重大危险源。周边通讯基础设施完好，应急通讯网络 运行稳定。事故现场位于xx公路xx公里处，交通便利。 2.事故相关检验检测和鉴定情况 经阿克苏市公安局刑事科学技术室法医检验，死者肖某 系触电死亡。 3.其他可能因素排除 通过事故调查、询问和阿克苏市公安局刑事科学技术室 法医检验鉴定情况分析，排除刑事案件的可能，排除自身疾 病可能，排除雷击、物体打击、大风天气的可能。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2024年10月1日上午9时40分许，阿克苏地区xx钢构有限 责任公司岩棉车间二班班长王某安排员工梁某、肖某、阿某、 阿某某对岩棉车间静电除尘设备进行垃圾清理工作，10点许， 梁某找工具将除尘设备的一层打开，发现里面有水，随即离 开前往车间办公室找水鞋，10时30分许，肖遥、阿某、阿某 某三人到除尘系统二层干活。二层入口大门紧锁，肖某找来 工具将门上的螺丝卸掉打开大门后和阿某、阿某某到三层休 — 4 — 息，11时许，肖某率先回到二层单独进入静电除尘设备中去 检查是否有杂物，进入一分钟左右，阿某、阿某某也从三层 下到了二层准备帮忙，突然听到静电除尘设备内部瓷瓶处传 来电流声，从业人员阿某到门口看到肖某躺在静电除尘设备 内部瓷瓶下方，就将肖某从静电除尘设备内部拉出，背下二 层放置到岩棉板上，期间阿某通知了梁某，梁某通过对讲机 通知了班长王某和厂长，11时35分许，班长王某、厂长袁某、 负责人周某到达现场开展抢救。 （二）事故应急救援情况 事故发生后，班长王某拨打了110报警电话以及120急救 电话，11时40分许，120到达现场进行急救，注射了两剂强 心针，11时50分许，肖某因抢救无效死亡。阿克苏xx园区、 依干其镇、应急等相关单位第一时间赶赴现场。11时58分， 市应急管理局向阿克苏市委、政府、地区应急管理局报告了 此次事故。当日参与事故应急救援人员共15人：其中医务人 员4人，其他救援人员11名。善后情况：截止10月1日，死者 家属善后工作已全部完成。 （三）应急救援评估 事故发生后，现场人员立即拨110、120急救电话求助。 公安、医疗、属地等各方力量全力做好事故善后处置等工作。 经评估，本次应急处置工作有力有序有效，在救援过程中未 发生次生事故，未引发社会不稳定事件，应急处置工作及时 有效。 — 5 — 三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失 （一）伤亡人员情况 事故造成 1 人死亡。死者：肖某，男，汉族，身份证号 码：xxx，家庭住址：阿拉尔市 xxx 团。 （二）直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标 准》（GB6721-1986）等标准规定，核定事故直接经济损失 117 万元。 四、事故原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 肖某安全意识淡薄，未按要求佩戴安全防护设施设备， 冒险进入静电除尘设备中作业，是该起事故发生的直接原因。 2.间接原因 阿克苏地区 xx 有限责任公司未落实安全生产主体责任， 未开展风险分级管控工作，未将静电除尘设备进行有限空间 辨识、未张贴警示标识，现场未设置安全监管人员督促肖某 按照规定佩戴、使用安全防护用品；阿克苏 xx 园区 xx 局履 行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必 须管安全”的安全监管职责不到位，未及时发现可能引发事 故的问题隐患，是该起事故发生的间接原因。 （二）事故性质 经调查认定，阿克苏地区 xx 钢构有限责任公司“10·1” — 6 — 一般触电事故是一起因从业人员未按要求佩戴安全防护设 施设备，冒险进入静电除尘设备中作业触电后受伤，经抢救无效 后死亡的一般生产安全责任事故。 五、事故发生单位及企业主要问题 阿克苏地区 xx 钢构有限责任公司。未落实安全生产主 体责任，企业管理混乱。员工岗位职责管理、安全教育培训 不扎实，作业现场无监护人员，未对有限空间进行风险辨识， 未张贴警示标志，未督促肖某按照规定佩戴、使用安全防护 用品。 六、有关部门主要问题 阿克苏xx园区xx局。履行“管行业必须管安全、管业务 必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全监管职责不到 位。对工贸企业重大事故隐患判定标准工作落实不准确，职 责落实不到位，未及时发现、消除辖区内企业潜在的安全隐 患。 七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对相关责任人员的处理建议 1.肖某。安全意识淡薄，未按要求佩戴安全防护设施设 备，冒险进入静电除尘设备中作业，鉴于在事故中死亡，不 予追究责任。 2.周某。阿克苏地区 xx 钢构有限责任公司主要负责人， 安全生产意识淡薄，未落实企业主要负责人安全管理职责， 对从业人员培训不深不实，未要求员工遵守设备设施操作规 — 7 — 程和工作纪律，未及时纠正违章作业行为，对有限空间辨识 不清。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 一款、第二款、第三款 1规定，建议由阿克苏市应急管理局对 周某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。 （二）对有关公职人员的处理建议 阿某。阿克苏 xx 园区 xx 局干部，中共党员，阿克苏地 区 xx 钢构有限责任公司包保责任制干部。对包联企业疏于 管理，在检查中发现的问题未及时督促整改，导致事故隐患 长期得不到有效改善。建议由阿克苏 xx 园区党工委对其运 用“第一种形态”进行处理。 （三）对事故有关责任单位的处理建议 阿克苏地区 xx 钢构有限责任公司。未落实安全生产主 体责任，企业管理混乱，未开展风险分级管控工作，未将静 电除尘设备进行有限空间辨识，未张贴警示标识，现场未设 置安全监管人员督促肖某按照规定佩戴、使用安全防护用品。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条 2规定，建议由 阿克苏市应急管理局对阿克苏地区 xx 钢构有限责任公司违 法行为立案调查，依法予以行政处罚。 （四）给予相关政府单位的处理建议 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 2 《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管 理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全 生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制， 提高安全生产水平，确保安全生产。 — 8 — 阿克苏 xx 园区 xx 局履行“管行业必须管安全、管业务 必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全监管职责不到 位，未及时发现可能引发事故的问题隐患。建议责令阿克苏 xx 园区 xx 局向阿克苏 xx 园区党工委作出深刻检查，剖析存 在的问题，举一反三，按照“管行业必须管安全、管业务必 须管安全、管生产经营必须管安全”要求认真抓好安全生产 各项工作。 八、事故防范和整改措施建议 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生 产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下 事故防范和整改措施。 （一）严格落实安全生产责任。阿克苏市人民政府要进 一步严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”， 层层压实属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，及 时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措 施，严格落实安全生产考核、警示约谈、通报等制度，推动 安全生产工作责任落实。 （二）持续开展事故隐患大排查大整治。各相关部门要 完善对本行业领域所属单位的日常监管机制，加大对安全生 产工作的检查力度，明确安全生产监管主体、安全检查内容、 检查频次；督促本行业领域所属单位落实安全生产主体责任， 加强对劳务派遣人员的安全教育培训和管理，坚决杜绝各直 管行业领域出现“三违”行为。 — 9 — （三）进一步强化宣传引导，加大警示教育工作。通过 在重点召开现场安全生产警示教育大会，督促各行业领域严 格教育培训考核，落实安全教育培训制度，突出抓好教育培 训考核，抓紧抓实警示教育，切实提高全民安全生产意识和 预防、处置生产安全事故的能力，广泛宣传安全生产举报奖 励办法，通过在醒目的设置设立安全生产有奖举报公告牌， 运用新媒体等多种方式，广泛宣传发动社会公众积极举报安 全生产重大风险隐患和非法违法生产经营行为，有效防范遏 制事故发生。 阿克苏市人民政府“10·1”事故调查组 2024 年 11 月 4 日