阿克苏市XXX谷物农民专业合作社“10·11”一般中毒和窒息事故调查报告
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阿克苏市XXX谷物农民专业合作社“10·11” 一般中毒和窒息事故调查报告 编 制 单 位 ： 阿 克 苏 市 人 民 政 府 “ 10· 11” 事 故 调 查 组 编 制 时 间 ： 2024年 11月 15日 目录 一、基本情况 ...................................................................................................1 （一）事故发生单位及相关单位概况 ............................................2 （二）事故发生前生产营运情况 .....................................................2 （三）有关单位和人员的合同、劳动关系等情况. .....................2 （四）相关部门安全监管情况..................................................2 （五）其他需要说明的情况......................................................3 二、事故发生经过及应急救援情况 ........................................................... 3 （一）事故发生经过 ...........................................................................3 （二）事故应急救援情况 ..................................................................4 （三）应急救援评估 ...........................................................................4 三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失 .............................................. 5 （一）伤亡人员情况 ...........................................................................5 （二）直接经济损失 ...........................................................................5 四、事故原因和事故性质 ............................................................................. 5 （一）事故发生的原因 ...................................................................... 5 1.直接原因 ............................................................................................. 5 2.间接原因 ............................................................................................. 5 （二）事故性质 ................................................................................... 6 五、事故发生单位及企业主要问题 ........................................................... 6 六、有关部门主要问题 ................................................................................. 6 七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议.............................7 （一）对相关责任人员的处理建议..........................................7 （二）对有关公职人员的处理建议..........................................7 （三）对事故有关责任单位的处理建议....................................8 （四）给予相关政府单位的处理建议.......................................8 八、事故防范和整改措施建议............................................................9 — 1 — 2024年10月11日01时08分许，在阿克苏市xx乡阿克苏市 xx谷物农民专业合作社内发生一起一般中毒和窒息事故(以 下简称“10·11”事故)，事故造成1人死亡，直接经济损失120 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自 治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民 政府令第196号）的规定，阿克苏市人民政府组织市应急管 理局、市农业农村局、市发展和改革委员会、市公安局、市 人社局、市总工会、市人民检察院、xx乡，派员成立阿克苏 市xx谷物 农民 专业 合作社 “10·11”一般 中毒 和窒 息事故 调查 组，对该事故进行组织调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查 阅资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、 类别、原因、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提 出了加强和改进工作的意见建议。 经事故调查认定，阿克苏市 xx 谷物农民专业合作社 “10·11”事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章冒险 作业造成的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 — 2 — 阿克苏市xx谷物农民专业合作社。成立于2022年08月 10日，法定代表人：夏某，统一社会信用代码xxx，经营场 所位于新疆阿克苏地区阿克苏市xx乡xx村东侧，经营范围： 一般项目，谷物种植；初级农产品收购；食用农产品批发； 食用农产品零售；农副产品销售；农业生产资料的购买、使 用；与农业生产经营有关的技术、信息、设施建设运营等服 务。 （二）事故发生前生产营运情况 事故发生前，阿克苏市xx谷物农民专业合作社处于按计 划正常生产状态，原材料供应稳定，设施设备正常运转，从 业人员工作状态良好。 （三）有关单位和人员的合同、劳动关系等情况 阿 克 苏 市 xx谷 物 农 民 专 业 合 作 社 未 与 死 者 米 某 签 订 劳 动合同，未购买安全责任保险。 （四）相关部门安全监管情况 1.阿克苏市xx委于2024年1月30日对该企业开展了安全 隐患排查并下发了《“三个安全”现场检查隐患告知书》要 求该企业对玉米烘干入料口处加装围栏设施，该企业已将隐 患问题整改完毕，9月初恢复生产期间私自将围栏拆除。 2.阿克苏市xx局未对该企业开展安全生产隐患排查，未 对该企业开展安全教育培训，未督促该企业落实企业主体责 任。 （五）其他需要说明的情况 — 3 — 1.天气、危险源、通讯及交通情况 2024年10月10日新疆阿克苏市为晴天。当天的体感温度 为0°，微风小于3级，湿度12%。周边无危险因素及重大危险 源。通讯基础设施完好，应急通讯网络运行稳定。该企业位 于xx乡xx村东侧，交通便利。 2.事故相关检验检测和鉴定情况 经阿克苏市公安局刑事科学技术室法医检验，死者米某 系窒息死亡。 3.其他可能因素排除 通过事故调查、询问和阿克苏市公安局刑事科学技术室 法医检验鉴定情况分析，排除刑事案件的可能，排除自身疾 病可能，排除雷击、物体打击、大风天气的可能。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 死者米某系阿克苏市xx谷物农民专业合作社聘请的技 术员，2024年10月10日晚上23时03分，米某进入设备操作间 检查设备是否正常运行，之后又到玉米投料池附近检查，23 时05分又回到设备操作间拿出玉米水份测量仪，对玉米进行 水份检测，0时45分，米某绕到玉米投料池再次进行检测， 自己走进玉米投料池中喂料口进行水份检测，由于取料设备 正在正常运行，米某随着玉米一同滑入投料池底部，被上面 滑落的玉米掩埋。0时51分，正在附近打扫卫生的工人伊某 发现，随即进行了拉救，因无法从玉米堆中将其拉出，0时 — 4 — 53分，伊某转身关闭了喂料品闸门并通知厂内其余工人进行 了施救。在施救的同时，工人麦某拨打了120电话，同时给 xx乡派出所拨打了求救电话，由于投料池空间较小，无法使 用机器进行施救。 （二）事故应急救援情况 事故发生后，0时53分，麦某打了110报警电话。xx乡、 应急、公安等相关单位第一时间赶赴现场。10月11日01时08 分许，阿克苏市应急管理局向阿克苏市委、政府、地区应急 管理局报告了此次事故。当日参与事故应急救援人员共10人： 其中医务人员4人，其他救援人员6名。善后情况：截止10月 13日，死者家属善后工作已全部完成。 （三）应急救援评估 事故发生后，现场人员立即拨110、120急救电话求助。 公安、医疗、属地等各方力量全力做好事故善后处置等工作。 经评估，本次应急处置工作有力有序有效，在救援过程中未 发生次生事故，未引发社会不稳定事件，应急处置工作及时 有效。 三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失 （一）伤亡人员情况 事故造成 1 人死亡。死者：米某，男，汉族，身份证号 码：xxx，现住址：阿克苏市 xx 乡 xx 村东侧阿克苏市 xx 谷 物农民专业合作社员工宿舍。 （二）直接经济损失 — 5 — 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标 准》（GB6721-1986）等标准规定，核定事故直接经济损失 120 万元。 四、事故原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 阿克苏市 xx 谷物农民专业合作社技术员米某安全意识 淡薄，明知企业拆除了投料池的护栏，在投料池入料口检测 玉米存在一定安全风险，但依然进入投料池入料口内进行检 测，导致滑落至玉米进料口被玉米掩埋窒息是该起事故发生 的直接原因。 2.间接原因 阿克苏市xx谷物农民专业合作社未落实安全生产主体 责任，未建立设备设施操作规程，擅自拆除投料池护栏，现 场未设置安全监管人员；阿克苏市xx局履行“管行业必须管 安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全 监管职责不到位，未及时发现可能引发事故的问题隐患，未 督促企业落实主体责任及时消除事故隐患；xx乡落实属地管 理责任不到位，对辖区内的企业监管力度不足，排查隐患整 治力度不足。对于不制定生产安全工作制度、工作环境存在 风险隐患、员工安全教育培流于形式的问题隐患，未及时督 促整改。 （二）事故性质 — 6 — 经调查认定，阿克苏市 xx 谷物农民专业合作社“10·11” 一般中毒和窒息事故是一起因从业人员安全意识淡薄，违章 冒险进入投料池入料口内进行玉米水份检测，陷入玉米投料 池底部被玉米掩埋窒息，经抢救无效后死亡的一般生产安全责 任事故。 五、事故发生单位及企业主要问题 阿克苏市 xx 谷物农民专业合作社。未落实安全生产主 体责任，安全管理空白缺失，未依法制定安全生产责任制和 各项安全生产规章制度及操作规程，未保证安全生产条件必 要的投入，日常生产安全教育培训流于形式，仅对员工进行 口头教育。未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患，未制止和纠正违章指挥、强令冒 险作业、违反操作规程的行为。 六、有关部门主要问题 1.阿克苏市 xx 局。履行“管行业必须管安全、管业务必 须管安全、管生产经营必须管安全”的安全监管职责不到位， 未对该企业开展安全生产检查，未对该企业开展安全教育培 训，未及时发现可能引发事故的问题隐患，未督促企业落实 主体责任及时消除事故隐患。 2.xx 乡。属地管理责任落实不到位，对辖区内的企业监 管力度不足，排查隐患整治力度不足。对于不制定生产安全 工作制度、工作环境存在风险隐患、员工安全教育培流于形 — 7 — 式的问题隐患，未及时督促整改。 七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对相关责任人员的处理建议 1.米某。阿克苏市 xx 谷物农民专业合作社技术员，安 全生产意识淡薄，明知该企业拆除了投料池的护栏，在投料 池入料口检测玉米存在一定安全风险，但依然进入投料池入 料口内进行检测，鉴于在事故中死亡，不予追究责任。 2. 夏某。作为阿克苏市 xx 谷物农民专业合作社法人， 安全生产意识淡薄，履行安全管理责任不到位，对从业人员 培训流于形式，仅有口头教育，未要求员工遵守设备设施操 作规程和工作纪律，未及时纠正冒险作业行为。违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二款、第 三款 1规定，建议由阿克苏市应急管理局对夏某违法行为立案 调查，依法予以行政处罚。 （二）对有关公职人员的处理建议 1.玉某。xx 副乡长，作为辖区负责安全生产工作分管领 导，落实“党政同责、一岗双责”要求不到位，对该企业安 全生产工作落实管理情况监督不到位，对辖区企业安全管理 工作监管不力。建议由 xx 乡党委对其运用“第一种形态”进 行处理。 2.吐某。xx 乡 xx 村党支部书记，对安全生产监督检查 1《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责： （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； — 8 — 流于形式，未严格督促该企业落实安全生产主体责任，加大 安全生产投入力度，隐患排查流于形式，致使未能及时发现 该企业存在的事故隐患。建议由 xx 乡党委对其运用“第一种 形态”进行处理。 3.阿克苏市 xx 局相关公职人员按照相关规定进行处理。 （三）对事故有关责任单位的处理建议 阿克苏市 xx 谷物农民专业合作社。未落实安全生产主 体责任，安全管理缺失，未及时辨识企业安全生产环境中存 在的风险隐患并及时消除，未对员工开展切实有效的安全生 产教育工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 八条 2规定，建议由阿克苏市应急管理局对阿克苏市 xx 谷物 农民专业合作社违法行为立案调查，依法予以行政处罚。 （四）给予相关政府单位的处理建议 1.阿克苏市 xx 局。履行“管行业必须管安全、管业务必 须管安全、管生产经营必须管安全”的安全监管职责不到位， 未对该企业开展安全生产检查，未对该企业开展安全教育培 训，未及时发现可能引发事故的问题隐患，未督促企业落实 主体责任及时消除事故隐患。建议责令阿克苏市 xx 局党组 向阿克苏市人民政府作出深刻检查，剖析存在的问题，举一 反三，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生 产经营必须管安全”要求认真抓好安全生产各项工作。 2 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备 必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施， 知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规 程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。 — 9 — 2.xx 乡。属地管理责任落实不到位，对辖区内的企业监 管力度不足，排查隐患整治力度不足。对于不制定生产安全 工作制度、工作环境存在风险隐患、员工安全教育培流于形 式的问题隐患，未及时督促整改。建议责令 xx 乡党委向阿 克苏市人民政府作出深刻检查，剖析存在的问题，举一反三， 严格落实安全生产属地责任，认真抓好安全生产各项工作。 八、事故防范和整改措施建议 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生 产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下 事故防范和整改措施。 （一）严格落实安全生产责任。阿克苏市人民政府要进 一步严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”， 层层压实属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，及 时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措 施，严格落实安全生产考核、警示约谈、通报等制度，推动 安全生产工作责任落实。 （二）持续开展事故隐患大排查大整治。各相关部门要 完善对本行业领域所属单位的日常监管机制，加大对安全生 产工作的检查力度，明确安全生产监管主体、安全检查内容、 检查频次；督促本行业领域所属单位落实安全生产主体责任， 加强对劳务派遣人员的安全教育培训和管理，坚决杜绝各直 管行业领域出现“三违”行为。 （三）进一步强化宣传引导，加大警示教育工作。通过 — 10 — 在重点召开现场安全生产警示教育大会，督促各行业领域严 格教育培训考核，落实安全教育培训制度，突出抓好教育培 训考核，抓紧抓实警示教育，切实提高全民安全生产意识和 预防、处置生产安全事故的能力，广泛宣传安全生产举报奖 励办法，通过在醒目的设置设立安全生产有奖举报公告牌， 运用新媒体等多种方式，广泛宣传发动社会公众积极举报安 全生产重大风险隐患和非法违法生产经营行为，有效防范遏 制事故发生。 阿 克 苏 市 人 民 政 府 “ 10· 11” 事 故 调 查 组 2024 年 11 月 15 日