阿克苏市新疆XXX建工有限责任公司 “9·6”一般坍塌事故调查报告
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阿克苏市新疆XXX建工有限责任公司 “9·6”一般坍塌事故调查报告 编制单位： 阿克苏市人民政府“9·6”事故调查组 编制时间： 2024年11月4日 目 录 一 、 事 故 基 本 情 况 ..................................................................2 （ 一 ） 事 故 发 生 单 位 概 况 ..........................................2 （ 二 ） 事 故 相 关 单 位 概 况 ..........................................2 （ 三 ） 其 他 相 关 情 况 ....................................................3 二 、 事 故 发 生 经 过 及 应 急 救 援 情 况 ............................3 （ 一 ） 事 故 发 生 经 过 ....................................................3 （ 二 ） 事 故 现 场 勘 验 情 况 ..........................................4 （ 三 ） 事 故 现 场 应 急 处 置 及 信 息 接 报 情 况 ....5 （ 四 ） 事 故 应 急 处 置 评 估 ..........................................6 （ 五 ） 医 疗 救 治 和 善 后 工 作 情 况 .........................6 三 、 事 故 造 成 的 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 ......................6 （ 一 ） 伤 亡 人 员 情 况 ....................................................7 （ 二 ） 直 接 经 济 损 失 ....................................................7 （ 三 ） 其 他 可 能 因 素 排 除 ..........................................7 （ 四 ） 间 接 原 因 分 析 ....................................................8 四 、 事 故 原 因 和 事 故 性 质 .................................................8 （ 一 ） 事 故 原 因 分 析 ....................................................8 （ 二 ） 事 故 性 质 ...............................................................8 五 、 事 故 发 生 单 位 及 有 关 企 业 主 要 问 题 .................8 （ 一 ） 事 故 相 关 单 位 存 在 问 题 ...............................8 六 、 有 关 部 门 主 要 问 题 .......................................................9 七 、 对 事 故 有 关 责 任 单 位 和 有 人 员 的 处 理 建 议 10 （ 一 ） 对 事 故 企 业 及 关 责 任 人 员 的 处 理 建 议 10 （ 二 ） 对 相 关 公 职 人 员 的 处 理 建 议 .................11 （ 三 ） 对 事 故 有 关 责 任 单 位 处 理 建 议 ............11 （ 四 ） 对 有 关 职 能 部 门 处 理 建 议 .......................12 八 、 事 故 预 防 和 整 改 措 施 建 议 ....................................12 — 1 — 2024 年 9 月 6 日 21 时 30 分许，由新疆 XXX 建工有限责 任公司中标承建的阿克苏市 2024年排水防涝建设项目-施工 三标段、位于阿克苏市 XX 社区北 27 巷道路口排水防涝管网 施工现场发生一起一般坍塌事故(以下简称“9·6”事故)， 造成 1 人死亡，直接经济损失 220 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《新疆维吾尔自 治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民 政府令第 196 号）的规定，经阿克苏市人民政府同意，成立 以市政府党组成员、副市长周训疆任组长，由阿克苏市应急 管理局、阿克苏市住房和城乡建设局、阿克苏市公安局、阿 克苏市人力资源和社会保障局、阿克苏市总工会、阿克苏市 人民检察院、阿克苏市 XXX 片区管委会有关人员组成阿克苏 市新疆 XXX 建工有限责任公司“9·6”一般坍塌事故调查组，依 法对该事故组织开展全面调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查 阅资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、 类别、原因、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提 出了加强和改进工作的意见建议。 — 2 — 经 调 查 认 定 ， 阿 克 苏 市 新 疆 XXX 建 工 有 限 责 任 公 司 “9·6”一般坍塌事故是施工作业人员违规冒险作业，在未 采取任何固壁支护措施的情况下，进入具有坍塌隐患的管沟 测量标高从而造成的一般安全生产责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 新疆XXX建筑劳务有限公司。注册于2020年4月8日，法 人：吴XX，公司经营范围为：建筑劳务分包，建筑工程、公 路工程、铁路工程、水利水电工程、市政工程、滴灌工程， 机电设备安装工程，通信工程、地基基础工程、城市供暖管 网工程施工等。 （二）事故相关单位概况 新疆XXX建工有限责任公司。该公司注册于2018年4月 12日，法人：严XX，公司经营范围为：工业与民用建筑；室 内外装饰装修；水利水电工程；公路工程；房屋建筑工程； 市政公用工程；城市排水管道设施施工等。 （三）其他相关情况 2024年6月7日，通过阿克苏市XXX服务中心公开招标， 新疆XXX建工有限责任公司中标阿克苏市2024年排水防涝建 设项目-施工三标段项目工程，2024年6月8日双方签订建设项 目工程总承包合同，工程地点位于阿克苏市XXX社区，计划 工期从2024年6月9日至2024年12月06日，共计180天。 — 3 — 2024 年 6 月 25 日，新疆 XXX 建工有限责任公司（总包 方）与新疆 XXX 建筑劳务有限公司（分包方）签订阿克苏市 2024 年排水防涝建设项目-施工三标段工程劳务分包合同， 分包范围为上述工程新建排水管道及其他配套附属设施劳 务清包用工，计划工期从 2024 年 7 月 1 日至 2024 年 12 月 1 日，共计 153 天。 二、事故发生经过及应急救援情况 (一)事故发生经过 2024 年 9 月 6 日上午 9 时许，新疆 XXX 建筑劳务有 限公司土方班组长熊某某，带领土方班组工人马某、余某等 共 7 人在 XXXX 八队施工区域开展管沟土方作业。因 9 月 5 日施工人员在工程区域挖掘管沟时不慎将 XXXX八队居民区、 三 XX 养殖场供排水管道挖断；经过长时间跑冒漏水，已经 挖掘成型的管沟被水灌满、浸泡，引起施工区域的土壤性质 发生变化。导致 9 月 6 日土方班组工人未能像往常一样进行 管沟挖掘、尺寸测量、铺接管道、效验数据、回填土方的正 常工作流程。转而改变工作内容：将被水淹没、浸泡的管沟 进行抽排水、清淤、换填干土等施工内容。约 19 时 20 分许， 所有被水灌满、浸泡的管沟已土方换填完毕，土方班组工人 陆续下入管沟中，进行清底、接波纹管，抄标高等工作内容。 约 21 时 30 分许，新疆 XXX 建筑劳务有限公司土方班 组员工马某下到 XXXX 八队 27 巷道主管道管沟内，手持塔尺 — 4 — 测量下管点位，其余工友根据马某测量的点位距离准备向管 沟中下放波纹管，土方班组另一名工人余某也在同一条管沟 的北端管井接口处进行着管道接口封堵作业。这时挖掘机驾 驶员来某发现正准备下放波纹管的管沟旁的土地上有裂纹， 就立刻告诉身边的班组长熊某某，随后来某、熊某某两人朝 着管沟内还在测量下管点位的马某方向处边跑边大喊“有裂 缝，赶紧跑！”现场其他同事发现后也一同大喊。惊叫声引 起了管沟内余某、马某的警觉，两人闻声后起身奔跑避险， 因为塌方位置离马某较近，马某躲避不及被管沟壁坍塌的土 方掩埋。 （二）事故现场勘验情况 1.事故发生地点及天气情况 2024年9月6日阿克苏市天气晴转多云，最高温度28℃， 最低气温 14℃。西南风 2 级，相对湿度 52%。事故发生地点 位于阿克苏市 XXXX 八队 27 巷道主路路口处。 事故现场位于阿克苏市 XXXX 八队 27 巷道路口，发生坍 塌的管沟长 30 米，宽 4 米，深 2.5 米，方向由南向北，9 月 6 日 19 时完成土方换填。 （三）事故现场应急处置及信息接报情况 21时30分许，总包方施工现场负责人余某、现场安全 员陈某闻声后快步跑向事发地点，组织工人施救。 21时32分许，总包方安全员陈某拨打了120急救电话。 — 5 — 21时35分许，余某向XXX阿克苏市XXX片区管委会相关 工作人员电话报告了事情发生经过及人员受伤情况。 21时40分许，阿克苏市XXX片区管委会向阿克苏市委信 息综合室、阿克苏市政府总值班室、阿克苏市应急管理局进 行事故报告。 21时45分许，120急救人员到达事故现场。 21时48分，现场救援人员将马某从被坍塌的土方中救 出，由120急救人员现场对其采取急救措施。 当日参与事故应急救援人员共 15人：其中医务人员 4 人，其他救援人员11名。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，甲方新疆XXX建工有限责任公司施工现场 负责人余某第一时间组织现场工人对马某实施救援，派来轮 式挖掘机以马某被掩埋的地点为圆心，清理出马某身边1.5 米距离为半径的挖掘区域，在由现场工作人员在距离马某身 体1米内的区域内采用铁锹、徒手相结合的挖掘清理的方式 清理掩埋在马某身上的土方。及时联系外部专业医疗急救力 量施救，企业负责人接到事故信息后均能立即赶往现场，有 序开展救援。 接报后，组织XXXX片区管委会及相关应急处置力量迅 速到位开展应急处置工作，并督促涉事单位做好伤者救治和 — 6 — 家属的安抚工作。本次事故应急救援工作处置得当，未发生 次生、衍生事故。 （五）医疗救治和善后工作情况 1. 医疗救治情况。2024年9月6日上午21时53分，伤者 马某因伤势太重，现场抢救无效死亡。后经阿克苏市公安局 刑事科学技术室法医检验，死者马某系胸腔损伤死亡。 2.善后工作情况。截至2024年11月4日，家属善后工作 已得到妥善解决。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 事故造成 1 人死亡，死者：马某，男，汉族，现年 27 岁，已婚；2024 年 9 月起在新疆 XXX 建筑劳务有限公司从事 土建班组工作。 （二）直接经济损失 根 据 《 企 业 职 工 伤 者 事 故 经 济 损 失 统 计 标 准 》 （GB6721-1986）统计，本起事故造成直接经济损失 220 万 元，其中医疗费用 0.2 万元，丧葬及抚恤费用 113 万元，抚 养费 100 万元，其他费用 6.8 万元。 四、事故原因和事故性质 (一)事故发生的原因 1.直接原因分析 马某违规下入经水浸泡、土方换填后，地质条件、土方 — 7 — 性质发生改变的管沟中，在未采取任何固壁支护措施的情况 下，在具有坍塌风险隐患的管沟中测量标高是本次事故发生 的主要原因。 2. 间接原因分析 一是新疆 XXX 建筑劳务有限公司未落实安全生产主体 责任，未依照劳务分包合同安全施工，为“抢工期、赶进度”， 在管沟壁的稳定性受到影响后，土方的整体结合度降低、管 沟塌方的风险增加时，现场负责人、安全员未及时采取有效 防护措施，未及时制止施工作业人员冒险进入未作坑壁支保 护的管沟中测量标高，是事故发生的间接原因之一。 二是新疆 XXX 建工有限责任公司落实安全隐患整改措 施不到位，在得知管沟已被水浸泡，采取了土方换填的补救 措施，却未采取安全措施对稳定性受到影响的管沟进行固壁 支撑；执行安全监管责任不到位，虽向乙方发出停止作业告 知，却未在工地上巡视工人的具体施工情况。是事故发生的 间接原因之一。 3. 其他可能因素排除 通过事故调查、询问和阿克苏市公安局刑事科学技术 室法医检验鉴定情况分析，排除刑事案件的可能，排除自身 疾病可能，排除雷击、触电、大风天气的可能。 （二）事故性质 — 8 — 经调查认定，阿克苏市新疆 XXX 建工有限责任公司“9·6” 一般坍塌事故是施工作业人员违规冒险作业，在未采取任何 固壁支护措施的情况下，进入具有坍塌隐患的管沟测量标高 从而造成的一般安全生产责任事故。 五、事故发生单位及有关企业主要问题 （一）事故相关单位存在问题 1.新疆 XXX 建筑劳务有限公司。未落实安全生产主体 责任，施工现场安全生产管理混乱，自施工现场管沟被水浸 泡后，安全环境发生变化，未及时对现场安全情况重新展开 分析研判，依照土方开挖施工方案提升对应、必要的防护措 施进行施工。现场安全负责人员熊某某未及时发现安全隐患 并向现场施工人员安全技术交底，对员工的安全生产教育仅 停留在口头教育形式。现场安全管理人员未专职监督管理工 人安全施工。 2.新疆 XXX 建工有限责任公司。未落实施工现场安全 生产监管责任，项目安全员陈某未及时向在场工人就施工条 件发生变化，安全风险增加的情况下，提升防护措施，消除 安全隐患，仅通知现场人员停工后，没有采取相应的安全防 护措施，没有及时、负责的对将要停工的工地进行安全巡查， 未及时发现工人违规冒险作业。 六、有关部门主要问题 — 9 — 1.阿克苏市住房和城乡建设局：作为城乡建设行业主 管单位，未严格落实安全生产“三管三必须”工作职责。未 及时发现建设施工项目存在不落实安全主体责任、工程管理 人员未落实安全管理职责等隐患问题。 七、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）对事故发生企业有关责任人员的处理建议 1.马某。新疆 XXX 建工有限责任公司员工，安全生产 意识单薄，施工区域内的土方经水浸泡、换填后，违规进入 没有作坑壁支护的管沟内冒险作业，鉴于在事故中死亡，不 予追求责任。 2.吴某。新疆 XXX 建筑劳务有限公司法人，未能认真 履行安全生产管理职责，未督促检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第五项 1 的规定，依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条第一项 2 之规定，建议由阿克苏市应 急管理局对吴某处上一年（2023 年）年收入百分之四十的罚 款的行政处罚。 3.熊某某。新疆 XXX 建筑劳务有限公司土建班组长， 《阿克苏市 2024 年排水防涝项目三标段工程》现场负责人， 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； 2 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责 ，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 百分之四十的罚款； — 10 — 未落实安全管理责任，对施工现场可能出现的安全事故隐患 没有落实防范措施，未及时制止员工违章冒险作业。违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项 3 的规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 4 之规定，建 议由阿克苏市应急管理局对熊某某处上一年（2023 年）年收 入百分之三十的罚款的行政处罚。 4.陈某。新疆 XXX 建工有限责任公司员工，《阿克苏 市 2024 年排水防涝项目三标段工程》现场安全员，未组织 相关人员对现场施工条件的变化开展危险源辨识和评估及 危险源的安全管理措施；未及时排查生产安全事故隐患；违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项 5 、第 五项 6 的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 条之规定，建议由阿克苏市应急管理局对陈某处上一年 （2023 年）年收入百分之三十的罚款的行政处罚。 （二）对相关公职人员的处理建议 何某。阿克苏市住房和城乡建设局代建办干部，对负 责的建筑施工工地动态施工条件不掌握，未能严格监督建筑 施工企业依照国家有关规定及行业规范要求进行安全施工 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； 4 《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或 者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 5 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列 职责：（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； 6 （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； — 11 — 作业，未能有效监督该企业相关安全管理人员履行安全管理 职责。建议由市市住房和城乡建设局党组对何某同志运用 “第一种形态”进行处理。 （三）对事故有关责任单位处理建议 新疆 XXX 劳务有限公司。未按国家有关规定及行业规范 要求进行施工作业，施工作业区域内没有任何安全防护设施， 没有按照相关要求对浸水、换填土方后的管沟壁进行支撑， 施工作业现场相关负责人和安全管理人员未履行安全管理 职责，对存在的安全隐患不能及时排除，对员工冒险作业没 有及时制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十 一条第一款 7、第二款 8及第四十四条第一款 9的规定。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项 10之规定，建议由阿克苏市应急管理局对新疆 XXX 建筑劳 务有限公司处人民币 30 万元的行政处罚。 （四）对有关职能部门的处理建议 1.阿克苏市住房和城乡建设局，作为建筑施工行业监管 单位，对本行业内企业监管力度不强，落实监管职责不到位， 7 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 第一款 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。 8 [第四十一条 第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措 施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息 公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门 和职工大会或者职工代表大会报告。 9 《中华人民共和国安全生产法》 第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。 10《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款； — 12 — 未能及时排查安全隐患和有效监督制止相关企业安全生产 违法违规行为，建议阿克苏市住房和城乡建设局向阿克苏市 人民政府作出深刻书面检讨。 八、事故防范和整改措施建议 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生 产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下 事故防范和整改措施。 （一）新疆 XXX建筑劳务有限公司要切实落实本单位安 全生产主体责任，认真执行和落实《中华人民共和国安全生 产法》中相关要求，防止类似事故再次发生。并认真汲取本 起事故的深刻教训，加强工人上岗前安全操作规程和安全操 作技能教育和培训，对不同工种、不同的施工条件下采取针 对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人员具备 必要的安全生产知识。 （二）新疆 XXX建工有限责任公司作为发包单位要承担 起统一协调、管理职责，牵头组织各承包单位建立全过程风 险管控制度，将承包单位项目部纳入本单位的安全管理体系， 建立健全本单位外包项目的发包管理、承包单位安全资质审 查、安全培训教育、安全技术交底、安全检查、考核奖惩等 一系列管理制度，并严格执行，坚决杜绝“以包代管”“包 而不管”现象。 — 13 — （三）阿克苏市住房和城乡建设局应汲取本起事故的 深刻教训，严格落实行业主管部门、安全监管部门责任，动 态掌握施工工地施工条件的突发情况，加强安全生产隐患排 查治理力度，督促相关单位履行安全管理责任，做好安全生 产管理工作。 （四）阿克苏市 XXX（片区）管委会按属地责任，加强 对辖区内的生产经营单位的隐患排查力度，履行好对本行政 区域企业、施工工地等安全生产的监督检查，对发现的安全 隐患及时处理，督促辖区内的生产经营单位认真执行国家有 关安全生产的法律法规，履行安全生产的主体责任，做好辖 区内安全生产管理工作。 阿克苏市人民政府“9.6” 事故调查组 2024 年 11 月 4 日