阿克苏地区XXXX再生利用有限责任公司 “7·19”一般物体打击事故调查报告
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阿克苏地区XXXX再生利用有限责任公司 “7·19”一般物体打击事故调查报告 编制单位： 阿克苏地区XXXX再生利用有限责任公司 “7·19”一般物体打击事故调查组 编制时间： 2024年8月12日 目 录 一 、 事 故 基 本 情 况 ................................................................................ 1 （ 一 ） 事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 .......................... 2 （ 二 ） 事 故 发 生 经 过 ................................................................. 3 （ 三 ） 事 故 现 场 及 天 气 情 况 .................................................4 （ 四 ） 人 员 伤 亡 情 况 和 直 接 经 济 损 失 情 况 ............... 5 二 、 事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况 .................................................... 5 （ 一 ） 事 故 应 急 响 应 情 况 ...................................................... 5 （ 二 ） 事 故 信 息 接 报 情 况 ...................................................... 6 （ 三 ） 医 疗 救 治 和 善 后 情 况 .................................................6 （ 四 ） 事 故 应 急 处 置 评 估 ...................................................... 6 三 、 事 故 原 因 分 析 ................................................................................ 6 （ 一 ） 直 接 原 因 分 析 ................................................................. 6 （ 二 ） 事 故 相 关 检 验 检 测 和 鉴 定 情 况 .......................... 7 （ 三 ） 其 他 可 能 因 素 排 除 ...................................................... 7 （ 四 ） 间 接 原 因 分 析 ................................................................. 7 四 、 有 关 责 任 单 位 存 在 的 主 要 问 题 .........................................8 （ 一 ） 事 故 相 关 单 位 ................................................................. 8 （ 二 ） 有 关 监 管 部 门 ................................................................. 8 五 、 对 有 关 责 任 人 员 和 责 任 单 位 的 处 理 建 议 .................. 9 （ 一 ） 对 事 故 有 关 责 任 人 员 的 处 理 建 议 .....................9 （ 二 ） 对 有 关 公 职 人 员 处 理 建 议 ...................................1 1 （ 三 ） 对 事 故 有 关 责 任 单 位 处 理 建 议 ........................1 2 六 、 事 故 防 范 和 整 改 措 施 建 议 ................................................. 1 3 — 1 — 2024年7月19日10时45分许，位于阿克苏园区的阿克苏 地区 xxxx再生利用有限责任公司内发生一起物体打击亡人 事故(以下简称“7·19”事故)，事故造成1人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《新疆维吾尔自 治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民 政府令第 196 号）的规定，经阿克苏市人民政府同意，成立 以政府党组成员、副市长任组长，由阿克苏市应急管理局、 公安局、人力资源和社会保障局、商务局、总工会、人民检 察院、属地管委会有关人员组成阿克苏地区 xxxx 再生利用 有限责任公司“7·19”一般机械打击事故调查组，依法对 该事故组织开展全面调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查 阅资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、 类别、原因、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提 出了加强和改进工作的意见建议。 经调查认定，阿克苏地区 xxxx 再生利用有限责任公司 “7·19”事故是一起因企业违规发包国家许可类准入生产 经营项目，由无行业资质认定的个体经营户承包经营、从业 人员未经培训取证上岗造成的一般生产安全责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.阿克苏地区xxxx再生利用有限责任公司。该公司成立 于1998年3月25日，组织形式为有限责任公司（自然人投资 或控股），法人代表王某某，统一社会信用代码916529XXXX， 经营场所位于新疆阿克苏地区阿克苏园区，公司经营范围为： 生产合非生产性废旧金属回收，报废汽车、农业机械、电动 车回收、拆解；机电、轻化产品、摩托车、建筑材料销售。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动）；报废机动车回收拆解企业资质认定证书编码： 652901XXX，经营范围：报废机动车回收拆解（不包含新能 源汽车回收拆解业务），批准机关：新疆维吾尔自治区XX 厅，发证日期：2022年6月8日。 2.阿克苏市XX电焊切割厂。成立于2022年2月16日，经 营类型为个体工商户，经营者唐某某，统一社会信用代码 92652901XXXXXXX，经营场所位于新疆阿克苏地区阿克苏 园区的阿克苏地区xxxx再生利用有限责任公司院内。经营范 围：一般项目：金属表面处理及热处理加工；金属切割及焊 接设备制造；金属切削加工服务；非金属废料和碎屑加工处 理；环境保护专用设备制造。（除依法须经批准的项目外， 凭营业执照依法自主开展经营活动） — 3 — 2024年3月1日阿克苏XX电焊切割厂与阿克苏地区xxxx 再生利用有限责任公司签订了为期1年的废旧回收车辆拆解 作业的承包合同。 (二)事故发生经过 2024 年 7 月 19 日上午 9 时许，阿克苏 XX 电焊切割厂 经营负责人唐某某，带领工人买某、阿某、艾某等四人采取 人工、机械相结合的方式进行废旧回收车辆拆解工作，先人 工采用等离子弧切割的方式将报废车辆整体及零部件切割 拆解后，再由抓头式装载机将车辆拆解件夹运至厂区指定地 点堆放。当天工作内容为上述工作人员、对阿克苏地区 xxxx 再生利用有限责任公司于 2024 年 7 月 9 日回收的一辆车牌 号码为新 NXXX 大型货运汽车的分割拆解作业。工作至上午 10 时 45 分许，艾某驾驶山宇重工牌小型抓头式装载机夹运 新 NXXXX 大型货车左侧已切割的副梁，在夹拽的过程中， 副梁与车辆左侧前轮轮胎的胎侧处发生碰撞，引发轮胎破 裂，破裂产生的高压气体将散落在轮胎周边的拆车零件、杂 物、工具等嘣飞，其中一块从副梁上切割下的碎片被破裂气 体嘣飞时径直击中位于大型货车左后侧（直线距离约 10 米 处）在正在收集废旧汽车零件的麦某左侧枕骨处，麦某安全 帽瞬间被击飞，自己也被击倒在地。身旁的工友阿某看见麦 某倒地后头部开始出血，就向身边的负责人唐某某、工友艾 某边挥手边喊道：快点过来，有人受伤！唐某某、艾某立马 — 4 — 放下手中的工作快步赶过去后，唐某某让赵某拨打了 120 急 救电话，自己跑去阿克苏地区 xxxx 再生利用有限责任公司 厂长郑某某办公室说明情况并带上急救箱替伤者紧急止血、 包扎伤口。伤口紧急处理完毕后阿克苏地区 xxxx 再生利用 有限责任公司厂长郑某某向西园社区干部卢某某及社区警 务站电话报告了人员受伤情况和事情发生经过。 （三）事故现场及天气情况 1.事故地点天气情况 2024年7月19日阿克苏市天气晴转多云，最高温度33℃， 最低气温18℃。西南风1级，相对湿度53%。 2.事故地点情况 事故现场位于阿克苏园区的阿克苏地区 xxxx再生利用 有限责任公司院内大型废旧回收车辆停放处。被拆解的车辆 为阿克苏市 XX运输服务有限责任公司注册登记的黄牌新 NXXXXX重型货车，车架号码为：LGHXBHALXXXXXX， 发动机号码为349DXXXXX，净重8吨；发生破裂的轮胎为该 车辆左前轮轮胎，品牌型号为瑞羊牌12R22.5真空胎，轮辋 直径约为 57.15厘米，整体直径约为 108.5厘米，轮胎气压 930kpa（9.3bar）。夹运作业过程中引发轮胎破裂的抓头式 小型装载机为山宇重工牌ZL938小型装载机，额定装载质量 1500kg，外形尺寸：长5.84米、宽1.9米、高2.45米。 （四）人员伤亡情况和直接经济损失情况 — 5 — 事故造成1人经抢救无效死亡，死者：麦某，男，维吾 尔族，现年56岁，身份证号：6529011968XXXXXXX，已婚； 家庭住址：阿克苏市XX镇XX村2组17号。事故直接经济损失 78万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故应急响应情况 事故发生后，从业人员阿某发现麦某倒地受伤，第一时 间大喊在场的人员过来施救，阿克苏XX电焊切割厂唐某某 在查看完伤者伤势后，安排员工赵某在10时48分拨打了120 急救电话，自己跑向厂区办公室向阿克苏地区xxxx再生利用 有限责任公司厂长郑某某汇报，并取来医疗急救用品返回现 场为伤者紧急处理伤口。伤口处理完毕后，10时59分郑某某 向XX社区相关工作人员电话报告了事情发生经过及人员受 伤情况，社区工作人员及民警于11时10分赶到现场，急救人 员于11时20分到达现场进行现场急救，11时35分现场急救车 开始转运伤者当日参与事故应急救援人员共13人：其中医务 人员4人，其他救援人员9名。 （二）事故信息接报情况 事故发生后，10 时 48 分，赵星拨打了 120 急救电话； 10 时 59 分郑某某向 XX 社区相关工作人员电话报告了事情 发生经过及人员受伤情况，12 时 30 分 XXXX 管委会向阿克 苏市委办、政府办、应急管理局进行事故报告。 — 6 — （三）医疗救治和善后情况 13 时 03 分，伤者麦某到达阿克苏市人民医院进行急救； 13 时 45 分麦某因伤势太重，抢救无效死亡。目前，已与死 者家属达成赔付协议。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救电话求助。阿 克苏市政府主要领导、分管领导及时赶赴现场，组织属地管 委会、应急等各方力量全力做好事故善后处置等工作。经评 估，本次应急处置工作有力有序有效，在救援过程中未发生 次生事故，未引发社会不稳定事件，应急处置工作及时有效。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 阿克苏市 XX 电焊切割厂员工拆解报废车辆车身部分未 使用专业拆解设备设施、轮胎带压拆解车辆是本次事故发生 的主要原因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 2024 年 7 月 19 日，经阿克苏市公安局刑事科学技术室 法医检验，死者麦某系因遭受钝物击打头部，致颅脑损伤死 亡。 （三）其他可能因素排除 — 7 — 通过事故调查、询问和阿克苏市公安局刑事科学技术 室法医检验鉴定情况分析，排除刑事案件的可能，排除自身 疾病可能，排除雷击、触电、大风天气的可能。 （四）间接原因分析 阿克苏地区 xxxx 再生利用有限责任公司未落实安全生 产主体责任，将废旧车辆拆解作业违规对外发包给未取得相 关行业资质、不具备法人资格、人员未持证上岗的个体工商 户承包经营，是发生事故的间接原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 1.阿克苏地区 xxxx 再生利用有限责任公司：一是未落 实安全生产主体责任，企业管理混乱，将废旧车辆拆解违规 对外发包给未取得《废旧机动车回收拆解企业资质认定书》、 未取得《报废汽车拆解工证》且不具备法人资格的个体工商 户，“以包代管”。二是对承租、承包单位的安全生产管理 应当采取的必要措施未进行统一的协调、管理，并定期检查， 及时发现问题及时督促整改，“包而不管”。三是与外包承 租、承包在租赁期间签订具有“霸王条款”的承包合同、安 全协议书及土地租用合同，逃避两个以上企业在同一作业区 域内共同开展生产经营活动签订安全生产管理协议，明确各 自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施的安全生产 — 8 — 职责，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调， 不能“以罚代管”。 2.阿克苏市 XX 电焊切割厂：一是法律意识缺失、安全 意识淡漠，在仅取得个体工商户经营类型后超范围经营（国 家许可类），在相关废旧车辆拆解岗位工作人员未经培训、 取证的情况下，任由其在相应工作岗位上开展作业。二是相 关负责人自身安全管理能力不足，未依法履行安全生产职责， 未能及时发现作业现场潜在的危害因素并及时排除。任由员 工在不安全的环境下盲目开展生产经营作业。 （二）有关监管部门 阿克苏市 XX 局：作为报废机动车回收企业主管单位， 未严格落实安全生产“三管三必须”工作职责。对辖区报废 机动车回收企业存在违规发包、无企业、行业资质承包，人 员无证进行报废机动车拆解作业的现场未及时发现，督促整 改。对直管企业监管力度不足。 属地：对园区内国家实行准入制企业监管排查不细致， 工作存在疏漏，对工贸企业重大事故隐患判定标准工作落实 不准确，职责落实不到位，未及时发现、消除辖区内企业潜 在的安全隐患。 五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）对事故有关责任单位处理建议 — 9 — 1.阿克苏地区 xxxx 再生利用有限责任公司，未落实安 全生产主体责任，企业管理混乱，将废旧车辆拆解作业的内 容违规对外发包给没有取得《废旧机动车回收拆解企业资质 认定书》、未取《报废汽车拆解工证》且不具备法人资格的 个体工商户，发包后对承包单位的安全生产管理应当采取的 必要措施未进行统一的协调、管理，并定期检查督促，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条、 第四十四条、第四十六条、第四十八条、依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百零三条之规定，建议对阿克苏地区 xxxx 再生利用有限责任公司停产停业整顿，并处人民币罚款 十万元。 2.阿克苏市 XX 电焊切割厂，未制定本单位的安全生产 规章制度和操作规程，未带领员工开展风险隐患辨识工作未 及时排查生产安全事故的安全隐患，违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一款规定，建议对阿克苏市 XX 电 焊切割厂处人民币罚款五十万元。 （二）对事故企业有关责任人员处理建议 王某某，男，阿克苏地区 xxxx 再生利用有限责任公司 法人，安全生产意识淡薄，未落实企业安全管理人员职责， 将国家实行准入制度的生产经营项目发包给不具备企业法 人资质、行业准入资质、人员上岗资格、不具备安全生产条 — 10 — 件的个体工商户承包作业，对事故发生保持淡漠态度、侥幸 心理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条： 第一款、第五款、第二十五条：第五款、第六款规定，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第一百零三条 规定，建议对王某某处人民币罚款五万元。 郑某某，阿克苏地区 xxxx 再生利用有限责任公司厂长、 主要负责人，安全生产意识淡薄，履行安全管理责任不到位， 未对承包方、承租方的安全生产开展落实统一协调、管理职 责，对现场无证作业人员存在人的不安全行为、被拆解的报 废车辆轮胎处于满气压的不安全状态、地面散落各种金属类 尖锐锋利汽车拆解件的不安全环境没有采取果断有效的消 除措施，在确保安全的前提下进行生产经营活动，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条：第一款、第五款、 第二十五条：第五款、第六款规定，依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十四条、第一百零三条规定，建议对郑某 某处人民币罚款三万元。 唐某某，阿克苏市 XX 电焊切割厂经营者、负责人。安 全生产意识单薄，未履行企业（经营单位）负责人安全管理 职责，未建立健全本单位的安全生产责任制度，工作规程， 未制定并实施本单位的安生教育和培训计划，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条规定，依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，第一款规定， — 11 — 建议对唐某某处上一年年收入百分之四十的罚款，并对其超 范围经营国家准入类经营项目的行为移交相关部门处理。 （三）对有关公职人员的处理建议 任某某，阿克苏市 XX 局主任，作为报废汽车回收拆解 企业安全生产管理工作主要负责同志，未及时督促阿克苏地 区 xxxx 再生利用有限责任公司落实安全生产主体责任，对 该公司违法外包报废机动车拆解业务的情况未及时制止并 纠正，对该企业存在重大安全隐患问题未能及时发现，并督 促整改，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十条之规定，建议由阿克苏市 XX 局党组对任某某同志 进行提醒谈话。 艾某，属地 XXX 局干部、阿克苏地区 xxxx 再生利用有 限责任公司包保责任制干部；对包联企业疏于管理，在检查 中发现的问题未及时向阿克苏市 XX 局反馈，导致事故隐患 长期得不到有效改善，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十条之规定，建议由属地党工委对艾某同志进行提醒谈 话。 六、事故防范和整改措施建议 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生 产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下 事故防范和整改措施。 — 12 — （一）压紧压实安全生产主体责任。阿克苏地区 xxxx 再 生利用有限责任公司深刻吸取事故教训，严格落实安全生产 主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律 法规，坚决杜绝将生产经营项目、场所、设备发包或者出租 给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，从源 头上遏制风险隐患演变成事故灾难。对符合安全生产条件的 发包、承包类经营活动，对双方各自的安全生产管理工作实 行统一协调、管理，相互监督制约，确保安全生产职责有效 落实。 （二）强化行业部门、属地安全生产监管责任。各行业监 管部门及属地要严格落实安全生产监管责任，举一反三，组 织辖区内各单位开展事故警示教育。进一步加强对辖区内生 产经营单位的安全监管，提升现场安全检查力度及深度，监 督生产经营单位落实安全生产主体责任，同时要依法治理， 对发现存在安全问题和隐患的企业要立即责令整改，对整改 不到位或者拒不整改的，依法给予行政处罚，确保企业生产 安全。 （三）切实提升安全管理能力水平。生产经营单位要认真 落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、 安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，切实提升安 全管理水平，提升风险隐患排查整改质量。行业监管部门要 组织安全监管人员加强对安全生产法律法规的学习，通过开 — 13 — 展集中学习、外出培训等形式,对安全生产执法人员进行“充 电”、“补课”，促使安全生产监管人员专业技术能力不断 提升，切实提升发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平。 阿克苏地区 xxxx 再生利用有限责任公司 “7.19”一般物体打击事故调查组 2024 年 8 月 12 日