新疆xxx科技有限公司“6·13” 一般机械伤害事故调查报告
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新疆xxx科技有限公司“6·13” 一般机械伤害事故调查报告 编 制 单 位 ： 新疆xxx科技有限公司“6·13”一般机械伤害事故调查组 编 制 时 间 ： 2024年 6月 17日 目 录 一、事故基本情况............................................................................................. 1 （一）事故发生单位及相关单位概况.......................................................2 （二）事故发生经过................................................................................... 2 （三）事故现场及天气情况.......................................................................4 （四）人员伤亡情况和直接经济损失情况...............................................4 二、事故应急处置及评估情况.........................................................................5 （一）事故应急响应情况...........................................................................5 （二）事故信息接报情况...........................................................................5 （三）医疗救治和善后情况.......................................................................6 （四）事故应急处置评估...........................................................................6 三、事故原因分析............................................................................................. 6 （一）直接原因分析................................................................................... 6 （二）事故相关检验检测和鉴定情况.......................................................6 （三）其他可能因素排除...........................................................................7 （四）间接原因分析................................................................................... 7 四、有关责任单位存在的主要问题.................................................................7 （一）事故相关单位................................................................................... 7 （二）有关监管部门................................................................................... 8 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................................ 8 （一）因事故中死亡免于或不予追究责任人员...................................... 8 （二）对事故有关责任人员的处理建议...................................................8 （三）对有关公职人员处理建议...............................................................9 （四）对事故有关责任单位处理建议.....................................................10 八、事故防范和整改措施建议.......................................................................11 — 1 — 2024年6月13日23时55分许，新疆xxx科技有限公司内发 生一起机械伤害亡人事故(以下简称“6·13”事故)，事故造成1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令底 493 号）《新疆维吾尔自 治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民 政府令第 196 号）的规定，经阿克苏市人民政府同意，成立 以政府党组成员、副市长任组长，由市应急管理局牵头会同 其他各单位有关人员组成新疆 xxx 科技有限公司“6·13”一般 机械打击事故调查组，依法对该事故组织开展全面调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查 阅资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、 类别、原因、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提 出了加强和改进工作的意见建议。 经调查认定，新疆 xxx 科技有限公司“6·13”机械伤害事 故 是 一 起 企 业 及 相 关 负 责 人 未 落 实 安 全 生 产 主 体 责 任 导 致 设备设施存在不安全的隐患并投入使用、工作人员安全意识 淡 薄 存 在 不 安 全 的 行 为 等 一 系 列 原 因 造 成 的 一 般 生 产 安 全 责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 新疆xxx科技有限公司。该公司成立于2023年09月15日， 组织形式为有限责任公司（自然人投资或控股），法人代表 彭某。公司经营范围为一般项目：技术服务、技术开发、技 术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；化肥销售；肥料 销售；饲料原料销售；农作物种子经营（仅限不再分装的包 装种子）；农、林、牧、渔业专业机械的销售；畜牧机械销 售；农副产品销售；农用薄膜销售；智能农机装备销售；水 果种植；食用农产品批发、零售；新鲜蔬菜批发；新鲜水果 批发；农业机械服务；信息技术咨询服务；智能农业管理； 农业园艺服务；蔬菜种植。（除依法须经批准的项目外，凭 营业执照依法自主开展经营活动）许可类项目：农作物种子 经营；林木种子生产经营。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批 准文件或许可证件为准）。 (二)事故发生经过 2024 年 6 月 13 日晚间 21 时 30 分许，新疆 xxx 科技有 限公司装卸班班组长唐某、装卸班员工肖某、钱某、王某等 4 人在该公司返料库房内进行复合肥装车作业；首先人工将 袋装复 合肥（每袋 长 85cm 宽 55cm 高 15cm,重量 40kg）搬 — 3 — 运至压包机的输送带上，复合肥经过压包机 4 段平辊筒的压 力碾压后，消除假性板结现象、统一外形尺寸后再经压包机 传输至倾斜式滚筒皮带输送机投运至货车车厢内，再由工人 将车厢内的袋装复合肥规则码放整齐。当日计划装车 30 吨 复合肥。23 时 45 分左右，装卸班工人王某站在压包机左后 侧、距离地面垂直高度约 1m 的复合肥堆垛上，将上层堆垛 的 袋 装 复 合 肥 抛 扔 至 压 包 机 输 送 带 上 ； 肖 某 站 在 压 包 机 右 后 ， 侧 负 责 将 地 面 摆 放 的 袋 装 复 合 肥 抛 扔 至 压 包 机 输 送 带 上；钱某在压包机左前方、压包机与皮带输送机连接部位， 负责检查、清分破损包装的复合肥并将其剔出；班组长唐某 站在压包机进料口右侧，负责将其他人员抛扔的袋装复合肥 引入压包机、将无法正常传入压包机压力辊轮处的袋装复合 肥进行重新摆放调整后再次引入压包机中。正当装卸班组人 员在各司其职忙碌时，班组长唐某突然发出惨叫声，肖某转 身顺着声音看去，发现唐某的躯干部分已经完全卷入压包机 辊筒中，肖某赶紧过去抓住唐某的腿，向压包机输送带的转 动的相反方向拖拽，并大喊：“快关电源”。王某听到声音后 迅速从堆垛上跳下后，先后关闭了压包机、皮带输送机电源； 此时因为巨大的机械动能，唐某肢体已被压包机整体卷入后 推向压包机与皮带输送机连接部位。随后钱某与肖某扶唐某 后，将其转移至安全区域。王某、肖某跑向办公区域喊其他 — 4 — 同事来帮忙。办公室主任李某闻讯后赶来，随即驾车与钱某 一同将唐某送往医院进行救治。 （三）事故现场及天气情况 1.事故地点天气情况 2024 年 6 月 13 日 事 发 公 路 沿 线 天 气 晴 转 阴 ， 最 高 温 度 31℃，最低气温19℃。东北风向2级，相对湿度42%。 2.事故地点情况 事故现场位于新疆xxx科技有限公司返料库库房内。发 生事故的机器设备为压包机，高度约1.8米，长度约3.5米； 工作时1台2.2kw、1台3.0kw立式电机旋转，同时带动5条16A 单排链条驱动4个700L无缝钢制水平压力辊筒、1个700L无缝 钢制驱动辊筒的轴承部位链轮盘、产生输送动力；水平压力 辊筒与输送皮带之间距离最低13cm,最高处18.5cm。 （四）人员伤亡情况和直接经济损失情况 事故造成1人死亡，死者：唐某，男，汉族，现年29岁， 暂住地址：新疆xxx科技有限公司员工宿舍。事故直接经济 损失165万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故应急响应情况 事故发生后，现场工作人员肖某立即处在压包机同侧的 王某关闭机器设备电源，自己与钱某对伤者进行转移安置、 — 5 — 施救，同时王某立即跑向办公区域通知办公室主任李某及其 他在厂同事组织施救，23时50分李某到达现场后简单了解事 故经过后向企业法人彭某汇报情况，并根据伤者的伤情及路 途情况，建议立刻送往医院。6月14日0时05分，李某驾车与 钱某从厂区出发将伤者唐某送往医院，0时30分许，到达医 院对唐某进行急救。0时55分，经医院宣布伤势过重，抢救 无效死亡。 当日参与事故应急救援人员共10人：其中医务人员4人， 其他救援人员6名。 （二）事故信息接报情况 事故发生后，23 时 50 分，李某拨打了 110 报警电话； 23 时 55 分许，该片区管委会向市委办、政府办、市应急管 理局进行事故报告。 （三）医疗救治和善后情况 23 时 50 分 ， 李 某 拨 打 了 110 报 警 电话 ； 6 月 14 日 00 时 05 分许，李某、钱某将唐某送至医院进行急救，后因伤 势太重，抢救无效死亡。已联系死者亲属做好善后处置工作， 安抚家属情绪。目前，已于死者家属达成协议，死者家属稳 定，赔付事宜已完成。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，现场安全管理人员立即拨打 120 急救电话 — 6 — 求助。市政府主要领导、分管领导及时赶赴现场，组织各方 力量全力做好事故善后处置等工作。经评估，本次应急处置 工作有力有序有效，在救援过程中未发生次生事故，未引发 社会不稳定事件，应急处置工作及时有效。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 新 疆 xxx 科 技 有 限 公 司 装 卸 班 班 组 长 唐 某 安 全 意 识 淡 薄，作业时未能分辨出作业环境中存在的危险因素，冒险将 肢体伸入压包机高速转动、施压的零部件中，导致全身被卷 入仅有 18.5cm 间隙的压包机内部是该起事故发生的直接原 因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 2024 年 6 月 14 日，经阿克苏市公安局刑事科学技术室 法医检验，死者唐某系严重颅脑损伤合并心肺破裂创伤性休 克死亡。 （三）其他可能因素排除 通 过 事 故 调 查 询 问 和 市 公 安 局 刑 事 科 学 技 术 室 法 医 检 验鉴定情况分析，排除刑事案件、酒精、药物、自身疾病、 雷击、触电、大风天气的可能。 （四）间接原因 — 7 — 根据事故现场勘验情况，一是因为事发当时新疆 xxx 科 技 有 限 公 司 装 卸 班 组 使 用 的 压 包 机 输 送 皮 带 入 料 口 及 第 一 个水平施压辊筒处均属于易发生挤夹事故的部位，却未设置 防护罩（网板）或防夹楔；二是因为压包机缺乏必要的保养 及维护，导致压包机“人字形”输送皮带表面老化、龟裂，防 滑纹路磨损的消失殆尽；三是因“人字形”输送皮带两侧边缘 磨损严重未及时更换，导致皮带松垮，覆盖辊轮的受力失衡 后偏向一侧，致使压包机在使用的过程中摩擦力大大减小， 不能正常运输袋装复合肥通过压包机，压包机在运行时经常 需要人为辅助入料的同时又缺失防止挤夹的装置，是该起事 故发生的间接原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 新疆 xxx 科技有限公司：一是未落实安全生产主体责任， 安全管理空白缺失，企业未依法制定安全生产责任制，未制 定实施适合本企业的各项安全生产规章制度和操作规程，未 保证安全生产条件必要的投入，日常生产安全教育培训流于 形式，仅对员工进行口头教育。二是未建立并落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；三是未 检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患； — 8 — 未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行 为。 （二）有关监管部门 属地片区管委会：属地管理责任落实不到位，对辖区内 的企业监管力度不足，排查隐患整治力度不足。对于不制定 生产安全工作制度、工作环境存在风险隐患、员工安全教育 培流于形式的问题隐患未及时上报有关部门予以查处。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因事故中死亡免于或不予追究责任人员 唐某，男，新疆 xxx 科技有限公司装卸班班组长，安全 生产意识淡薄，装卸货物时冒险将肢体伸入机器设备高速转 动、施压的零部件中导致身体被卷入机器，鉴于在事故中死 亡，不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员处理建议 彭某。作为新疆 xxx 科技有限公司法人，安全生产意识 淡薄，履行安全管理责任不到位，对从业人员培训流于形式， 仅有口头教育，未要求员工遵守设备设施操作规程和工作纪 律，未及时纠正冒险作业行为。违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条，规定依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条第一款规定，建议对彭某处上一年年收入 的 40%的行政处罚。 — 9 — （三）对有关公职人员的处理建议 刘某，该片区管委会党工委副书记、管委会主任。作为 辖区负责安全生产工作主要领导，落实“党政同责、一岗双 责”要求不到位，对该企业安全生产工作落实管理情况监督 不到位，2024 年 5 月以来仅在会议上对安全生产工作做了安 排部署，但未亲自带队对该企业开展安全生产检查，对辖区 企业安全管理工作监管不力。根据《中华人民共和国安全生 产法》第九十条之规定，建议由分管安全生产市领导对 xxx 片区管委会及刘某同志进行约谈。 张某，该片区管委会党工委委员、副主任、宣传委员。 分管园区、企业安全管理工作，对安全生产监督检查流于形 式，未严格督促该企业落实安全生产主体责任，加大安全生 产投入力度，且安排工作人员对企业开展隐患排查时，检查 人员发现问题能力不足、浮于表面，致使未能及时发现该企 业存在的事故隐患。根据《中华人民共和国安全生产法》第 九十条之规定，建议将有关问题线索移交市纪委监委。 艾某，该行业监管部门干部。作为行业监管部门安全生 产工作相关负责干部，落实“三管三必须”要求不到位，对 该企业监督管理不到位，根据《肥料登记管理办法》第六条 之规定：县级以上地方人民政府行业管理部门负责本行政区 域内的肥料监督管理工作。结合《中华人民共和国安全生产 — 10 — 法》第三条之规定：安全生产工作实行“管行业必须管安全、 管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”。该部门未按 照有关法律法规要求，对该企业开展监督管理工作。根据《中 华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，建议由该部门 给予艾某提醒谈话，并由分管安全生产市领导对该部门进行 约谈。 （四）对事故有关责任单位处理建议 1、新疆xxx科技有限公司。新疆xxx科技有限公司未落 实安全生产主体责任，安全管理缺失，未及时辨识企业安全 生产环境中存在的风险隐患并及时消除，未对员工开展切实 有效的安全生产教育工作，违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条、第二十八条规定，依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议对新疆xxx 科技有限公司处50万元行政处罚。 2、属地片区管委会。履行属地管理责任不到位，对辖 区内企业生产安全制度落实情况不掌握，对企业监管不严， 建议由该片区管委会向阿克苏市人民政府作出书面检查。 3、行业监管部门。履行行业监管职责不到位，未严格 按照“三管三必须”要求，对肥料生产企业未实施有效监管， 未对该企业开展安全检查。建议由该监管部门向阿克苏市人 民政府做出书面检查。 — 11 — 六、事故防范和整改措施建议 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生 产全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事 故防范和整改措施。 （一）压紧压实安全生产主体责任。新疆 xxx 科技有限 公司深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，严格 遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，组织修订 完善安全管理制度及作业岗位安全操作规程，健全全员岗位 安全生产责任制。要建立并落实安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，加强事故隐患排查治理，采取有效的 防范措施，及时消除事故隐患。要加强对从业人员的安全生 产教育和培训，落实三级安全教育培训制度，保证从业人员 掌握必需的安全生产知识和应急处置能力，切实提升从业人 员安全意识。 （二）强化行业部门、属地政府安全生产责任。各行业 监管部门及属地要严格落实安全生产监管责任，举一反三， 组织辖区内各单位开展事故警示教育。进一步加强对辖区内 生产经营单位的安全监管，提升现场安全检查力度，倒逼生 产经营单位落实安全生产主体责任，同时要依法治理，对发 现存在安全问题和隐患的企业要立即责令整改，对整改不到 位或者拒不整改的，依法给予行政处罚，确保企业生产安全。 — 12 — （三）切实提升安全管理能力水平。生产经营单位要认 真落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到 位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，切实提 升安全管理水平，提升风险隐患排查整改质量。行业监管部 门要组织安全监管人员加强对安全生产法律法规的学习，通 过开展集中学习、外出培训等形式,对安全生产执法人员进行 “充电”、“补课”，促使安全生产监管人员专业技术能力不断 提升，切实提升发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平。 新疆 xxx 科技有限公司“6·13”一般 机械伤害事故调查组 2024 年 6 月 18 日