新疆XXX科技有限公司“5·9” 一般车辆伤害事故调查报告
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新疆 XXX 科技有限公司“5·9” 一般车辆伤害事故调查报告 编 制 单 位 ： 新 疆 xxx科 技 有 限 公 司 “5·9”一 般 车 辆 伤 害 事 故 调 查 组 编 制 时 间 ： 2024年 5月 20日 目 录 一、事故基本情况............................................................................................. 1 （一）事故发生单位及相关单位概况.......................................................2 （二）事故发生经过................................................................................... 2 （三）事故现场及天气情况.......................................................................3 （四）人员伤亡情况和直接经济损失情况...............................................3 二、事故应急处置及评估情况.........................................................................3 （一）事故信息接报情况...........................................................................3 （二）事故应急响应情况...........................................................................4 （四）医疗救治和善后情况.......................................................................4 （五）事故应急处置评估...........................................................................4 三、事故原因分析............................................................................................. 5 （一）直接原因分析................................................................................... 5 （二）事故相关检验检测和鉴定情况.......................................................5 （三）其他可能因素排除...........................................................................5 （四）间接原因分析................................................................................... 5 四、有关责任单位存在的主要问题.................................................................5 （一）事故相关单位................................................................................... 6 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................................ 6 （一）因事故中死亡免于或不予追究责任人员...................................... 6 （二）对事故有关责任人员处理建议.......................................................6 （三）对有关公职人员处理建议...............................................................6 （四）对事故有关责任单位处理建议.......................................................8 八、事故防范和整改措施建议.......................................................................10 — 1 — 2024年5月9日9时50分许，新疆xxx科技有限公司内发生 一起车辆伤害亡人事故（以下简称“5·9”事故），事故造成1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国 特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和 调查处理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）的规定， 经阿克苏市人民政府同意，成立以政府党组成员、副市长任 组长，由市应急管理局牵头会同其他各单位有关人员组成新 疆 xxx 科技有限公司“5·9”一般车辆伤害事故调查组，依法对 该事故组织开展全面调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查 阅资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、 类别、原因、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提 出了加强和改进工作的意见建议。 经调查认定，新疆 xxx 科技有限公司“5·9”事故是一起因 现场安全管理缺失、无证上岗、违章冒险作业造成的一般生 产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 — 2 — 新疆 xxx 科技有限公司（其他有限责任公司），法定代 表人：王某，注册日期：2021 年 5 月 18 日，经营范围：技 术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术 推广；化肥销售；肥料销售；生物有机肥料研发；肥料生产； 农作物栽培服务；土地整治服务；土地污染治理与修复服务； 土壤环境污染防治服务；农产品的生产、销售、加工、运输、 贮藏及其他相关服务；化工产品生产；农业生产托管服务； 农业专业及辅助性活动；机械设备销售；机械设备租赁；农 林牧副渔业专业机械的安装、维修；农业机械租赁；农林牧 渔机械配件销售；农用薄膜销售；农业机械销售；普通货物 仓储服务；道路货物运输（主要经营肥料生产、销售）。 （二）事故发生经过 2024年5月9日9时30分许，叉车作业人员艾某（持证人 员）完成叉车作业，将叉车停放至厂房熄火后离开，9时50 分许，毛某无证操作该叉车运送废弃原料包装袋，车速过快， 行驶至厂房十字路口时，未减速导致叉车侧倾，甩出驾驶舱 后被侧翻的叉车压住。现场工人发现后立即告知车间主任王 某，王某随后告知公司相关负责人，并拨打120急救电话。 （三）事故现场及天气情况 1.事故地点天气情况 2024年5月9日阿克苏市天气晴转多云，最高温度33℃， 最低气温18℃。无持续风向，风力小于3级，相对湿度25%。 — 3 — 2.事故现场情况 事故现场位于阿克苏市新疆xxx科技有限公司成品库房 内，库房面积15000㎡，事发当日库存2300吨，消防通道畅 通。发生事故的叉车型号为“CPC”合力牌内燃平衡重式叉车， 额定起重量3500Kg，自重4860Kg，制造日期2021年5月12日。 （四）人员伤亡情况和直接经济损失情况 事故造成1人死亡，死者：毛某，男，维吾尔族，现年 44岁。事故直接经济损失70万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报情况 事故发生后，09 时 59 分，王某拨打了 120 急救电话； 10 时 22 分许，又拨打 110 报警电话，10 时 40 分许，属地 管委会向市委办、政府办、应急管理局进行事故报告。 （二）事故应急响应情况 事故发生后，从业人员艾某立即驾驶另一辆叉车将侧翻 叉车抬起，同时周围工友立即将叉车下的毛某抬至安全区域， 09时59分许，王某拨打了120急救电话；10时20分许，120医 护人员到达现场对毛某进行检查急救。10时22分，经现场检 查宣布死亡。 当日参与事故应急救援人员共12人：其中医务人员4人， 其他救援人员9名。 （三）医疗救治和善后情况 — 4 — 09 时 59 分，王某拨打了 120 急救电话；10 时 20 分许， 120 医护人员到达现场进行急救，经现场查看确认死亡。已 联系死者亲属做好善后处置工作，安抚家属情绪。目前，已 与死者家属达成协议，赔付事宜已完成。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救电话求助。市 政府主要领导、分管领导及时赶赴现场，组织各方力量全力 做好事故善后处置等工作。经评估，本次应急处置工作有力 有序有效，在救援过程中未发生次生事故，未引发社会不稳 定事件，应急处置工作及时有效。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 毛某安全意识淡薄，未取得特种设备作业人员资格证， 擅自操作叉车，无证上岗，违规作业，未佩戴劳动保护措施 且车速过快，是该起事故发生的直接原因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 2024 年 5 月 9 日，经阿克苏市公安局刑事科学技术室法 医检验，死者毛某系因颈、背部钝性外力挤压，致胸腔内脏 破裂当场死亡。 （三）其他可能因素排除 — 5 — 通 过 事 故 调 查 询 问 和 市 公 安 局 刑 事 科 学 技 术 室 法 医 检 验鉴定情况分析，排除刑事案件的可能，排除自身疾病可能， 排除雷击、触电、大风天气的可能。 （四）间接原因 新疆 xxx 科技有限公司未落实安全生产主体责任，安全 管理混乱，员工岗位职责管理、安全教育培训不扎实。企业 主要负责人、安全管理人员、现场管理人员落实安全管理责 任不到位，未及时纠正和制止违章作业，是该起事故发生的 间接原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 新疆 xxx 科技有限公司：一是未落实安全生产主体责任， 企业管理混乱。二是该叉车在监管部门下达《特种设备安全 监察指令书》责令整改后，新疆 xxx 科技有限公司通过报送 虚假整改报告，逃避监管部门行政处罚，违规使用；三是叉 车管理制度未落实，叉车作业人员艾某在完成叉车作业后， 没有将钥匙拔下来，非叉车作业人员毛某（死者）擅自使用 叉车作业；四是员工岗位职责管理、安全教育培训不扎实， 毛某（死者）岗位为装卸、投料，岗位职责里无叉车作业， 为了尽快把投料岗位的废弃原料包装袋送至废料区，遂将废 弃原料包装袋放置吨袋中，擅自操作叉车进行运送。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 — 6 — （一）因事故中死亡免于或不予追究责任人员 毛某，男，新疆 xxx 科技有限公司员工，安全生产意识 淡薄，未取得特种设备作业人员资格证，擅自操作叉车，无 证上岗，违规作业，未佩戴劳动保护措施且车速过快，导致 叉车侧翻被压至车下死亡。 （二）对事故有关责任人员处理建议 王某。作为新疆 xxx 科技有限公司法人，履行安全管理 责任不到位，对从业人员培训不深不实，未要求员工遵守设 备设施操作规程和工作纪律，未及时纠正冒险作业行为。违 反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条规定， 依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项 规定，建议对其法定代表人处上一年年收入 30%的罚款，由 行业主管部门执行。 （三）对有关公职人员的处理建议 李某，该行业主管部门负责人。落实监管责任不到位， 虽安排相关工作人员对该企业开展了检查，但对该企业隐患 整改具体情况不掌握、不了解，隐患整改工作未彻底完成闭 环整改，未及时发现企业存在虚假整改情况。导致该企业特 种设备操作人员仍然无证上岗、冒险作业。根据《中华人民 共和国安全生产法》第九十条之规定，建议由该部门给予李 某诫勉谈话，并由分管安全生产市领导对该部门进行约谈。 — 7 — 孙某，事故发生属地管委会干部。作为属地安全生产工 作具体负责干部，落实属地监管责任不到位，对该企业特种 设备安全监督管理不到位，2024 年 1-5 月对该企业开展安全 检查 2 次，未将叉车无证上岗情况，及时上报至行业管理部 门予以查处。导致该企业 4 月份以来始终存在叉车驾驶人员 无证上岗、危险驾驶情况。根据《中华人民共和国安全生产 法》第九十条之规定，建议由属地管委会给予孙某诫勉谈话， 并由分管安全生产市领导对该属地管委会进行约谈。 阿某，行业监管部门三级主办。作为行业监管部门相关 负责干部，落实“三管三必须”要求不到位，对该企业安全 生产工作监督管理不到位，根据《肥料登记管理办法》第六 条之规定，县级以上地方人民政府行业管理部门负责本行政 区域内的肥料监督管理工作。结合《中华人民共和国安全生 产法》第三条安全生产工作实行“管行业必须管安全、管业 务必须管安全、管生产经营必须管安全”。该单位未按照有 关法律法规要求，对该企业开展监督管理工作。根据《中华 人民共和国安全生产法》第九十条之规定，建议由该监管部 门给予阿某提醒谈话，并由分管安全生产市领导对该单位进 行约谈。 （四）对事故有关责任单位处理建议 1、新疆xxx技有限公司。未落实安全生产主体责任，安 全管理混乱；报送虚假整改报告，逃避管理部门行政处罚； — 8 — 员工岗位职责管理、安全教育培训不扎实违反了《中华人民 共和国特种设备安全法》第三十四条规定，依据《中华人民 共和国特种设备安全法》第九十条第一项规定，建议对新疆 xxx科技有限公司处20万元行政处罚。 2、根据阿克苏市干部管理权限依据《阿克苏市贯彻落 实<自治区实施《地方党政领导安全生产职责规定》细则>的 实施办法》《特种设备安全监督检查办法》《特种设备事故 报告和调查处理规定》《市场监督管理行政执法责任制规定》 第十一条第二项、第六项、第八项、第九项的规定，行业主 管部门已经履行监管职责【2024年3月19日该监管部门在对 新疆xxx科技有限公司进行特种设备监督检查时，发现该公 司3台叉车无使用标志、使用登记证、检验报告，2名无证人 员操作叉车。现场下达《特种设备安全监察指令书》责令该 公司于3月22日前整改完毕。2024年3月22日该公司提交整改 报告，报告中整改落实情况为“1台叉车已停用，准备做报废 处理；2台叉车是租用的，已经退回；2名无证叉车操作人员， 一位系库管，一位是劳务工，2人均已报名参加叉车操作证 培训，对其违规行为进行通报批评，并进行警示学习，并于 2024年3月20日聘用有叉车操作证的马某、麦某为公司叉车 工”。根据《特种设备安全监督检查办法》第二十九条第二 款规定，通过材料审核进行复查。】，建议不予进行责任追 究。 — 9 — 六、事故防范和整改措施建议 为认真吸取事故的深刻教训，杜绝类似相同事故的发生， 调查组针对此次生产安全事故发生所暴露出的问题，要求各 行业监管单位、全市特种设备使用企业（个体），举一反三， 抓好隐患问题整改，特提出以下整改防范措施建议： 1.认真组织开展学习《安全生产法》《特种设备安全法》 《特种设备安全监察条例》《生产安全事故应急条例》《自 治区安全生产严格执法十项措施》等各项法律法规。 2.认真吸取事故教训，在全市开展叉车隐患专项整治， 打击非法制造、违法改造、私自修理、无证使用、检验超期 的特种设备和无证操作特种设备等违法行为，防止类似事故 发生。 3.建立并完善叉车使用单位的特种设备安全管理制度和 操作规程，强化落实企业安全主体责任，杜绝无证、违规使 用叉车现象，同时，加强对特种设备从业人员安全培训，实 现叉车作业人员持证上岗，进一步增强安全意识、操作技能 和防护自救能力。 新疆 xxx 科技有限公司“5·9”一般车辆 伤害事故调查组 2024 年 5 月 19 日