新疆XXX有限责任公司“5·19”一般高处坠落事故调查报告
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新疆XXX有限责任公司“5·19”一般高处 坠落事故调查报告 编 制 单 位 ： 新疆XXX有限责任公司“5·19”一般高处坠落事故 调查组 编 制 时 间 ： 2024年 6月 5日 目 录 一、事故基本情况............................................................................................. 1 （一）事故发生单位及相关单位概况.......................................................2 （二）事故发生经过................................................................................... 2 （三）事故现场及天气情况.......................................................................3 （四）人员伤亡情况和直接经济损失情况...............................................3 二、事故应急处置及评估情况.........................................................................4 （一）事故应急响应情况...........................................................................4 （二）事故信息接报情况...........................................................................4 （三）医疗救治和善后情况.......................................................................4 （四）事故应急处置评估...........................................................................5 三、事故原因分析............................................................................................. 5 （一）直接原因分析................................................................................... 5 （二）事故相关检验检测和鉴定情况.......................................................5 （三）其他可能因素排除...........................................................................5 （四）间接原因分析................................................................................... 6 四、有关责任单位存在的主要问题.................................................................6 （一）事故相关单位................................................................................... 6 （二）有关监管部门................................................................................... 6 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................................ 7 （一）因事故中死亡免于或不予追究责任人员...................................... 7 （二）对事故有关责任人员的处理建议...................................................7 （三）对有关公职人员处理建议...............................................................8 （四）对事故有关责任单位处理建议.......................................................8 八、事故防范和整改措施建议.........................................................................9 — 1 — 2024年5月19日15时05分许，在阿克苏市道路施工区域 新疆xxx有限责任公司沥青碎石同步封层车发生一起高处坠 落亡人事故(以下简称“5·19”事故)，事故造成1人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《新疆维吾尔自 治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民 政府令第 196 号）的规定，经阿克苏市人民政府同意，成立 以政府党组成员、副市长任组长，由市应急管理局牵头会同 其他各单位有关人员组成新疆 xxx 有限责任公司“5·19”一般 高处坠落事故调查组，依法对该事故组织开展全面调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查 阅资料和分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、 类别、原因、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提 出了加强和改进工作的意见建议。 经调查认定，新疆 xxx 有限责任公司“5·19”事故是一起 因个人安全意识淡薄、违章冒险作业造成的一般高处坠落生 产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 — 2 — 新疆xxx有限责任公司。该公司成立于2008年5月29日， 组织形式为有限责任公司（自然人独资），法人代表黄某。 公司经营范围为：建设工程施工（依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动），一般项目：园林绿化 工程施工；承接总公司工程建设业务；普通机械设备安装服 务；砼结构构件制造；机械设备租赁。（除依法须经批准的 项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） (二)事故发生经过 2024 年 5 月 19 日 15 时 05 分许，新疆 xxx 有限责任公 司 机 械 部 员 工 郭 某 驾 驶 沥 青 碎 石 同 步 封 层 车 行 驶 至 某 路 段 十字路口时，郭某未佩戴任何个人安全防护用品，手持铁锹 爬 上 封 层 车 沥 青 罐 罐 体 顶 部 清 理 沥 青 罐 罐 口 溢 出 在 罐 体 围 堰中的沥青。清理过程中，郭某不慎左脚踩滑，身体失去平 衡，以仰卧姿态从高度约 3.8 米的车顶摔落至车身主驾驶位 一侧的地面。随即被附近村民及新疆 xxx 有限责任公司技术 部员工唐某发现，村民立刻跑向附近的农村警务室，向村警 报告此事，唐某拨打了 120 急救电话并向新疆 xxx 有限责任 公司上级领导反映情况。随后村警赶到事发地点，因现场情 况紧急，现场警务人员调动乡卫生院救护车同唐某一起将伤 者郭某送往医院进行救治。 （三）事故现场及天气情况 1.事故地点天气情况 — 3 — 2024年5月19日阿克苏市天气浮尘转晴，最高温度33℃， 最低气温22℃。东南风向，风力小于3级，相对湿度31%。 2.事故地点情况 事故现场位于某道路十字路口处，属于乡村道路。现场 停放塑胶轮压路机1辆，碎石封层车1辆。发生坠落事故的重 型 载 货 专 项 作 业 车 辆 为 沥 青 碎 石 同 步 封 层 车 ， 整 车 质 量 31000kg，沥青罐体容积8000L，碎石料斗13.5m³，最大封层 宽度4.2米，外形尺寸长10.9米，宽2.5米，高3.8米，车辆所 有人：阿克苏xxx有限责任公司。 （四）人员伤亡情况和直接经济损失情况 事故造成1人死亡，死者：郭某，男，汉族，现年51岁， 未婚；事故直接经济损失120万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故应急响应情况 因事发地点属于乡村道路，事故发生后，周边过往群众 立刻跑去离事发地点不远的警务室向警务人员报告情况，新 疆xxx有限责任公司技术部员工唐某则上前查看伤者情况并 拨打了120急救电话，现场警务力量根据现场情况紧急程度， 及时调动乡卫生院救护车将伤者从事发地点送往医院救治， 缩短救援时间。 当日参与事故应急救援人员共11人：其中医务人员4人， 公安力量3人，其他救援人员4人。 — 4 — （二）事故信息接报情况 事故发生后，15 时 08 分，唐某拨打了 120 急救电话； 15 时 15 分许，现场警务人员调动乡镇卫生系统急救车将伤 者送往医院进行救治，15 时 18 分许，乡政府向市委办、政 府办、应急管理局进行事故报告。 （三）医疗救治和善后情况 15 时 08 分，唐某拨打了 120 急救电话；15 时 15 分许， 现场警务人员评估救护车由市区出发，接到伤者后进再返回 医院进行救治起码需要 40 分钟时间，现场情况紧急，现场 警务人员为伤者争取到更多的救治时间，提高应急响应，调 动乡镇卫生系统急救车将伤者送往医院就行救治。15 时 43 许，伤者到达医院就行抢救，后因伤者伤势过重，抢救无效 死亡。目前，已与死者家属达成协议，赔付事宜及善后处理 已完成。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救电话求助。市 政府主要领导、分管领导及时赶赴现场，组织各方力量全力 做好事故善后处置等工作。经评估，本次应急处置工作有力 有序有效，在救援过程中未发生次生事故，未引发社会不稳 定事件，应急处置工作及时有效。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 — 5 — 新疆 xxx 有限责任公司机械部员工郭某安全意识淡薄， 思想麻痹大意。郭某操作沥青碎石同步封层车作业已 6 年， 未 取 得 高 空 作 业 证 登 高 进 行 清 理 作 业 时 未 佩 戴 任 何 高 处 作 业防护用品，失足踩滑后直接由 3.8 米高的沥青罐体上摔落 至地面是事故发生的直接原因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 2024 年 5 月 19 日，经阿克苏市公安局刑事科学技术室 法医检验，死者郭某系因高处坠落后颅脑损伤严重，造成死 亡。 （三）其他可能因素排除 通 过 事 故 调 查 询 问 和 市 公 安 局 刑 事 科 学 技 术 室 法 医 检 验鉴定情况分析，排除刑事案件、自身疾病、雷击、触电、 大风天气的可能。 （四）间接原因 新疆 xxx 有限责任公司主体责任落实不到位，未开展企 业安全生产标准化，其公司内部部门机械部沥青碎石同步封 层车操作岗位存在高处作业内容，企业未监督、要求相关岗 位人员取得特种作业证（高处作业证），进行特种作业，或 者 指 定 专 人 专 岗 从 事 高 处 作 业 ； 企 业 作 业 现 场 安 全 管 理 缺 失，未发放劳动防护用品，未采取措施消除事故隐患，未督 促作业人员穿戴个人防护用品，对作业人员的冒险行为未及 时制止。 — 6 — 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 新疆 xxx 有限责任公司：一是未落实安全生产主体责任， 未开展企业安全生产标准化，特种作业人员未取得相应资格 证书开展作业。二是安全生产必须投入的资金不足，未向高 处作业人员配备必要的劳动防护用品。三是安全生产教育培 训流于形式、浮于表面，未要求员工依照高处作业安全规程 进行特种作业，并正确使用劳动防护用品。四是现场安全管 理缺失，未及时制止和纠正无证上岗、冒险作业的行为。 （二）有关监管部门 行业主管部门：作为行业主管单位，对本行业安全生产 监管责任落实不到位，对计划开展复工复产的道路建设项目 监管力度不足，未经常性对道路建设项目有关工作开展安全 检查，对于行业内企业中特种作业未持证上岗、企业安全生 产投入不足，员工冒险违规作业的现象未及时发现并予以查 处。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因事故中死亡免于或不予追究责任人员 郭某，男，新疆 xxx 有限责任公司机械部沥青碎石同步 封层车操作员，安全生产意识淡薄，未按照国家有关规定经 专门的安全生产作业培训，未取得相应资格，未佩戴劳动安 — 7 — 全防护用品进行高处作业，鉴于郭某在事故中死亡，免于其 行政处罚。 （二）对事故有关责任人员处理建议 黄某，作为新疆 xxx 有限责任公司法人、企业安全生产 第一责任人，安全生产意识淡薄，未建立健全本单位的全员 安全生产责任制度，未进行生产安全标准化建设，未制定并 实施本单位生产安全教育和培训计划，未保证安全生产必要 的资金投入。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第一款、第二款、第三款、第四款、第五款规定，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建 议对黄兵处上一年年收入的 40%的行政处罚。 （三）对有关公职人员的处理建议 马某，行业主管单位主任。作为分管领导，对该道路建 设 项 目 安 全 监 管 不 到 位 ， 对 该 道 路 建 设 项 目 分 包 单 位 新 疆 xxx有限责任公司，计划于5月19日车辆进场开展准备工作， 情况不掌握、不了解，未及时对准备复产复工的道路建设项 目开展安全检查。根据《中华人民共和国安全生产法》第九 十条之规定，建议由该部门给予马某诫勉谈话，并由分管安 全生产市领导对该部门进行约谈。 （四）对事故有关责任单位处理建议 1.新疆xxx有限责任公司，未落实安全生产主体责任，安 全管理混乱，未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习 — 8 — 学生进行安全生产教育和培训，纵容员工未按照规定经专门 的安全作业培训并取得相应资格就从事高空作业；特殊作业 无现场管理人员监督。未向本企业员工提供符合国家标准或 者行业标准的劳动防护用品。上述行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十三条、第 四十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款规定，建议对新疆xxx有限责任公司处50万 元行政处罚。 2.行业主管部门，履行行业监管责任不到位，对行业内 道路建设项目监管不到位，对有关施工单位生产安全制度落 实情况不掌握，未经常性对道路建设项目开展督查检查，未 及时发现施工单位存在的风险隐患情况并督查整改。建议由 该部门向阿克苏市人民政府作出书面深刻检查。 六、事故防范和整改措施建议 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生 产全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事 故防范和整改措施。 （一）严格落实安全生产责任。要进一步严格落实“党 政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，层层压实属地 管理责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安 全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施，严格落实 — 9 — 安全生产考核、警示约谈、通报等制度，推动安全生产工作 责任落实。 （二）持续开展事故隐患大排查大整治。进一步加大对 辖区、行业领域内道路施工大型机械车辆监督检查力度。持 续加强基础建设，完善安全生产机制，督促企业深入开展安 全风险防控和隐患排查治理工作，推进企业由被动接受监管 向主动加强管理转变、安全风险管控由政府推动为主向企业 自主开展转变、隐患排查治理由部门行政执法为主向企业自 查自纠转变。 （三）切实提升安全管理能力水平。各行业领域要定期 开展安全生产知识教育培训活动，严格落实企业主要负责人、 安全管理人员、作业人员的培训考核制度，确保持证上岗， 并加大从业人员岗前安全生产知识和安全生产培训力度，提 高从业人员事故隐患识别能力、事故防护能力和安全自我防 范能力，要敢于拒绝违章指挥和强令冒险作业。 新疆 xxx 有限责任公司“5·19” 一般高处坠落事故调查调查组 2024 年 6 月 5 日