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库车 市佳禹 农业科 技有限 公司“ 10·27”一般
物体 打击事故 调查 报告
编制单位：
库车市人民政府“10·27”事故调查组
编制时间：
2025 年 12 月 20 日
目 录
一、基本情况·······························································1
（一）事故单位基本情况················································1
（二）涉事设备情况······················································2
（三）事故发生经过······················································2
（四）事故现场勘验···································· ·················3
（五）事故造成人员伤亡及直接经济损失···· ······················ 4
1.事故人员基本情况········································· ············ 4
2.事故造成的直接经济损失············································· 4
（六）当日天气情况······················································4
二、事故应急处置及评估情况··········································4
（一）事故信息接报及响应情况·······································4
（二）事故现场应急处置情况··········································5
（三）事故应急处置评估·················································5
三、事故发生的原因分析·················································5
（一）直接原因····························································5
（二）间接原因····························································5
（三）有关责任单位存在的主要问题··································6
四、事故性质认定··························································7
五、事故责任单位和责任人员的处理建议························ ···7
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员························ ···8
（二）事故相关责任人处理建议······································· 8
（三）政府监管部门相关责任人处理建议····························8
（四）相关企业及监管部门处理建议··································8
六、事故防范和整改措施···············································9
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库车 市佳禹 农业科 技有限 公司“ 10·27”一般
物体 打击事故 调查 报告
2025 年 10 月 27 日 19 时 45 分，库车市佳禹农业科技有限公
司发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 110
万元。
2025 年 11 月 3 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国
安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
第 493 号）《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处理实
施办法》（自治区人民政府令第 196 号）规定，批准成立了由市
应急管理局、公安局、农业农村局、总工会、人社局等有关单位，
并邀请市纪委监委、检察院相关人员组成的库车市佳禹农业科技
有限公司“10·27”一般物体打击事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事
求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故
发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定
了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措
施建议。经调查认定，该事故是一起因违章作业造成的一般物体
打击生产安全责任事故。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
库车市佳禹农业科技有限公司。该公司成立于 2019 年 10 月
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10 日，主要从事 薄膜、滴灌带回收加工 处理等业务，注册资金
500 万元，法定代表人李某，注册地址库车市城南片区管委会五
一南路社区华能商贸城土产日杂城 2 层 5 号区 5-204-2-4 号商铺，
经营地址库车市齐满镇仓村（217 国道转入仓村路口处）。
（二）涉事设备情况
九宫格液压分切机。规格型号：ET-FQ300T，生产日期：2023
年 11 月，生产厂家：山东尊创机械设备有限公司。2023 年 11 月
5 日，库车市佳禹农业科技有限公司与山东尊创机械设备有限公
司签订《液压设备定做合同》，购置液压分切机、牵引设备共计
263000 元。
（三）事故发生经过
因九宫格液压分切机在长时间工作后，分切机顶板内会堵塞
大量薄膜、秸秆和废土，导致油缸压力加重，无法推动顶板切割
地膜，需将九宫格液压分切机刀头和顶板拆卸清理。因液压杆行
程有限，无法将顶板直接从机头顶出，清理过程中需在液压杆和
顶板间通过支杆利用液压油缸将顶板推出。
2025 年 10 月 27 日 9 时许，阿某、克某、尼某、阿某 4 人对
九宫格液压分切机进行拆除维护作业；
19 时 13 分许，拆除九宫格液压分切机刀架；
19 时 15 分许，阿某从设备北侧进入九宫格液压分切机内部，
阿某、克某、尼某在外协助；
19 时 40 分许，阿某从南侧食堂门口找了一根直径约 12 厘米、
长度约 1.3 米的圆木后，返回现场再次进入九宫格液压分切机内
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部，将圆木放于液压杆和顶板中间，由阿某用手扶着圆木后，通
过液压杆将顶板顶出；
19 时 47 分许，阿某被圆木击伤头部；
19 时 49 分许，克某、尼某将阿某从九宫格液压分切机内部
抬出；
19 时 54 分许，刘某驾驶新 NK0F58 白色长安牌汽车将阿某
送往齐满镇卫生院救治；
20 时 06 分许，阿某经齐满镇卫生院医务人员确认已经死亡。
（四）事故现场勘验
事 故 中 心 现 场 位 于 库 车 市 齐 满 镇 佳 禹 农 业 科 技 有 限 公 司 东
侧作业区，公司院内东南角处摆放一台东西方向的九宫格液压分
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切机，分切机南侧为污水池，北侧为废旧薄膜料堆，分切机东端、
南面有一扇铁丝网门，门呈开启状态，分切机内部液压杆已伸出
约 0.9 米，液压杆前端有一根直径约 12 厘米、长度约 1.3 米的圆
木，阿某通过该门进到机器内，在液压杆和顶板中间用圆木作为
支杆，圆木因突然受力失衡，击中其面部，经抢救无效死亡。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.事故造成的人员伤亡
此次事故造成 1 人死亡。死者阿某，男，维吾尔族，39 岁，
身份证号：65292319XXXXXXXXXX，户籍地：库车市阿拉哈格
镇 X 村 X 组 XX 号，系库车市佳禹农业科技有限公司员工，10
月 27 日 20 时 06 分许，阿某经齐满镇卫生院医务人员确认已经
死亡。
2.事故造成的直接经济损失情况
此次事故直接经济损失初步估算约 110 万元。2025 年 12 月
8 日，库车市佳禹农业科技有限公司法定代表人李某与死者阿某
的父亲托某拉、母亲古某、配偶孜某、女儿谢某、女儿赛某、女
儿萨某签订《工亡赔偿协议书》。
（六）当日天气情况
2025 年 10 月 27 日，天气多云，最高温度 19℃，最低温度 3℃，
西南风 2 级。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
10 月 27 日 20 时 05 分许，库车市佳禹农业科技有限公司员
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工克某拨打报警电话；齐满镇派出所接到报警电话后，立即派人
前往事故现场管控。库车市应急管理局根据《生产安全事故报告
和调查处理条例》要求，将事故的时间、内容上报至地区应急管
理局。
（二）事故现场应急处置情况
19 时 54 分许，刘某驾驶新 NK0F58 白色长安牌汽车将阿某
送往齐满镇卫生院救治，20 时 06 分许阿某经齐满镇卫生院医务
人员确认已经死亡。
（三）事故应急处置评估
120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及
时，责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及
时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作，在事故应急处置
中无衍生事故。
三、事故发生的原因分析
（一）直接原因
经调查认定：阿某安全意识淡薄，在未掌握设备拆除维修工
艺、未按规定佩戴劳动防护用品的情况下，违规进入九宫格液压
分切机内部检修作业，将圆木作为顶杆违章使用液压杆进行推板
作业，导致液压分切机柱与推板间的圆木因突然受力失衡，击中
其面部而发生事故。
（二）间接原因
1.企业主体责任落实不到位，法定代表人李某未履行安全生
产第一责任人职责，未组织制定完善设备维修安全操作规程，未
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对员工开展有效的安全培训教育，2025 年 6 月 13 日至 10 月 27
日期间不足半年连续发生两起生产安全事故，截至事故再次发生，
仍未按规定配备专职或兼职安全管理人员，未建立健全安全生产
管理制度、岗位责任制及安全操作规程。
2.企业安全培训教育缺失，未建立健全员工安全培训档案，
对维修岗位员工未开展专项安全技能培训，导致员工仅具备设备
基础操作知识，不熟悉作业风险和安全操作要求，维修过程未落
实可靠的安全防护措施，盲目违章作业。
3.现场安全管理混乱，未建立并落实维修作业审批制度，对
员工违章作业行为未及时发现和制止，作业现场无安全监护人员，
缺乏有效的现场监督检查。
4.隐患排查治理不力，未定期对九宫格液压分切机等关键设
备开展安全隐患排查，未发现并整改设备缺乏专用维修支撑装置、
劳动防护用品配备不足等问题。对 6 月 13 日发生的机械伤害事
故整改流于形式，截止至 10 月 22 日市安全生产综合督导组检查
发现 5 月 30 日反馈消防栓无水带、无水等问题仍未整改，对于
现场管理混乱、安全培训流于形式、劳动防护不到位等 8 项问题，
由齐满镇人民政府要求企业停业整改，企业 10 月 23 日擅自复工
生产，未执行停产整改要求。
（三）有关责任单位存在的主要问题
1.库车市农业农村局。依据农业农村部等六部门联合印发《农
用薄膜管理办法》规定，农业农村局作为行业主管部门，在库车
市佳禹农业科技有限公司 6 月 13 日发生生产安全事故后，未履
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行“管行业必须管安全”职责，未加大对该企业的执法检查力度，
对事故调查出的问题未有效跟踪督促整改落实。对企业安全培训、
隐患排查、制度建设等关键环节未开展专项核查，未及时发现企
业安全管理混乱、违章作业频发等突出问题，监管失之于宽、失
之于软，未能有效防范事故再次发生。
2.库车市科学技术和工业信息化局。作为废塑料综合利用行
业的主管部门，违反《中华人民共和国安全生产法》“管行业必
须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的核心
要求，将《废塑料综合利用行业规范条件》作为排除安全监管的
依据，错误认为未纳入行业规范条件的企业就不属于本部门监管
范围，未将该农用地膜回收厂纳入年度安全监督。
3.库车市齐满镇人民政府。落实属地安全监管责任不到位，
对库车市佳禹农业科技有限公司安全生产工作重视程度不足，未
定期分析研判行业安全风险，对 6 月 13 日以来事故暴露的行业
监管漏洞未及时督促整改，未形成有效的安全生产闭环管理机制。
四、事故性质认定
经事故调查组认定，排除人为故意、身体疾病以及雷电、雨
雪、洪水等因素，库车市佳禹农业科技有限公司“10·27”事故
是一起因违章作业造成的一般物体打击生产安全事故。
五、事故责任单位和责任人员的处理建议
事故调查组根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对
事故有关责任人员和责任单位提出处理建议：
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
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1.阿某，男，系库车市佳禹农业科技有限公司员工，安全意
识薄弱，在未掌握设备拆除维修工艺、未按规定佩戴劳动防护用
品的情况下，盲目作业，对本次事故负主要责任。鉴于其本人已
在事故中死亡，建议免于行政处罚。
（二）事故相关责任人处理建议
1.李某，男，系库车市佳禹农业科技有限公司法定代表人。
作为企业主要负责人，未有效履行其安全生产工作职责，未组织
制定设备维修安全操作规程，对作业现场的安全生产工作督促、
检查不力，对前次事故问题隐患未亲自督办整改，对本次事故发
生负有主要领导责任。建议由库车市应急管理局根据《中华人民
共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项 [1]之规定，对其处
上一年年收入百分之四十的罚款。
（三）政府监管部门相关责任人处理建议
对 于 在 事 故 调 查 过 程 中 发 现 的 属 地 党 委 政 府 及 有 关 部 门 的
公职人员履职方面的问题线索及相关材料，建议移交有干部管理
权限的部门，依法依规进行处理。
（四）相关企业及监管部门处理建议
1.库车市佳禹农业科技有限公司，2025 年 6 月 13 日至 10 月
27 日，半年内在同一台设备上因员工违章作业连续发生 2 起生产
安全事故，造成 2 人死亡，建议由库车市应急管理局依据《中华
人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 [2]和
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行
本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负
有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以
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《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令
第 14 号）第十四条第（二）项 [3]之规定，对其处 69 万元罚款的
行政处罚。
2.库车市农业农村局，向库车市人民政府作出深刻书面检查。
3.库车市科学技术和工业信息化局，向库车市人民政府作出
深刻书面检查。
4.库车市齐满镇人民政府，向库车市人民政府作出深刻书面
检查。
六、事故防范和整改措施
为深刻汲取教训，举一反三，认真落实企业主体责任、行业
部门安全生产监管责任和党委、政府的属地管理责任，有效防范
此类事故再次发生，提出以下防范措施建议：
（一）强化企业安全生产主体责任落实。辖区内所有生产经
营单位特别是农用地膜回收等小微企业，要立即开展安全生产专
项整治，完善安全管理制度和操作规程，重点细化设备维修、动
火等危险作业安全流程，严格执行作业审批、停机断电上锁、专
人监护等制度。要加大安全投入，为员工配备合格的劳动防护用
品，对老旧设备进行安全评估，加装必要的安全防护装置。要建
立健全隐患排查治理长效机制，对排查出的隐患实行“清单化”
管理，确保整改到位。同时，要加强员工安全培训教育，重点开
展危险作业安全技能、应急处置能力培训，建立培训档案，考核
罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”
[3]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项“事故发生单位对一般事故负有责任的，依
照下列规定处以罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500
万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；”
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合格后方可上岗。
（二）压实行业监管和属地管理责任。市农业农村局要切实
履行行业监管职责，针对本次事故暴露的问题，立即组织开展农
用地膜回收行业安全生产专项执法行动，对曾发生事故或者作出
行政处罚的企业实行“回头看”和重点监管，加大执法检查频次
和力度，对违法违规行为依法从严处罚。要建立行业安全隐患台
账，实行闭环管理，对拒不整改或整改不到位的企业，及时通报
应急管理部门并建议采取停产停业等措施。各乡镇、街道要加强
对辖区安全生产工作的统筹协调，定期分析研判安全风险，加大
对监管部门履职情况的监督检查力度，健全完善多部门联合执法
机制，形成监管合力。
（三）加强安全宣传教育和培训。各部门要联合开展安全生
产宣传进企业活动，通过案例讲解、观看警示教育片等方式，增
强企业负责人和员工的安全意识。要组织开展行业安全管理人员
专题培训，提升监管人员执法能力和水平。同时，要督促企业加
强对新员工、转岗员工的“三级”安全培训和特种作业人员专项培
训，确保员工熟悉岗位风险和操作规范，杜绝违章作业。
（四）严格落实事故整改跟踪督办机制。各乡镇、街道要严
格落实生产安全事故整改跟踪督办制度，对发生事故的企业，明
确整改要求、时限和责任人，定期开展整改情况核查，确保整改
措施落实到位。对监管部门履职情况实行“回头看”，对监管不
力、失职渎职的，依法依规严肃追责问责，形成“事故查处—整
改落实—监管强化”的闭环管理。
