库车市佳禹农业科技有限公司“6·13”一般机械伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
库车 市佳禹 农业科 技有限 公司“ 6· 13”一般 机械 伤害事 故调查 报告 编制单位： 库车市人民政府“6·13”事故调查组 编制时间： 2025 年 7 月 31 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）事故单位基本情况················································1 （二）涉事设备情况······················································2 （三）事故发生经过······················································2 （四）事故现场勘验···································· ·················3 （五）事故造成人员伤亡及直接经济损失···· ······················ 4 1.事故人员基本情况········································· ············ 4 2.事故造成的直接经济损失············································· 4 （六）当日天气情况······················································4 二、事故应急处置及评估情况··········································4 （一）事故信息接报及响应情况·······································4 （二）事故现场应急处置情况··········································4 （三）事故应急处置评估·················································5 三、事故发生的原因分析·················································5 （一）直接原因····························································5 （二）间接原因····························································5 （三）有关责任单位存在的主要问题··································6 四、事故性质认定··························································6 五、事故责任单位和责任人员的处理建议························ ···6 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员························ ···7 （二）事故相关责任人处理建议······································· 7 （三）政府监管部门相关责任人处理建议····························7 （四）相关企业及监管部门处理建议··································8 六、事故防范和整改措施················································9 — 1 — 库车 市佳禹 农业科 技有限 公司“ 6· 13”一般 机械 伤害事 故调查 报告 2025 年 6 月 13 日 18 时 04 分许，库车市佳禹农业科技有限 公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 80 万元。 2025 年 6 月 18 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处理实 施办法》（自治区人民政府令第 196 号）规定，批准成立了由市 应急管理局、公安局、农业农村局、总工会、人社局等有关单位， 并邀请市纪委监委、检察院相关人员组成的库车市佳禹农业科技 有限公司“6·13”一般机械伤害事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事 故发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认 定了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范 措施建议。经调查认定，该事故是一起因违章作业造成的一般机 械伤害生产安全责任事故。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 库车市佳禹农业科技有限公司。该公司成立于 2019 年 10 月 10 日，主要从事薄膜、滴灌带回收加工处理等业务，注册资金 — 2 — 500 万元，法定代表人李某某，注册地址库车市城南片区管委会 五一南路社区华能商贸城土产日杂城*层*号区*号商铺，经营地 址库车市齐满镇仓村（217 国道转入仓村路口处）。 （二）涉事设备情况 九宫格液压分切机。规格型号：ET-FQ300T，生产日期：2023 年 11 月，生产厂家：山东尊创机械设备有限公司。2023 年 11 月 5 日，库车市佳禹农业科技有限公司与山东尊创机械设备有限 公司签订《液压设备定做合同》，购置液压分切机、牵引设备共 计 263000 元。 （三）事故发生经过 2025 年 6 月 13 日 15 时许，阿某、阿某某、吾某某（阿某某 妻子）3 人在事故现场进行废旧地膜处理作业。阿某负责开挖掘 机将废旧地膜装入九宫格液压分切机内，阿某某负责将分切出的 物料导入传送带进入分筛桶，吾某某负责在分筛桶附近清理地膜 中的棉秆。 6 月 13 日 15 时 30 分许，传送带底部右侧方皮带损坏，阿某、 阿某某开始维修。 17 时 50 分许，阿某、阿某某将皮带修好，开机继续作业。 18 时 04 分许，阿某未看见阿某某身影，便停下挖掘机寻找， 发现阿某某上半身已带入九宫格液压分切机侧面检修口内。随即 呼喊吾某某帮忙停机，同时跑向办公室呼喊同事刘某、刘某某帮 忙。 18 时 08 分许，刘某赶到现场后拨打了 120 急救电话。 18 时 21 分许，齐满镇卫生院救护车赶到现场抢救。 — 3 — （四）事故现场勘验 事故中心现场位于库车市齐满镇佳禹农业科技有限公司东 侧作业区，公司院内东南角处摆放一台东西方向的九宫格液压分 切机，分切机南侧为污水池，北侧为废旧薄膜料堆，分切机东端、 南面有一扇铁丝网门，门呈开启状态，阿某某上半身通过该门进 到机器内导致其挤压受伤，经抢救无效死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡 此次事故造成 1 人死亡。死者阿某某，男，维吾尔族，47 岁， 身份证号：652923******341X，户籍地：库车市齐满镇巴扎社区 *组*号，系库车市佳禹农业科技有限公司员工，6 月 13 日 18 时 23 分许，阿某某经齐满镇卫生院医务人员确认已经死亡。 2.事故造成的直接经济损失情况 此次事故直接经济损失初步估算 80 万元。2025 年 6 月 18 日， 库车市佳禹农业科技有限公司法定代表人李某某与死者阿某某 的妻子吾某某、儿子艾某某、女儿祖某某签订《工亡赔偿协议书》。 （六）当日天气情况 2025年 6 月 13 日，天气多云，最高温度 34℃，最低温度 23℃， 东南风 2 级。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 6 月 13 日 18 时 08 分许刘某拨打了 120 急救电话；18 时 11 分许，齐满镇卫生院接到急救通知后立即赶往事故现场；18 时 — 4 — 56 分许，齐满镇派出所接到 110 指挥中心电话后，立即派人前往 事故现场管控，全面做好调查取证工作。库车市应急管理局根据 《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，将事故的时间、内 容上报至地区应急管理局。 （二）事故现场应急处置情况 18 时 08 分许刘某拨打了 120 急救电话，18 时 21 分许 120 救护车赶到事故现场，18 时 23 分许阿某某经齐满镇卫生院医务 人员确认已经死亡。 （三）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及 时，责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及 时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作，在事故应急处置 中无衍生事故。 三、事故发生的原因分析 （一）直接原因 经调查认定：阿某某安全意识淡薄，严重违反设备操作规程， 在未停机的危险状态下，冒险通过九宫格液压分切机侧方检修口 清理机器内部地膜，被九宫格液压分切机轮驱头挤压发生机械伤 害，是造成事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.公司现场安全管理缺失。一是公司现场未制定任何安全生 产管理制度，包括机械操作规程、危险作业审批制度、隐患排查 制度、应急预案等，企业生产处于“无章可循”状态。二是未与 — 5 — 员工签订安全生产责任书，未明确各级人员的安全职责，安全责 任未落实到具体岗位和个人。三是未建立安全生产管理机构或配 备专职/兼职安全管理人员，无人统筹协调安全生产工作，在事 故发生前，未能及时发现并制止员工私自打开九宫格液压分切机 检修口防护网作业的违规操作行为。四是未对涉事机械进行定期 维护保养和安全检查，未及时发现并整改防护装置、急停按钮和 安全警示标识缺失等安全隐患。 2.公司安全教育培训走形式。一是公司未对员工进行安全教 育培训，员工未掌握机械操作的危险点及安全防护措施。二是未 开展针对性的机械伤害应急处置培训和演练，员工面对突发情况 时缺乏自救互救能力。三是日常安全教育仅以口头提醒为主，无 培训记录、考核结果等档案资料，缺乏定期的、有针对性的安全 培训和警示教育，导致员工安全意识普遍淡薄，对违规操作可能 带来的严重后果认识不足。 （三）有关责任单位存在的主要问题 1.库车市农业农村局。依据农业农村部等六部门联合印发 《农用薄膜管理办法》规定，农业农村局作为行业主管部门，在 履行农用薄膜回收监督管理职责上存在不足，未能有效指导企业 加强安全生产管理。 2.库车市齐满镇人民政府。落实属地安全监管责任不到位， 安全生产宣传教育及安全监管力度不够，对企业存在的安全隐患 及易发生事故的重点部位督促检查不到位。 四、事故性质认定 — 6 — 经事故调查组认定，排除人为故意、身体疾病以及雷电、雨 雪、洪水等因素，库车市佳禹农业科技有限公司“6·13”事故 是一起因违章作业造成的一般机械伤害生产安全责任事故。 五、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对 事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.阿某某，男，系库车市佳禹农业科技有限公司员工，安全 意识薄弱，违反操作规程，盲目作业，对本次事故负主要责任。 鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于行政处罚。 （二）事故相关责任人处理建议 1.李某某，男，系库车市佳禹农业科技有限公司法定代表人。 作为企业主要负责人，未有效履行其安全生产工作职责，对作业 现场的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故 隐患，对本次事故负有领导责任。建议由库车市应急管理局根据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项 [1]之规 定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。 （三）政府监管部门相关责任人处理建议 1.薛某某，男，中共党员，系库车市农业农村局干部，对薄 膜回收企业的日常监管不到位，未结合行业特点制定针对性安全 管理规范，对薄膜回收企业机械作业风险点排查、安全防护设施 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。” — 7 — 设置、完善操作规程等指导不足，未及时发现库车市佳禹农业科 技有限公司设备防护装置和警示标识缺失、操作规程不健全等隐 患，对企业安全培训、应急演练督促不力，建议移交市纪委监委 予以处理。 2.买某某，男，中共党员，系库车市农业农村局原党组副书 记、局长、农业综合行政执法大队队长，对直管薄膜回收企业的 安全生产工作重视不足，未将薄膜回收企业纳入全局重点监管范 畴，建议移交市纪委监委予以处理。 3.柴某，男，中共党员，系库车市齐满镇党委副书记、政法 委员，具体监管措施落实不到位，未定期带队检查企业安全状况， 对前期排查出的隐患未跟踪整改到位，对薄膜回收企业机械伤害 风险重视不足，未将其纳入日常监管重点，建议移交市纪委监委 予以处理。 4.郝某某，男，中共党员，系库车市齐满镇人民政府八级职 员，5 月 30 日对该企业进行安全检查，仍未发现机械防护装置缺 失、操作规程未上墙等明显隐患，对分切机、传送带等关键设备 的安全防护装置合规性无法准确判断，未能有效识别深层次安全 风险，同时对前期排查出的隐患未跟踪整改，实现问题隐患闭环 管理，建议移交市纪委监委予以处理。 （三）相关企业及监管部门处理建议 1.库车市佳禹农业科技有限公司，建议由库车市应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） — 8 — 项 [2] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管 理部令第 14 号）第十四条第（二）项 [3] 之规定，对其处 50 万元 罚款的行政处罚。 2.库车市农业农村局，向库车市人民政府作出深刻书面检查。 3.库车市齐满镇人民政府，向库车市人民政府作出深刻书面 检查。 六、事故防范和整改措施 为深刻汲取教训，举一反三，认真落实企业主体责任、行业 部门安全生产监管责任和党委、政府的属地管理责任，有效防范 此类事故再次发生，提出以下防范措施建议： （一）各行业监管部门要严格按照“谁主管、谁负责”“谁 审批、谁负责”“谁靠近、谁负责”和“三管三必管”的原则， 进一步依法全面履行行业安全监管职责；要进一步加大对企业作 业活动的安全检查力度，及时发现和消除作业过程中出现的各类 安全隐患和风险；要进一步加大安全监管的执法力度，一旦发现 存在安全生产违法违规行为，要坚决依法依规处理，绝不能姑息 迁就，养患成灾。 （二）各企业要举一反三，全面深入开展事故隐患排查，逐 条落实整改，及时消除生产安全事故隐患；同时按要求组织从业 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以 罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。” [3]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项“事故发生单位对一般事故负有责任的， 依照下列规定处以罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；” — 9 — 人员开展安全教育培训，提高安全意识，提升从业人员的风险辨 识能力，掌握风险防范措施，真正提高安全生产管理和操作水平。 各企业主要负责人、安全管理人员等管理层应当严格按照《中华 人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规的要求，建立健全 并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； 配备专职或兼职的安全生产管理人员；建立健全并落实生产安全 事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除 事故隐患，落实主体责任，确保在日常管理工作中能够有效实施。 （三）各乡镇、街道、行业监管部门要以此为鉴，加强安全 生产宣传教育及安全监管力度，防范此类事故的再次发生；要求 生产经营单位安全生产管理机构及安全生产管理人员的恪尽职 守、依法履职；严格要求生产经营单位的主要负责人和安全生产 管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全 生产知识和管理能力。