库车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司“6·22”一般坍塌事故调查报告
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库车 县鑫宇 青松混 凝土工 程有限 责任公 司 “ 6· 22”一般 坍塌事 故调查 报告 编制单位： 库车市人民政府“6·22”事故调查组 编制时间： 2025 年 8 月 4 日 目 录 一、基本情况·······························································2 （一）事故单位基本情况················································2 （二）涉事项目情况······················································2 （三）事故现场勘验······················································2 （四）事故发生经过···································· ·················4 （五）事故造成人员伤亡及直接经济损失···· ······················ 4 1.事故人员基本情况········································· ············ 5 2.事故造成的直接经济损失············································· 5 （六）当日天气情况······················································5 二、事故应急处置及评估情况··········································5 （一）事故信息接报及响应情况·······································5 （二）事故现场应急处置情况··········································5 （三）事故应急处置评估·················································5 三、事故发生的原因分析·················································6 （一）直接原因····························································6 （二）间接原因····························································6 （三）有关责任单位存在的主要问题··································7 四、事故性质认定··························································8 五、事故责任单位和责任人员的处理建议························ ···8 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员························ ···8 （二）事故相关责任人处理建议······································· 9 （三）政府监管部门相关责任人处理建议···························10 （四）相关企业及监管部门处理建议·································11 六、事故防范和整改措施···············································12 — 1 — 库车 县鑫宇 青松混 凝土工 程有限 责任公 司 “ 6· 22”一般 坍塌事 故调查 报告 2025 年 6 月 22 日 15 时 40 分许，库车县鑫宇青松混凝土工 程有限责任公司在二八台镇阿瓦提村雅迪公路300米处新建混凝 土搅拌站土建工程内发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡，直接经 济损失约 121 万元。 2025 年 6 月 23 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处理实 施办法》（自治区人民政府令第 196 号）规定，批准成立了由市 应急管理局、公安局、住建局、总工会、人社局等有关单位，并 邀请市纪委监委、检察院相关人员组成的库车县鑫宇青松混凝土 工程有限责任公司“6·22”一般坍塌事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事 故发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认 定了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范 措施建议。经调查认定，该事故是一起因建设方将项目违规承包 给不具备项目建设资质的个体，施工人员违规作业、管理主体责 任不落实，造成的一般坍塌生产安全责任事故。现将调查情况报 告如下： — 2 — 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 库 车 县 鑫 宇 青 松 混 凝 土 工 程 有 限 责 任 公 司 。该公司成立于 2002 年 3 月 14 日，主要从事货物运输、混凝土、土石方工程等 业务，注册资金 2506 万元，法定代表人汪某，注册地址库车市 高速公路以北、至苏巴什古城以西。 （二）涉事项目情况 库车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司二八台镇阿瓦提 村雅迪公路新建混凝土搅拌站料仓土建工程。6 月 14 日，张某某 与库车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司口头约定，以 150 元 每平方的价格承包搅拌站料仓基础建设，前期基坑由库车县鑫宇 青松混凝土工程有限责任公司组织挖掘机自行挖掘。6 月 20 日， 张某某再口头约定以 45 元每平方的价格交由陈某组织陈某、陈 某等 6 人施工建设。6 月 21 日，因大风原因停工一天。6 月 22 日，早上 8 点左右开始施工，直至事故发生。 （三）事故现场勘验 事故中心现场位于库车市二八台镇阿瓦提村红星砂石料厂 旁，现场东侧为石油公路、南侧为铁路桥、西侧为戈壁滩、北侧 为戈壁滩。该砂石料厂周围均为空旷地带，无围墙及大门，有东 侧柏油路进入厂区，在厂区内南侧库车县鑫宇青松混凝土工程有 限责任公司新建混凝土搅拌站施工区，见水泥铺设地面，在该水 泥地面西侧 30 米处见长 30 米、深 6 米、宽 6.8 米的深坑，该深 坑内为修建搅拌站料仓，该料仓内为搭建的模板/（木板、钢筋、 — 3 — 钢管），该模板已经倒塌，在该料仓内最北侧靠边缘处为中心现 场，模板倒塌砸中陈某某。 （四）事故发生经过 2025 年 6 月 22 日 7 时许，陈某、陈某某、彭某某、陈某、 陈某某、杨某某、杨某开车从城区出发到二八台镇阿瓦提村新建 混凝土搅拌站； 6 月 22 日 8 时许，陈某等 7 人开始支模作业； 15 时 30 分许，陈某某、彭某某在搅拌站料仓西侧进行挡土 墙支模，陈某、陈某、陈某某在料仓东侧支模，杨某某、杨某在 料仓上方递钢管； 15 时 40 分许，一阵大风从西侧入口灌入，将西侧支模吹倒， 连带所有支模从西到东由北向南侧倒塌，陈某某逃脱不及时，被 支模压倒； 15 时 50 分许，陈某某、彭某某、陈某、陈某、杨某某 5 人 用木棒将支模撬起，合力将陈某某从支模下抬出来，发现陈某某 头部被地基定位钉（钢筋）扎伤； 15 时 54 分许，陈某拨打了 120 急救电话； 15 时 55 分许，陈某驾驶车辆与陈某某、杨某某将陈某某送 往市第一人民医院； 16 时 20 分许，市第一人民医院救护车在库车东收费站将陈 某某接上送往市第一人民医院。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡 此次事故造成 1 人死亡。死者某某，男，汉族，57 岁，身份 — 4 — 证号：510723********5454，户籍地：四川省盐亭县永泰镇陈家 井村*组**号，现住址：库车市二八台镇繁荣社区*组**号，系库 车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司二八台镇阿瓦提村新建 混凝土搅拌站土建工程零散务工人员，6 月 22 日 18 时 05 分许， 陈某某经市第一人民医院抢救无效死亡。 2.事故造成的直接经济损失情况 此次事故直接经济损失初步估算 121 万元。 （六）当日天气情况 2025 年 6 月 22 日，天气多云小雨，最高温度 33℃，最低温 度 19℃，东南风 2 级。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 18 时 40 分许，市公安局刑侦大队接到 110 指挥中心指令后， 立即派人前往事故现场管控，全面做好现场勘验和调查取证工作。 市应急管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》要求， 将事故的时间、内容上报至地区应急管理局。 （二）事故现场应急处置情况 15 时 54 分许陈某拨打了 120 急救电话；15 时 55 分许，陈 某驾驶车辆将陈某某送往市第一人民医院；16 时 20 分许，市第 一人民医院救护车在库车东收费站将陈某某接上，送往市第一人 民医院；18 时 05 分许，陈某某经市第一人民医院抢救无效死亡。 （三）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及 — 5 — 时，责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及 时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作，在事故应急处置 中无衍生事故。 三、事故发生的原因分析 （一）直接原因 1.支模体系设计或施工存在结构性缺陷：支撑体系稳定性不 足，5 米高的挡土墙支模属于高支模工程，支撑结构（如立杆间 距、横杆步距、扫地杆设置）未按规范设计，导致整体刚度不足。 2.连接节点强度缺失：支模的扣件、螺栓等连接件未拧紧， 导致模板与支撑体系连接失效，受大风影响，在荷载作用下发生 局部失稳，进而引发整体倒塌。 （二）间接原因 1.公司安全主体责任缺失：一是支模体系设计缺陷，未进行 结构计算（如立杆间距、扫地杆设置、模板刚度等），导致支模 承载力不足。二是施工工艺违规，支模搭设未按标准流程，未从 底部逐排分层搭设、未同步设置支撑，一次支撑到 5 米，底部支 撑缺乏逐层传递荷载的结构基础。三是项目建设前，未按照《自 治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》（新 建规〔2024〕10 号）第八条第（一）项 [1] 规定，未向行业主管部 门办理相关项目手续，未向属地人民政府进行信息登记，私自开 工建设。 [1]《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》（新建规〔2024〕10 号） 第八条第（一）项“建设单位（业主）应当落实安全生产首要责任，并依法履行下列安全责任：（一） 项目动工前，按照项目所在地街道（镇）明确的方式进行信息登记，自觉接受安全生产指导和监管。” — 6 — 2.公司安全管理混乱：一是危大工程管理缺失，根据《危险 性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部 37 号令）附属 文件之《危险性较大的分部分项工程范围》，混凝土模板支撑工 程：搭设高度 5m 及以上或搭设跨度 10m 及以上，以及开挖深度 超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程属 于危大工程，公司未按要求编制经验算后的危大工程专项施工方 案。二是安全管理体系失效，未按照《自治区房屋市政限额以下 小型工程施工安全管理办法（试行）》（新建规〔2024〕10 号） 第八条第（二）项 [2] 规定，将支模项目发包给不具备施工建设资质 的私人老板，私人老板再层层转包，未设置安全员和项目监理， 导致施工过程无专人监督安全措施落实，无法及时发现和纠正支 模搭设不规范的违规操作。三是人员教育培训不足，作业人员未 接受专业安全技术交底，对支模搭设风险认知不足，员工不具备 支模搭设专业能力。 （三）有关责任单位存在的主要问题 1.库车市住建局。根据《建筑业企业资质管理规定》（住建 部 45 号令），作为建筑业企业监督管理部门，对混凝土公司未 落实《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》“未批先建” 等行为未能及发现并制止。 2.库车市二八台镇人民政府。落实属地安全监管责任不到位， [2]《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》（新建规〔2024〕10 号） 第八条第（二）项“建设单位（业主）应当落实安全生产首要责任，并依法履行下列安全责任：（二） 依法与施工单位签订书面合同，明确双方安全生产的权利义务和责任，但不得设定包含以包代管、 强迫对方接受恶意低价、冒险作业等内容。建设单位（业主）应当委托具备相应技术能力条件的施 工单位进行施工；鼓励建设单位（业主）委托具备相应资质的施工单位进行施工。” — 7 — 未按照《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法 （试行）》要求，对辖区内建设项目（含企业自建）未履行“早 发现、早报告”责任，对企业“未批先建”“无资质施工”等显 性隐患未排查发现，未及时向行业主管部门通报线索。 四、事故性质认定 经事故调查组认定，排除人为故意、身体疾病以及雷电、雨 雪、洪水等因素，库车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司“6·22” 事故是一起因建设方将项目违规承包给不具备项目建设资质的 个体，施工人员违规作业、管理主体责任不落实，造成的一般坍 塌生产安全责任事故。 五、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对 事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.陈某某，男，系库车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司 二八台镇阿瓦提村新建混凝土搅拌站土建工程零散务工人员，在 未经专业安全技能培训的情况下上岗作业，对支模搭设的风险认 知不足，不具备支模搭设专业能力。鉴于其本人已在事故中死亡， 建议免于行政处罚。 （二）事故相关责任人处理建议 1.胡某某，男，系库车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司 站长。作为库车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司二八台镇阿 瓦提村新建混凝土搅拌站现场负责人，未履行“督促、检查本单 — 8 — 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”职责，未对料 仓基座挡土墙支模工程进行安全检查，对发现整改“无专项方案、 无论证、无手续”等重大隐患，未对支模作业人员进行针对性安 全培训（如危大工程作业风险、操作规程），导致作业人员缺乏 对支撑体系稳定性的判断能力。建议由库车市应急管理局根据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [3]之规定，对其处上 一年年收入百分之二十的罚款。 2.徐某某，男，系库车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司 总经理。未履行建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未 建立危大工程专项方案编制、审批、现场监督等管理制度，导致 5 米高支模工程和超 5m 基坑（槽）的土方开挖未按危大工程管控， 未督促相关部门向属地政府及行业主管部门报备项目信息、办理 建设手续，导致项目脱离监管，违规作业未被及时纠正。建议由 库车市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第一项 [4]之规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。 3.汪某，男，系库车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司法 定代表人。作为企业主要负责人，未有效履行其安全生产工作职 责，未配备足够的安全管理力量，未投入资金用于危大工程专项 管控，对作业现场的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员 未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发 生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百 分之五十以下的罚款。” [4] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规 定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一） 发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。” — 9 — 生产安全事故隐患。建议由库车市应急管理局根据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其处上一年年收 入百分之四十的罚款。 （三）政府监管部门相关责任人处理建议 1.王某某，男，中共党员，系库车市住建局城乡建设服务中 心主任，作为分管建筑企业监管和质量安全的领导，对分管科室 监管不到位问题失察，建议移交市纪委监委予以处理。 2.艾某某，男，中共党员，系库车市二八台镇阿瓦提村党支 部书记，未落实《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管 理办法（试行）》，未按要求建立“底数台账”，未组织网格员 进行日常巡查，未对“未批先建”行为及时发现并制止，未严格 落实流动人口“369”工作机制，对项目作业人员未进行登记、 未定期走访、未动态更新信息，第一时间掌握项目建设情况。建 议移交市纪委监委予以处理。 3.李某，男，中共党员，系库车市二八台镇党委委员、武装 部部长。作为全镇安全管理分管领导，未按照《自治区房屋市政 限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》要求，组织建立 小型工程台账，对“未批先建”及高支模施工隐患失察。建议移 交市纪委监委予以处理。 4.艾某某，男，中共党员，系库车市二八台镇党委副书记、 镇长。作为乡镇人民政府主要负责人，未及时督促各村履行好《自 治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》规 定的网格化巡查、信息登记督促义务，未能发现违法施工行为。 — 10 — 建议移交市纪委监委予以处理。 （三）相关企业及监管部门处理建议 1.库车县鑫宇青松混凝土工程有限责任公司，建议由库车市 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 第一款第（一）项 [5] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人 民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项 [6] 之规定， 对其处 50 万元罚款的行政处罚。 2.库车市住建局，向库车市人民政府作出深刻书面检查。 3.库车市二八台镇人民政府，向库车市人民政府作出深刻书 面检查。 六、事故防范和整改措施 为深刻汲取教训，举一反三，认真落实企业主体责任、行业 部门安全生产监管责任和党委、政府的属地管理责任，有效防范 此类事故再次发生，提出以下防范措施建议： （一）严守法律底线，落实主体责任。一是建筑企业要进一 步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生 产管理制度，自觉规范建筑施工安全生产行为。二是建设单位和 建设工程项目管理单位要切实增强安全生产责任意识，依法申请 建设项目相关行政审批及施工许可证，办理安全监督和质量监督 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以 罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。” [6]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项“事故发生单位对一般事故负有责任的， 依照下列规定处以罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；” — 11 — 等备案手续，督促勘察、设计、施工、工程监理等单位落实安全 责任。三是施工单位要严格资质管理，不违法出借资质证书或超 越本单位资质等级承揽工程，不违法转包、分包工程，不擅自变 更工程设计或不按设计图纸施工。四是监理单位要严格履行现场 安全监理职责，按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员， 强化对危险性较大分部分项工程的监理。 （二）依法履职尽责，落实监管责任。各行业主管部门要严 格落实安全生产监管责任。一是要切实加强建设工程行政审批工 作的管理，严格按照国家有关规定和要求办理建设工程用地、规 划、报建等行政许可事项，杜绝未批先建，违建不管的非法违法 建设行为。二是要继续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查 治理和“打非治违”专项行动，进一步加大隐患整改治理力度。 开展建筑施工领域建设审批程序专项检查，坚决纠正和处理未批 先建、边批边建等违法违规行为。三是要督促企业完善内部教育 培训制度，通过对职工进行三级安全教育、定期培训，开展班组 班前活动，利用黑板报、宣传栏、事故案例剖析等多种形式，加 强对一线作业人员，尤其是农民工等零散务工人员的培训教育。 四是要落实起重机械、脚手架等特种作业人员的培训考核，认真 做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作，增强安全意 识，掌握安全知识，提高职工做好安全生产的自觉性、积极性和 创造性，使各项安全生产规章制度得以贯彻执行。 （三）增强责任意识，降低安全风险。各乡镇、街道（片区） 和有关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的一系 — 12 — 列重要讲话精神，全面贯彻落实自治区、地区、市委政府有关加 强安全生产工作的决策部署，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共 管、失职追责，强化党委政府领导责任，强化部门监管责任，强 化企业主体责任，严格落实安全生产责任。对辖区内小型工程施 工安全管理要遵循全面监管与分类监管相结合，以街道、乡镇人 民政府网格化巡查为主，村社区巡查为辅，属地管理和行业督导 相结合的原则，实行全覆盖、无盲区管控，严防因小型工程施工 安全问题引发的各类安全生产事故。