库车宇铭钢管有限公司“11·29”一般高处坠落事故调查报告
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库车宇铭钢管有限公司“11·29”一般高处坠落 事故调查报告 编制单位： 库车市人民政府“11·29”事故调查组 编制时间： 2025 年 2 月 6 日 目 录 一、事故基本情况·························································1 （一）涉事公司基本情况················································ 1 （二）涉事项目基本概况················································ 2 （三）事故发生经过·······················································3 （四）事故现场勘验情况·················································4 （五）人员伤亡和直接经济损失情况································· 6 （六）当日天气情况····················································· 6 二、事故应急救援情况·················································· 6 （一）事故信息接报及响应情况······································· 6 （二）事故现场应急处置情况·········································· 6 （三）事故应急处置评估················································ 7 三、事故原因分析························································· 7 （一）直接原因分析····················································· 7 （二）间接原因分析······················································7 四、事故性质认定························································ 8 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议·········· ········ 9 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员····························9 （二）事故有关责任人员处理建议····································9 （三）政府监管部门相关责任人处理建议··························10 （四）事故有关责任单位处理建议···································11 六、事故防范和整改措施···············································11 — 1 — 库车宇铭钢管有限公司“11·29”一般高处坠落 事故调查报告 2024 年 11 月 29 日 13 时 30 分许，库车宇铭钢管有限公司发 生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 110 万元。 2024 年 12 月 5 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）、《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处 理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一条之规定， 批准成立了由应急管理局、公安局、开发区应急管理局、总工会、 人社局等有关单位，并邀请市纪委监委、检察院相关人员组成的 库车宇铭钢管有限公司“11·29”一般高处坠落事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该起事故是一起因违章作业造成的一般高 处坠落生产安全责任事故。现将调查情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事公司基本情况 库车宇铭钢管有限公司。库车宇铭钢管有限公司于 2011 年 04 月 01 日成立，统一社会信用代码：916529235688****2G，注 册资本为 1000 万元，占地面积 158.52 亩，现有职工 105 人，法 定代表人俞某某，公司实际控制人为王某，统一社会信用代码为 — 2 — 916529235688****2G，2024 年 7 月 15 日，俞某某已向公司提交 法人辞职报告书，公司股份由王某、邓某共持股 50%，俞某某占 股 30%、库车经开实业集团有限公司占股 20%。注册地址位于库 车市东城街道石化新村社区福洋路 1 号，所属行业为金属制品业， 生产能力为年设计钢管制造产能 20 万吨/年、35 万吨/年热浸镀 锌铝镁、15 万吨/年水洗钢带。 （二）涉事项目基本概况 库车宇铭钢管有限公司年产 20 万吨先进高强钢连续热镀锌 铝镁生产线提升改造项目：拆除原老旧设备，更换安装节能高效 的镀锌铝镁带钢生产线及机床、光整机、气刀、折弯机、焊接机、 切割机等设备，同时将所有电机替换为二级能效电机，设计产能 年产 20 万吨（0.4-3.5）×720mm 镀锌铝镁带钢，项目投资 6000 万元，计划 2025 年 3 月投产。2024 年 4 月，东天规划设计研究 有限公司出具《项目可行性研究报告》；2024 年 4 月 29 日，山 东新达工程设 计有限公司出具《库车 宇铭钢管有限公司年产 20 万 吨 先 进 高 强 钢 连 续 热 镀 锌 铝 镁 生 产 线 提 升 改 造 项 目 可 行 性 研 究报告》评审意见；2024 年 5 月 4 日，库车经济技术开发区管理 委员会经济发展局出具《新疆维吾尔自治区工业企业“零土地”技 术改造项目承诺备案通知书》，建设起止年限：2024 年 5 月-2024 年 12 月；2024 年 5 月 19 日，与新疆华鼎龙拓建设工程有限公司 签 订 《 项 目 施 工 合 同 》 ， 从 2024 年 5 月 20 日 开 始 施 工 ， 2024 年 10 月，与库车文德安全技术服务公司签订《安全预评价》、 《安全设施设计专篇》、《安全设施竣工验收报告》、《库车宇 铭钢管有限公司双重预防机制编制》等合同。 — 3 — 经调查，库车宇铭钢管有限公司于 2024 年 9 月 27 日向库车 经济技术开发区自然资源局提交调整用地规划申请后，在未办理 《建设工程规划许可证》及《建筑工程施工许可证》手续的情况 下就组织施工。 事故发生地所建设厂房不在整体技改项目中，属于外附设施， 原因是前期未考虑到生产线中还存在一套气报站设备，天津天元 盛兴节能环保科技发展有限公司在 2024 年 8 月将设备送至后， 库车宇铭钢管有限公司为节约成本，自行组织场内员工在技改设 备厂房外南侧加建。 （三）事故发生经过 2024 年 11 月 29 日 10 时许，机修班班长朱某某带领工人赛 某某、牙某某、肉某某、艾某某对气保站钢构顶部铺设彩钢板。 10 时 2 分许，朱某某、赛某某、牙某某通过升降平台上至西 侧钢构顶部开展铺设作业，肉某某和艾某某在地面负责切割彩钢 板。 13 时 22 分许，朱某某让赛某某把钢钉和尺子拿过来。13 时 23 分许，赛某某从西侧通过顶部沿方钢前往东侧钢构屋顶拿取钢 钉，在行至方钢中部时，未固定的方钢发生旋转，赛某某失足坠 落至地面电缆沟内。朱某某看见赛某某坠落后立即呼喊“有人掉 下去了，下面有人吗”。正在地面割彩钢板的肉某某和刚上完厕 所在返回路上的艾某某听到后，立即跑到现场，看到赛某某躺在 电缆沟内，头部被线槽内的钢管划伤。 13 时 26 分，朱某某在屋顶给办公室主任高某打电话，说赛 某某从屋顶掉下去了。朱某某和牙某某从钢构顶部下来与肉某某、 — 4 — 艾某某将赛某某从电缆沟内抬到水泥地面上，肉某某脱下外套将 赛某某垫在头部下方。 （四）事故现场勘验情况 经勘察，事故现场位于库车市福洋东路宇铭钢管厂，库车市 福洋东路宇铭钢管厂坐南朝北；案发现场为库车宇铭钢管厂向南 方向走 100 米可见一十字路口，往西走约 50 米处可见一个向北 朝南延伸的厂内道路，沿该道路往南方向约 50 米可见由东向西 的厂内道路，沿该道路向东方向 30 米处可见一向南开的双扇门， 进入此门可见死者，此门正对面可见一向南开的单扇门，该两门 距长为约 5 米左右，进入双扇门可见由西向东的电缆沟，电缆沟 宽 60cm、深 100cm，电缆沟南侧中间位置可见直径为 5cm 的钢 管，正上方有一未封顶的铁架子，铁架子距地面约 6 米。 — 5 — 事故坠落点 事故坠落地面地点 坠落点 坠落地面地点 — 6 — （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡 此 次 事 故 造 成 1 人 死 亡 。 死 者 赛 某 某 ， 男 ， 维 吾 尔 族 ， 35 岁，身份证号：65292319870714****，户籍所在地：库车市乌尊 镇某社区，系库车宇铭钢管有限公司员工，11 月 29 日 13 时 47 分许，经市人民医院抢救无效死亡。 2.事故造成的直接经济损失情况 此次事故直接经济损失初步估算 110 万元。 （六）当日天气情况 2024 年 11 月 29 日，天气晴，最高温度 3℃，最低温度-6℃， 西风 2 级。 二、事故应急救援情况 （一）事故信息接报及响应情况 11 月 29 日 13 时 31 分许，艾某某拨打 110 报警电话，库车 市公安局 110 接警中心接到报警后，立即指令开发区派出所赶赴 现场。16 时 10 分许，库车市应急管理局接到事故消息后，立即 派人前往事故现场，与公安机关刑侦大队民警一同开展事故现场 勘查。该事故造成 1 人死亡，系一般事故，16 时 43 分，市应急 管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，将事故 情况上报至地区应急管理局。 （二）事故现场应急处置情况 13 时 28 分许，朱某某、牙某某、肉某某、艾某某将赛某某 从电缆沟内抬到水泥地面上，肉某某脱下外套将赛某某垫在头部 — 7 — 下方。13 时 32 分许，窦某某拨打了 120 急救电话，13 时 47 分 许，120 救护车赶到事故现场，经医务人员诊断确定赛某某已死 亡。 （三）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及 时，责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及 时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作，在事故应急处置 中无衍生事故。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 经调查认定，赛某某个人安全意识薄弱，在未取得高处作业 操作证的情况下，在气保站厂房屋顶进行高处作业 [1]，并对现场 安全隐患及作业环境风险认识不足，在作业过程中未按要求佩戴 安 全 绳 或 安 全 带 ， 违 反 了 《 建 筑 施 工 高 处 作 业 安 全 技 术 规 范 》 （JGJ80-2016）3.0.5[2]之规定，通过未固定的方形钢管时，因钢 管转动，失足坠落至地面电缆沟内，直接造成事故的发生。 （二）间接原因分析 1.库车宇铭钢管有限公司安全生产主体责任落实不到位，未 办理《建设工程规划许可证》及《建筑工程施工许可证》手续就 擅自组织企业员工进行施工建设，并对施工现场管理不到位，缺 少经常性安全检查巡查，在施工前未组织工程技术人员编制专项 [1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 2.1.2条：高处作业working at height在坠落高度基 准面 2m及以上有可能坠落的高处进行的作业。 [2] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 3.0.5条：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相 应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。 — 8 — 施工方案，无秩序施工，存在重大事故隐患。 2.库车宇铭钢管有限公司安全培训教育缺失，对员工安全知 识教育和培训流于形式，无班前安全教育，员工安全意识淡薄。 危大工程施工前，对管理人员、施工作业人员未安全技术交底。 3.库车宇铭钢管有限公司未严格落实全员安全生产责任制和 岗位操作规程，违规安排未取得特种作业操作证书的机修工朱某 某、机修工牙某某、司机赛某某进行高处作业，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第三十条第一款 [3]、《中华人民共和国劳 动法》第五十五条 [4]的规定。 4.库车宇铭钢管有限公司实际控制人王某、总经理黄某等主 要负责人和安全管理人员法律意识淡薄，2024 年 11 月 1 日自治 区安全生产指导帮扶组已提出公司热镀锌升级改造项目已建设， 安全预评价、安全设施设计专篇滞后，涉及未批先建问题隐患； 2024 年 11 月 2 日，库车经济技术开发区应急管理局向库车宇铭 钢管有限公司下发《项目停工通知书》。公司在未完成问题隐患 整改前，不履行停工要求，依然私自动工建设。 四、事故性质认定 经事故调查组认定，库车宇铭钢管有限公司“11·29”事故是一 起因库车宇铭钢管有限公司违规建设，安全管理缺失、无施工方 案、无风险辨识，忽视安全生产、违章作业造成的一般生产安全 责任事故。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条：第一款生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门 的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [4] 《中华人民共和国劳动法》第五十五条：从事特种作业的劳动者必须经过专门培训并取得特种作业资格。 — 9 — 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.赛某某，男，系库车宇铭钢管有限公司员工，安全意识淡 薄，作为司机岗位员工，在未取得特种作业操作证书和未按规定 佩戴安全绳的情况下，冒险进入存在坠落风险且未采取可靠防护 措施的区域进行高处作业，在本起事故中负有直接责任。鉴于其 在事故中死亡，建议不予追究其责任。 （二）事故有关责任人员处理建议 1.朱某某，男，系库车宇铭钢管有限公司机修工，作为现场 施工作业负责人，未认真履行安全生产职责，未进行班前安全教 育，对从事高处作业人员未佩戴安全绳的隐患问题视而不见，导 致发生生产安全事故。建议由库车宇铭钢管有限公司根据公司规 章制度予以处理，处理结果报库车经济技术开发区应急管理局。 2.王某，男，系库车宇铭钢管有限公司实际控制人，未认真 履行主要负责人安全生产职责，未办理《建设工程规划许可证》 及《建筑工程施工许可证》就擅自组织施工，导致发生生产安全 事故。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项 [5]之规定，对其处上一年年收入百分之四十的 罚款。 3.黄某，男，系库车宇铭钢管有限公司总经理，未履行主要 负责人安全生产法定职责，在未办理《建设工程规划许可证》、 《建筑工程施工许可证》和未编制危大工程专项施工方案的情况 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一 年年收入百分之四十的罚款。 — 10 — 下，以节省成本为由，安排不具备施工资质的员工进行项目建设， 导致发生生产安全事故。建议由市应急管理局根据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其处上一年年收 入百分之四十的罚款。 4.窦某某，男，群众，系库车宇铭钢管有限公司安全员，未 认真履行安全生产职责，对员工进行安全知识教育和培训流于形 式，对施工现场缺乏安全管理，缺少经常性安全检查巡查，对员 工未取得特种作业操作证书从事高处作业的违法行为视而不见， 未及时排查整治员工未佩戴安全绳等施工作业中存在的安全隐 患问题，导致发生生产安全事故。建议由市应急管理局根据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条 [6]之规定，对其处上一年 年收入百分之二十的罚款。 （三）政府监管部门相关责任人处理建议 1.努某某，男，中共预备党员，库车经济技术开发区就业服 务中心主任，对包联企业安全生产监管不到位，没有及时发现和 纠正库车宇铭钢管有限公司建筑项目未办理《建筑工程施工许可 证》及《建设工程规划许可证》就擅自组织施工建设的违法行为。 建议由库车经济技术开发区纪工委提出处理意见。 2.张某，男，中共党员，库车经济技术开发区建设管理局副 局长，对库车经济技术开发区内建筑项目日常巡查不足，没有及 时发现和纠正库车宇铭钢管有限公司建筑项目未办理《建筑工程 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有 关规定追究刑事责任。 — 11 — 施工许可证》就擅自组织施工建设的违法行为。建议由库车经济 技术开发区纪工委提出处理意见。 3.陈某某，女，中共党员，库车经济技术开发区自然资源局 副局长，在库车宇铭钢管有限公司 2024 年 9 月 27 日提交调整用 地规划申请后，未能及时将该公司建筑项目纳入监管和日常巡查 范围，没有及时发现和纠正库车宇铭钢管有限公司建筑项目未办 理《建设工程规划许可证》就擅自组织施工建设的违法行为。建 议由库车经济技术开发区纪工委提出处理意见。 （四）事故有关责任单位处理建议 1.库车宇铭钢管有限公司，建议由库车市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 [7]、《生 产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项 [8]之规定，给予行政处罚。 2.库车经济技术开发区建设管理局，向库车经济技术开发区 管委会作出深刻书面检查。 3.库车经济技术开发区自然资源局，向库车经济技术开发区 管委会作出深刻书面检查。 六、事故防范措施 为深刻汲取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范 类似事故再次发生，提出如下措施建议： [7] 《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百 万元以下的罚款； [8] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以 罚款：（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者300 万元以上500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70万元以下的罚款； — 12 — （一）各企业要深刻汲取此次事故的惨痛教训，严格落实企 业安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制和安全生产 规章制度，按照法律规定在施工前必须办理《建设工程规划许可 证》及《建筑工程施工许可证》等相关手续方可组织施工，要加 强对施工单位的管理，开展经常性安全巡查检查，针对高风险作 业要制定科学周密的施工方案并严格按照方案落实。要认真做好 安全风险管控和隐患排查治理工作，修订完善安全风险管控和隐 患排查治理制度。要加强作业现场安全管理工作，安排专人现场 监工巡查严格督促按照科学制定审批的施工方案进行施工作业。 要深入开展安全教育培训，深刻汲取本次事故教训，举一反三， 针对各岗位操作规程，积极开展全员教育培训，强化对管理人员、 施工作业人员的安全技术交底，提升施工人员风险作业辨识能力。 （二）行业监管部门立即指导该企业完善各种施工审批手续 督促进行相关培训教育，完备各项条件下批准施工，同时要举一 反三，进一步加强建筑施工行业领域的打非治违工作，督促企业 认真开展安全培训，扎实抓好安全管理。要加强现场监督检查， 对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，直至责令停工，防止 隐患变成事故。 （三）相关职能部门要严格按照谁审批、谁负责、谁主管、 谁负责和三管三必管的原则，进一步依法全面履行行业安全监管 职责。要加大事故案例和安全生产宣传力度，切实发挥事故警示 教育作用，不断通过行业安全生产宣传，共同提升园区在建项目 各参建单位、施工人员对生产安全事故防范意识和整体水平。要 — 13 — 进一步加大安全监管的执法力度，对施工过程中发现的安全生产 违法违规行为，要坚决依法依规处理。