库车市伊西哈拉镇自建房“8·2”一般高处坠落事故调查报告
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库车市伊西哈拉镇自建房“8·2”一般高处 坠落事故调查报告 编制单位： 库车市人民政府“8·2”事故调查组 编制时间： 2024 年 8 月 31 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）事故涉事人员情况··············································· 1 （二）自建房项目基本概况············································· 2 （三）事故现场情况······················································3 （四）事故发生经过······················································3 （五）人员伤亡和直接经济损失情况································· 4 （六）当日天气情况····················································· 4 二、事故应急救援情况·················································· 4 （一）事故信息接报及响应情况······································· 4 （二）事故现场应急处置情况·········································· 5 （三）事故应急处置评估················································ 5 三、事故原因分析························································· 5 （一）直接原因分析····················································· 5 （二）直接原因分析······················································5 （三）有关责任单位存在的主要问题··································6 四、事故性质认定························································ 6 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议············ ······ 6 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员··························· 6 （二）事故有关责任人员处理建议···································· 6 （三）政府监管部门相关责任人处理建议····························7 （四）事故有关责任单位处理建议·····································7 六、事故防范和整改措施················································8 — 1 — 库车市伊西哈拉镇自建房“8·2”一般高处 坠落事故调查报告 2024 年 8 月 2 日，库车市伊西哈拉镇库木艾日克村自建房工 地发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 150 万元。 2024 年 8 月 8 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国安 全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）、《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处理 实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一条之规定，批 准成立了由应急管理局、公安局、住建局、总工会、人社局等有 关单位，并邀请市纪委监委、检察院相关人员组成的库车市伊西 哈拉镇自建房“8·2”一般高处坠落伤害事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该起事故是一起因违章作业造成的一般高 处坠落生产安全责任事故。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故涉事人员情况 姚 某 ， 男 ， 汉 族 ， 19XX 年 X 月 出 生 ， 52 岁 ， 身 份 证 号 ： 51022919XXXXXX8035，住地：库车市 XX 小区 XX 号楼 XX 单 — 2 — 元 XX 室。2024 年 3 月 29 日，房屋建设承包商姚某与伊西哈拉 镇库木艾日克村 9 户村民逐一签订《库木艾日克村“农文旅”品 牌示范村新村民申请落户合作建房协议书》，合同约定工期为 90 天，开工日期为 2024 年 5 月 2 日至 2024 年 8 月 2 日。前期先建 设 12 套样板房（5 种户型），建设费用由房屋建设承包商姚某先 行垫付，建设完成后让其余 241 户村民自行选择户型，后期村民 需 要 建 设 的 ， 再 与 房 屋 建 设 承 包 商 姚 某 签 订 协 议 ， 建 设 前 支 付 40%，主体完成后支付 40%，交工后支付 20%。 （二）自建房项目基本概况 该项目未向住建部门申请备案，事发当日已完成房屋主体建 设，正在对房屋进行修缮。事故发生地自建房项目所有人（发包 人）为阿某某，男，维吾尔族，身份证号：65292319XXXXXX1825， 户籍地：库车市伊西哈拉镇库木艾日克村 XX 组 XX 号，2024 年 3 月 29 日与姚某签订《库木艾日克村“农文旅”品牌示范村新村 民申请落户合作建房协议书》。 经调查了解，12 套样板房在建设完成后，由库车鑫威文旅项 目管理有限公司负责运营。库车鑫威文旅项目管理有限公司，成 立于 2023 年 6 月 26 日，注册资金 100 万，位于新疆阿克苏地区 库车市伊西哈拉镇库木艾日克村四组 35 号商铺，法定代表人姚 勇，统一社会信用代码 91652902MACLP8BP0P，占股情况:库车 鑫宸城房地产开发有限公司占股 70%，库车市伊西哈拉镇库木艾 日克村村民委员会占股 20%，库木艾日克村村民占股 10%。库车 鑫威文旅项目管理有限公司对库木艾日克村土地进行整合规划， — 3 — 村集体将整合后多余出的土地（包含农民土地）合作开发旅游项 目。 （三）事故现场情况 经调查，事故现场位于库车市伊西哈拉镇库木艾日克村自建 房建筑工地，该工地呈南北向、坐东朝西两层建筑楼房，房屋单 元门朝西开，房屋由北至南见七个单元门，在由北至南第三处单 元门处为中心现场，单元门朝西开，在单元门处北侧见管道施工 槽，在该处为事故发生中心现场，是死者明某坠落地面处，在该 处管道施工槽内见管道、砖块及施工碎砖石，在该处地面以上 5.5 米处为阳台，阳台处为中心现场，是死者明某施工干活地点不慎 坠落处，现场未发现痕迹物证。 （四）事故发生经过 2024 年 8 月 2 日 10 时许，班长曾某某安排工人明某对 1 号 楼西面墙面进行修补，明某独自一人先从 1 号楼一楼外墙面向上 进行抹灰修补，12 时 40 分许，明某站在二层阳台处抹灰时，不 慎坠落至一楼管道施工槽。正在一楼管道施工槽内砌砖的工人付 常一和正在放正负零线的工人张某某听到响声后，回头发现明某 掉落在工槽内 ，两人立即跑到明某并 呼叫其他工友救援，12 时 43 分许，班长曾某某听到呼喊后赶来现场一同救援，三人将明某 从 工 槽 内 抬 到 围 墙 旁 的 泡 沫 板 上 并 为 明 某 擦 拭 脸 上 的 血 迹 。 12 时 50 分，张某某拨打 120 急救电话，13 时 10 分许 120 救护车赶 到现场，随后送往市人民医院抢救，13 点 14 分，张某某拨打 110 报警电话。 — 4 — （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡 此次事故造成 1 人死亡。死者明某，男，汉族，35 岁，身份 证号：51032219XXXXXX3513，户籍所在地：四川省富顺县邓井 关街道 XX 村 XX 组 XX 号，系库车市伊西哈拉镇库木艾日克村 自建房临时工，8 月 2 日 14 时 30 许，经市人民医院抢救无效死 亡。 2.事故造成的直接经济损失情况 2024 年 8 月 4 日，熊某某与死者明某妻子曾某某签订《赔偿 协议书》，一次性给付丧葬费、一次性工亡补助金、生活费、丧 葬费等合计人民币 150 万元。 （六）当日天气情况 2024 年 8 月 2 日，天气晴，最高温度 35℃，最低温度 21℃， 东风 2 级。 二、事故应急救援情况 （一）事故信息接报及响应情况 8 月 2 日 13 时 14 分许，张某某拨打 110 报警电话，库车市 公安局 110 接到报警后，立即指令伊西哈拉镇派出所赶赴现场。 16 时 10 分许，库车市应急管理局接到事故消息后，立即派人前 往事故现场，与公安机关刑侦大队民警一同开展事故现场勘查。 该事故造成 1 人死亡，系一般事故，16 时 43 分，市应急管理局 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，将事故的情况 上报至地区应急管理局。 — 5 — （二）事故现场应急处置情况 12 时 50 分许，张某某拨打了 120 急救电话，13 时 10 分许 120 救护车赶到事故现场，将明某送往市人民医院抢救。 （三）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及时， 责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及时启 动事故应急处置措施，开展应急处置工作，在事故应急处置中无 衍生事故。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 经调查认定，明某个人安全意识薄弱，在未取得高处作业操 作证的情况下，独自进行临边作业[1]，对现场安全隐患缺乏辨识， 违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5[2] 之规定，在作业过程中未按要求佩戴安全绳、安全带，是造成事 故的直接原因。 （二）间接原因分析 1.自建房项目承揽人姚某未取得项目建设施工资质，施工项 目未制定相应的安全生产规章制度和操作规程，对作业现场缺乏 管理，未及时消除工人违规作业的生产安全事故隐患。 2.项目经理邓某某未对从业人员进行安全生产教育培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章 [1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 2.1.2 条“临边作业 edge-near operation 在工作面边沿无 围护或围护设施高度低于 800mm 的高处作业，包括楼板边、楼梯段边、屋面边、阳台边、各类坑、沟、槽等边沿 的高处作业。” [2] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 3.0.5 条“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应 的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。” — 6 — 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。 3.现场施工人员均为零散务工人员，无固定施工单位，作业 人员未取得高处作业操作证，岗前未经过安全教育培训。 4.该项目施工方未配备监理，未安排安全员开展高处作业安 全监护工作。 （三）有关责任单位存在的主要问题 伊西哈拉镇镇人民政府属地安全管理责任落实不到位，日常 巡视巡查不及时，未组织对涉事房屋建设质量和安全监督检查， 未及时发现、纠正或制止承包方的不安全作业行为。 四、事故性质认定 经事故调查组认定，排除人为故意、身体疾病等因素及雷电、 雨雪、洪水等易由自然灾害引发的生产安全事故，结合国家安全 生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》 库车 市伊西 哈拉镇自 建房“8·2”一般高处 坠落事故 是一起 因违 规 操作造成的一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.明某，男，群众，系库车市伊西哈拉镇库木艾日克村自建 房小工，安全意识淡薄、未经安全教育培训上岗作业，在二楼楼 面边缘处冒险从事临边作业，作业过程中未按要求佩戴安全绳， 在本起事故中负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追 究其责任。 （二）事故有关责任人员处理建议 — 7 — 1.姚某，男，中共党员，系库车市伊西哈拉镇自建房项目承 包商，将自建房项目交由不具备项目建设施工资质的个体施工队， 对施工人员和施工现场安全管理不到位，未能及时消除施工现场 事故隐患，建议由库车市应急管理局根据《生产安全事故罚款处 罚规定》第二十一条第（一）项 [3]之规定，对其予以处罚。 2.邓某某，男，中共党员，系库车市伊西哈拉镇自建房项目 经理，未建立并落实安全生产规章制度和操作规程，对作业人员 缺乏安全生产教育和培训，作业现场安全管理混乱，高处作业中 未安排专业监护人员进行现场监护，未开展生产安全事故隐患排 查，导致发生亡人事故。建议由库车市应急管理局根据《生产安 全事故罚款处罚规定》第二十一条第（一）项之规定，对其予以 处罚。 （三）政府监管部门相关责任人处理建议 1.林某某，女，中共党员，系库车市伊西哈拉镇副镇长，对 辖区内农村自建房建设施工安全巡查不到位，未能及时督促施工 方落实安全措施，对事故发生负有监管责任。建议根据《中国共 产党问责条例》第八条第二款第（一）项 [4]之规定，给予其通报 处理。 （四）事故有关责任单位处理建议 1.库车市伊西哈拉镇人民政府，向库车市委、政府作出深刻 书面检查。 [3] 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第（一）项“个人经营的投资人未依照《中华人民共和国安全生产 法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的， 依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处 2 万元以上 5 万元以下的罚款；” [4]《中国共产党问责条例》第八条第二款第（一）项“对党的领导干部的问责，根据危害程度以及具体情况，可以 采取以下方式：（一）通报。进行严肃批评，责令作出书面检查、切实整改，并在一定范围内通报。” — 8 — 六、事故防范措施 为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范 类似事故再次发生，提出如下措施建议： （一）各乡（镇）、社区、街道要深刻吸取此次事故教训， 担负起属地安全生产监管责任，加强对辖区内房屋建筑施工作业 监督管理，持续落实作业过程日常安全巡查检查工作，聚焦本起 事故暴露出的问题，重点关注临时用工人员安全管理；定期开展 执法检查，严厉查处非法发包转包、出借挂靠施工资质、不落实 风险管控和隐患排查、未为作业人员提供必要的安全防护用品等 突出、典型的违法行为，倒逼企业落实安全生产主体责任。 （二）各行业主管部门要针对事故暴露出的问题，立足行业 特点，进一步加大监管力度，补齐工作短板。市住建局要进一步 加强对建设工程安全生产的管控，对所有在建项目逐一“过筛子”， 加密监督检查频次，全面核查安全生产条件，对不具备安全生产 条件的项目一律不准开工建设，对安全隐患突出的工程项目，一 律从严处罚，从重追责，防止生产安全事故的发生。 （三）各乡（镇）、社区、街道、有关部门和生产经营单位 要高度重视此类作业，加强高处作业全过程的安全管理工作，将 高处作业的安全检查纳入日常检查中。按照“管行业必须管安全、 管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，从作业审批、 防范措施的制定和落实、现场监护等各个环节入手，严格执行法 律法规规定和行业标准，切实抓好源头管理，认真做好防范工作。 （四）各生产经营单位应严格落实企业安全生产主体责任， — 9 — 按照安全生产法律法规有关要求，建立健全安全生产责任制，要 围绕“人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良因素和管理 缺陷”等因素，加强作业人员的安全教育培训工作，特别是安全操 作技能和安全防范措施的培训，保证作业人员具备必要的安全生 产知识，进一步加强安全生产管理，定期组织安全检查、隐患排 查，及时发现并消除事故隐患，增强事故预防和应急处理能力。