库车市“7·14”一般起重伤害事故调查报告
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库车轮台县群星建筑有限责任公司“7·14”一般 起重伤害事故调查报告 编制单位： 库车市人民政府“7·14”事故调查组 编制时间： 2024 年 7 月 20 日 目 录 一、事故基本情况··························································1 （一）事故发生单位概况················································ 1 （二）施工项目概况····················································· 2 （三）涉事工程设备情况················································2 （四）事故发生经过······················································3 （五）事故现场情况····················································· 3 （六）人员伤亡和直接经济损失况···································· 4 （七）当日天气情况····················································· 5 二、事故应急处置情况·················································· 5 （一）事故信息接报及响应情况······································· 5 （二）事故现场应急处置情况·········································· 5 （三）事故应急处置评估················································ 5 三、事故原因分析························································ 6 （一）直接原因分析····················································· 6 （二）直接原因分析······················································6 （三）有关责任单位存在的主要问题··································7 四、事故性质认定························································ 7 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议············ ······ 7 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员··························· 8 （二）事故有关责任人员处理建议···································· 8 （三）政府监管部门相关责任人处理建议···························9 （四）事故有关责任单位处理建议····································9 六、事故防范和整改措施···············································10 — 1 — 库车轮台县群星建筑有限责任公司“7·14”一般 起重伤害事故调查报告 2024 年 7 月 14 日，克轮复线 2 号阀室至英买力天然气管道 工程库车段施工工地（314 国道 755 公里+300 米处往新和方向处）， 发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 80 万 元。 2024 年 7 月 14 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）、《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处 理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一条之规定， 批准成立了由应急管理局、发改委、公安局、总工会、人社局等 有关单位，并邀请市纪委监委、检察院相关人员组成的库车市轮 台县群星建筑有限责任公司“7·14”一般起重伤害事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该起事故是一起因违章作业造成的一般起 重伤害生产安全责任事故。现将调查情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 轮台县群星建筑有限责任公司：成立于 1986 年 4 月，位于 — 2 — 巴 州 轮 台 县 文 化 北 路 群 星 公 司 新 1 栋 6 层 603 室 ， 注 册 资 金 4216.894 万元，统一社会信用代码：91652822229520266H，法人 代表陈某某，《安全生产许可证》编号（新）JZ 安许证字〔2005〕 000822，具备房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程总承包、 水利水电工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、道路专 业承包、土石方工程专业等贰级建筑施工资质。公司目前拥有各 类技术人员 266 人，其中中级职称 82 人，高级职称 6 人。 （二）施工项目概况 克轮复线 2 号阀室至新和末站天然气管道工程，由东向西敷 设，管道主体伴行已建英轮管道，沿线途经库车市、新和县。首 站（克轮复线 2 号阀室）至末站（新和末站），线路起点为 AA001 号桩，终点为 BA0057 号桩，管径 D711mm，设计压力 10MPa， 管材规格为 D711*11.9/14.2/15.9mmL450M 螺旋缝/直缝埋弧焊钢 管 PSL2。线路水平长度约为 49.183km，其中单出图约 2.82km， 一般线路段约 46.363km。管道沿线设置 1 座站场，2 座阀室，单 出图高速公路穿越处 2 处。本工程一般段线路长度约 46.363km， 经过区域以雅丹地貌、丘陵、戈壁、农田为主，农田段主要包含 粮 田 、 果 园 、 灌 溉 水 渠 、 田 间 土 路 、 路 边 防 林 带 ， 长 度 达 18.6 公里。 （三）涉事工程设备情况 新 29 工 12650 履带式液压挖掘机，型号：3WE235E-3，发 动机型号：QSB7，机械类型：工程机械，生产日期：2021 年 6 月。 — 3 — （四）事故发生经过 7 月 14 日 9 时许，轮台县群星建筑有限责任公司安全员李某 驾驶车辆带领员工罗某某、雷某某、斯某某、雷某某、张某某到 达 施 工 现 场 （ 库 车 市 玉 奇 吾 斯 塘 乡 314 国 道 塔 沙 加 油 站 以 北 约 300 米处）开始作业，随后李某前往其他工段巡查。截止 11 时许 通过履带式液压挖掘机下放 5 根水泥涵管。11 时 10 分许罗某某 等人开始校准，事发前已校准 4 根水泥涵管，13 时 40 分许对第 5 根水泥涵管进行校准，当时罗某某、雷某某位于凹槽内水泥涵 管的西北侧约 1m 处，斯某某位于凹槽内水泥涵管南侧约 0.3m 处， 雷某某在凹槽上方平台操作新 29 工 12650 履带式液压挖掘机进 行微调起吊，在吊起第 5 根水泥涵管 30-50cm 时，水泥涵管发生 左右摆动，斯某某躲避不及时被水泥涵管挤压，14 时 4 分许罗某 某拨打了 120 急救电话。 （五）事故现场情况 经调查，现场位于库车市玉奇吾斯塘乡阔什吐尔村以北 3 公 里处燃气施工工地，经过库车市 X314 乡道、G30 吐和高速以北 戈壁滩，现场见一条与 G30 吐和高速北侧平行相距 500m 的土路， 在土路北侧 20 米处见一处施工工地，现场见一条长约数公里， 深约 5m、宽约 3m 的凹槽，在凹槽内见一根空心圆柱形水泥质地 的涵管，涵管直径约 1.8m、宽 2m，5 个涵管首尾相连放置在凹 槽内，涵管距底部两侧内壁约 50cm 左右，在最西侧涵管上见施 工遗留的布材质橘色牵引绳，牵引绳上未见异常。 — 4 — 事故现场情况 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡 此次事故造成 1 人死亡。死者斯某某，男，维吾尔族，36 岁， 身份证号：65292619XXXXXX443X，户籍所在地：新疆拜城县老 虎台乡科台克吐尔村 X 组 XX 号，系轮台县群星建筑有限责任公 司普工，7 月 14 日 20 时 52 分许，经市人民医院抢救无效死亡。 2.事故造成的直接经济损失情况 — 5 — 此次事故直接经济损失初步估算 80 万元。 （七）当日天气情况 2024 年 7 月 14 日，天气晴，最高温度 32℃，最低温度 21℃， 东风 2 级。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 7 月 14 日 15 时 5 分许，库车市公安局 110 接到报警，接警 后，指令玉奇吾斯塘派出所赶赴现场。23 时 10 分许，库车市应 急管理局接到事故消息后，立即派人前往事故现场，与公安机关 刑侦大队民警一同开展事故现场勘查。该事故造成 1 人死亡，系 一般事故，市应急管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条 例》要求，将事故的时间、内容上报至地区应急管理局。 （二）事故现场应急处置情况 14 时 4 分许罗某某拨打了 120 急救电话，14 时 22 分许罗某 某 在 X341 国 道 路 口 接 到 赶 来 的 120 救 护 车 ， 14 时 25 分 许 120 救护车将斯某某送往市人民医院抢救。 （三）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及时， 责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及时启 动事故应急处置措施，开展应急处置工作，在事故应急处置中无 衍生事故。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 — 6 — 1.员工斯某某安全意识淡薄，违反操作规程站在水泥涵管承 插口空隙进行操作，引发本次事故。 2.施工现场违规使用履带式液压挖掘机作为吊装设备，进行 管道承接口对口安装，起吊中未对涉事管道采取固定措施，致使 斯某某遭受涉事管道摆动后撞击，引发本次事故。 （二）事故间接原因 1.涉事设备停放在事故现场，该设备为履带式液压挖掘机， 事 发 时 作 业 人 员 雷 某 某 采 用 履 带 式 液 压 挖 掘 机 而 未 采 用 汽 车 吊 进行管道安装作业，使用履带式液压挖掘机铲斗齿作为吊钩，未 见有闭锁装置（防脱钩装置），违反了 GB/T6067.1-2010《起重 机械安全规程第 1 部分：总则》第 4.2.2.3 条[1]之规定。 2.事发时在事故现场指挥吊装作业的技术员罗某某未取得司 索工特种作业资格证书，挖掘机驾驶员雷某某未取得起重机操作 人员特种作业资格证书，违反了 JGJ276-2012《建筑施工起重吊 装工程安全技术规范》第 3.0.2 条 [2]之规定。 3.事发时第 5 根管道正在起吊，即第 5 根管道在撞击斯某某 之前已处于离地状态，同时斯某某站在第 5 根管道中间的危险部 位，此过程技术员罗某某未制止斯某某靠近吊物，因此罗某某和 斯某某均违反了 JGJ276-2012《建筑施工起重吊装工程安全技术 规范》第 3.0.6 条[3]之规定。 [1] GB/T6067.1-2010《起重机械安全规程第 1 部分：总则》第 4.2.2.3 条“当使用条件或操作方法会导致重物意外脱 钩时，应采用防脱绳带闭锁装置的吊钩。” [2] JGJ276-2012《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第 3.0.2 条“起重机操作人员、起重信号工、司索工等特种 作业人员必须持特种作业资格证书上岗。” [3] JGJ276-2012《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第 3.0.6 条“当构件吊起时，所有人员不得站在吊物下方， 并应保持一定的安全距离。” — 7 — 4.在吊装作业时，违反了 GB6067.1-2010《起重机械安全规程》 第 17.2.5 条 [4]之规定，导致第 5 根管道失去平衡后摆动撞击斯某 某，引发本次事故。 （三）有关责任单位存在的主要问题 1.轮台县群星建筑有限责任公司，安全管理混乱，在克轮复 线 2 号阀室至英买力天然气管道工程-施工 1 标段项目施工过程中， 员工未经三级安全教育培训上岗作业、未开展隐患排查治理、在 起吊作业过程中未按照《移动式起重吊装作业许可管理实施细则》 违规要求使用挖掘机吊装水泥涵管，在吊装过程中未按规定开具 《吊装作业许可证》，未安排监护人员、指挥人员，在吊装过程 中未设置警戒线、警示标志牌未撤出作业可能影响范围内人员进 行吊装作业。 2.库车市玉奇吾斯塘乡人民政府，负有辖区安全生产监管职 责，未正确履行辖区安全生产监管职责，对辖区建筑施工地起重 作业安全生产监管不力，未能发现辖区施工工地起重作业安全隐 患，对事故发生负有监管不力的责任。 四、事故性质认定 经事故调查组认定，排除人为故意、身体疾病等因素及雷电、 雨雪、洪水等易由自然灾害引发的生产安全事故，库车轮台县群 星建筑有限责任公司“7·14”一般起重伤害事故是一起因违章操作 造成的一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 [4] GB6067.1-2010《起重机械安全规程》第 17.2.5 条“a）2）载荷刚被吊离地面时，要保证安全，而且载荷在吊索 具或提升装置上要保持平衡；g）起重机械进行回转、变幅和运行时，要避免突然的起动和停止。吊运速度应控制 在使物品的摆动半径在规定的范围内。当物品摆动有危险时，应做出标志或限定的轮廓线。” — 8 — （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.斯某某，男，群众，系轮台县群星建筑有限责任公司普工， 安全意识淡薄、未经安全教育培训上岗作业，在开展吊装作业过 程中未采取防护措施，违反操作规程站在两节承插管段空隙进行 作业，导致发生本次事故，对本起事故负直接责任。鉴于其在事 故中死亡，建议不予追究其责任。 （二）事故有关责任人员处理建议 1.陈某某，男，系轮台县群星建筑有限责任公司法人、董事 长，作为安全生产第一责任人，安全生产履职不力，未及时组织 制定完善本单位起重作业的规章制度、操作规程及应急救援预案， 未能督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患， 导致发生亡人事故，事故发生后，未在规定时间内上报事故情况， 造成事故迟报。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条第一项 [5]之规定，对其处上一年年收入百分 之四十的罚款。 2.刘某，男，系轮台县群星建筑有限责任公司项目经理，未 严格落实安全生产规章制度和操作规程，对作业人员缺乏安全生 产教育和培训，作业现场安全管理混乱，吊装作业中未安排专业 监护人员进行现场监护，未落实生产安全事故隐患排查治理制度， 督促、检查施工现场安全生产工作不力，导致发生亡人事故。建 议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一 年年收入百分之四十的罚款。” — 9 — 条[6]之规定，对其处上一年年收入百分之二十的罚款。 3.李某，男，系轮台县群星建筑有限责任公司项目安全员，履 行安全管理职责不力，未认真开展项目工段安全生产检查工作, 未采取技术、管理措施及时发现并消除本次生产安全事故隐患， 对本起事故发生负有管理责任。建议由市应急管理局根据中华人 民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处上一年年收入 百分之二十的罚款。 （三）政府监管部门相关责任人处理建议 1.张某某，男，中共党员，系库车市玉奇吾斯塘乡党委委员、 武装部长，落实属地安全监管职责不力，未按要求摸清辖区项目 施工地的底数，未将建设项目施工地纳入监管范围开展安全检查。 建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条 [7]之 规定，责令其作出书面检查处理。 （四）事故有关责任单位处理建议 1.轮台县群星建筑有限责任公司，建议由库车市应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 [8]、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理 部令第 14 号）第十四条第（二）项 [9]之规定给予行政处罚。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有 关规定追究刑事责任。” [7] 《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条“公职人员违法行为情节轻微，且具有本法第十一条规定的 情形之一的，可以对其进行谈话提醒、批评教育、责令检查或者予以诫勉，免予或者不予政务处分。” [8]《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百 万元以下的罚款；” [9]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项“事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以 罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；” — 10 — 六、事故防范措施 为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范 类似事故再次发生，提出如下措施建议： （一）轮台县群星建筑有限责任公司应深刻汲取事故教训， 严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全本单位安全生产规 章制度和操作规程，加强对员工安全教育和培训，保证从业人员 具备起重作业必要的安全知识和能力，督促员工严格遵守安全生 产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制 度，及时发现并消除事故隐患，并配齐专门人员，信号员对吊装 作业现场进行管理和指挥。 （二）轮台县群星建筑有限责任公司加强企业安全管理工作， 全面排查整改作业场所存在的安全隐患，加强安全巡查，加强对 施工现场统一协调、管理，及时发现和制止违规违章作业。 （三）各生产经营单位应严格落实企业安全生产主体责任， 按照安全生产法律法规有关要求，建立健全安全生产责任制，要 围绕“人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良因素和管理 缺陷”等因素，加强作业人员的安全教育培训工作，特别是安全操 作技能和安全防范措施的培训，保证作业人员具备必要的安全生 产知识，进一步加强安全生产管理，定期组织安全检查、隐患排 查，及时发现并消除事故隐患，增强事故预防和应急处理能力。 （四）强化属地监管，加强对辖区内企业安全监管，切实履 行属地安全监管责任，要突出事故隐患排查治理、危险作业管理 等重点工作，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行 为，防止类似事故再次发生。