库车市亚森江大型车维修及配件销售部“3·5”一般车辆伤害事故调查报告
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库车市亚森江大型车维修及配件销售部“3·5”一般 车辆伤害事故调查报告 编制单位： 库车市人民政府“3·5”事故调查组 编制时间： 2024 年 4 月 30 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）肇事车辆情况······················································ 1 （二）驾驶人员情况····················································· 2 （三）事故现场道路况··················································· 2 （四）事故现场当日天气况······································ ······· 3 （五）事故单位基况······················································ 3 （六）相关责任单位基本情况·········································· 3 （七）安全生产工作开展情况·········································· 4 二、事故发生经过及应急处置情况····································· 4 （一）事故发生经过····················································· 4 （二）事故信息接报及响应情况······································· 5 （三）事故现场应急处置情况·········································· 5 （四）事故应急处置评估················································ 5 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失······························· 6 （一）事故造成的人员伤亡············································ 6 （二）事故造成的直接经济损失······································ 6 四、事故发生的原因····················································· 6 （一）直接原因·························································· 6 （二）事故间接原因···················································· 6 （四）有关责任单位存在的主要问题································ 7 五、事故性质····························································· 8 六、事故责任单位和责任人员的处理建议···················· ····· 8 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员·························· 8 （二）建议追究刑事责任人员········································· 8 （三）事故有关责任人员和责任单位处理建议····················· 9 （四）政府监管部门相关责任人处理建议··························10 七、事故防范和整改措施··············································· 10 — 1 — 库车市亚森江大型车维修及配件销售部“3·5” 一般车辆伤害事故调查报告 2024 年 3 月 5 日 18 时 7 分许，位于库车市牙哈镇虽润勒克 村亚森江大型车维修及配件销售部发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 60 万元。 2024 年 3 月 20 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）、《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处 理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一条之规定， 批准成立了由市应急管理局、纪委监委、检察院、公安局、总工 会、交通运输局等有关单位人员组成的库车市亚森江大型车维修 及配件销售部“3·5”一般车辆伤害事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该起事故是一起因违章操作造成的一般车 辆伤害责任事故。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）肇事车辆情况 新 N40740 重型半挂牵引车，车辆登记所有人：库车宏顺运 — 2 — 输有限公司，初次登记时间：2019 年 5 月 16 日，登记地址：库 车县嘉业物流城西分公司 1-12 号，使用性质：普货，车辆识别 代号：LFWSRX9LXJAB03448，发动机号：3118K057071，燃油 类别：天然气，保险公司：中国人民财产保险股份有限公司阿克 苏地区分公司，强制保险单号：PDZA202365290000126426，有 效期至 2024 年 05 月 12 日，商业保险：中国人民财产保险股份 有 限 公 司 阿 克 苏 地 区 分 公 司 ， 商 业 保 险 单 号 ： PDAA202365290000088774，有效期至 2024 年 05 月 12 日。 （二）驾驶人员情况 1.衣某某，男，维吾尔族，42 岁，1982 年 3 月 5 日出生，身 份证号：652923198*****811，工作单位：库车宏顺运输有限公 司，户籍所在地：库车市乌尊镇乌尊****号，现住地：库车市乌 尊镇乌尊****号，准驾车型：A2，档案编号：6529004****6，初 次领证日期：2012 年 12 月 28 日，系新 N40740 重型半挂牵引车 驾驶人，事故中未受伤。 2.阿某某，男，维吾尔族，19 岁，2004 年 12 月 25 日出生， 身份证号：652923200****315，户籍所在地：库车市齐满镇**** 号，系亚森江大型车维修及配件销售部（知心汽车修理部）学徒 工，事故中死亡。 （三）事故现场道路情况 事故发生地处于库车市标新物流停车场内修理厂处，在亚森 江大型货车修理店北侧、西尔艾力油泵调试店前面，现场东侧为 库车市鑫盛物流园；南侧为东西走向的南疆铁路专线；西侧为标 — 3 — 新加气站；北侧为东西走向的 314 国道。 （四）事故路段当日天气情况 2024 年 3 月 5 日，天气多云晴，最高温度 10℃，最低温度 -2℃，东南风 1 级。 （五）事故单位基本情况 1.库 车 宏 顺 运 输 有 限 公 司 ， 该 公 司 成 立 于 2015 年 10 月 26 日，位于库车市伊西哈拉镇红旗社区 G217 国道 1084 公里处源畅 物流 126-1 号门面房，注册资金 200 万元，法定代表人：冉某， 统一社会信用代码：91652923MA77530W35。道路运输经营许可 证号：652923005447，证件有效期至 2027 年 12 月 28 日，经营 范围：道路普通货物运输。该公司以经营道路货物运输（不含危 险货物）为主业，集信息咨询服务、机械设备销售、机械设备租 赁等为一体的交通运输私营企业。现有 250 辆牵头车，驾驶员 242 人。 2.亚森江大型车维修及配件销售部，该维修店于 2021 年 10 月 18 日注册，营业执照登记名称为：库车知心汽车修理部，类 型：个体工商户，经营者：亚某，注册地址：库车市乌尊镇园艺 场社区四片区东城停车场 17-18 号，实际经营地址：库车标新停 车场 27 号铺，经营范围：机动车维修和维护，汽车零配件零售 等，员工 4 人。 （六）相关责任单位基本情况 1.库车市交通运输局。内设党政办公室、建设规划室（农村 公路服务中心）、运输管理室（交通运输服务中心）、安监执法 — 4 — 室 4 个机构。在安全管理方面主要负责市交通运输行业安全生产 和应急管理工作，负责运行监测和应急处置协调工作，监测分析 交通运输运行情况，发布交通运输有关信息。指导市交通运输系 统应急处置工作，监督指导市货运车辆超限治理工作。 （七）安全生产工作开展情况 1.库车市交通 运输局。 根据市安委会印发《<库车市机动车 维修经营行业专项治理行动方案>的通知》要求，牵头组织各乡 镇、街道对动车维修经营企业、店铺进行摸排治理，下发 2 起通 报。2023 年 10 月 21 日，下发《库车市交通运输局关于开展道路 运输安全生产突出问题集中整治“百日行动”实施方案》。2024 年 3 月 1 日根据市安委办下发《关于做好“小企业”“小作坊” 安全生产工作的通知》，制定“双随机”执法计划，对车辆维修 点进行检查，处罚 1 家未备案维修店。 2.库车市牙哈镇人民政府。2024 年 2 月 20 日，组织各村委 会书记、治保主任学习《关于进一步加强农村道路安全管理工作 的通知》；3 月 2 日，根据《关于做好“小企业”“小作坊”安 全生产工作的通知》要求，召开专题部署会议，副镇长蔡延山带 队对辖区滴灌带厂、饲料加工厂、面粉加工厂、车辆维修店等进 行检查。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 3 月 5 日 13 时 59 分，衣某某驾驶新 N40740 重型半 挂 牵 引 车 停 放 在 库 车 市 标 新 物 流 停 车 场 亚 森 江 大 型 车 维 修 及 配 — 5 — 件销售部进行维修。 17 时 20 分许，亚森江大型车维修及配件销售部老板亚某外 出购买配件返回后，让学徒哈某打开引擎盖更换燃气阀门垫子。 17 时 40 分许车辆修好后，衣某某上车发动试车，试完后熄 火下车。衣某某给阿某某说车钢板销子螺丝掉了，让阿某某给上 一下螺丝。阿某某说可以，便返回店内拿扳手。 18 时 01 分衣某某在店内通过微信向亚森江大型车维修及配 件销售部老板亚某支付维修费 200 元。 18 时 03 分衣某某从店内出来后，直接返回新 N40740 重型 半挂牵引车驾驶室，同一时间学徒阿某某提从新 N40740 重型半 挂牵引车尾后进行车底部进行维修作业。 18 时 04 分衣布某某启动新 N40740 重型半挂牵引车往后倒 车，致使阿某某头部被碾压。 （二）事故信息接报及响应情况 3 月 5 日 18 时 06 分，亚某拨打 110 报警电话，18 时 07 分 库车市公安局 110 指挥中心指令派出所、刑侦大队赶赴现场，20 时 40 分市公安局向市委办报告事故情况，事故造成 1 人死亡， 系一般事故，牙哈镇人民政府、市应急管理局根据《生产安全事 故报告和调查处理条例》要求，将事故的时间、内容上报至地区 应急管理局。 （三）事故现场应急处置情况 3 月 5 日 18 时 06 分，亚森江大型车维修及配件销售部老板 亚某拨打 110 报警电话，18 时 07 分，公安局 110 指挥中心启动 — 6 — 医警联动迅速指令派出所、刑侦大队赶赴现场，并启动警医联动 呼叫 120 急救中心，18 点 09 分警务人员赶到现场，18 时 34 分 120 救护车到达现场，发现阿某某已经死亡，18 时 44 分 120 救 护车将阿某某送往市人民医院。牙哈镇派出所副所长玉某组织民 警对现场进行看护，刑事科学技术室技术员何某、帕某、赛某于 18 时 30 分开始现场勘查，19 点 30 分现场勘查完毕。 （四）事故应急处置评估 110 报警平台接到事故发生情况后，开展应急处置及时，责 任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及时启动 事故应急处置措施，开展应急处置工作。事故信息报送渠道畅通， 应急响应迅速，现场处置措施得当，在事故应急处置中无衍生事 故，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象。经评估， 此起事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时。 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡 该事故造成 1 人死亡，阿某某（死者），男，维吾尔族，19 岁。库车市公安局物证鉴定室出具《鉴定书》（库）公（刑）鉴 （尸）字〔2024〕021 号：根据尸检情况，（一）死者头部损伤 程度严重，造成开放性颅脑损伤死亡；（二）死者损伤程度严重， 应符合巨大外力作用所致。死者符合巨大外力作用致开放性颅脑 损伤死亡。 （二）事故造成的直接经济损失 此次事故直接经济损失初步估算 60 万元。 — 7 — 四、事故发生的原因 （一）直接原因 经调查认定：衣某某在启动新 N40740 重型半挂牵引车行驶 前，未观察车辆周围情况，是引发该起事故的直接原因。 （二）事故间接原因 阿某某在维修新 N40740 重型半挂牵引车过程中，未做防溜 车措施，在无互保人员监护情况下独自进行车辆底部维修作业。 （三）有关责任单位存在的主要问题 1.库车宏顺运输有限公司。企业安全生产主体责任未落实到 位，应急救援能力不足，信息接收报送不畅，事故发生 4 小时后 才 通 过 交 通 运 输 局 告 知 收 悉 。 安 全 管 理 人 员 对 挂 靠 车 辆 底 数 不 清，挂靠车辆缺乏管理，只是通过 GPS 进行行驶过程监控。员工 安全教育培训仅停留在线上自学，培训效果未进行有效检验，未 严格落实奖惩制度，员工警示教育未起效果。 2.亚森江大型车维修及配件销售部。未履行安全生产主体责 任，未按照《机动车维修管理规定》第十一条、第十四条的要求 向交通运输局备案、建立和完善安全生产管理制度、机动车维修 安全生产操作规程和加强对从业人员的安全教育，现场安全管理 缺失，无互保人员监护下作业；安全教育流于形式，未能有效杜 绝维修从业人员违章作业。死者阿某某于 2022 年 9 月到亚森江 大型车维修及配件销售部从事汽车修理工作 1 年多，亚森江大型 车 维 修 及 配 件 销 售 部 经 营 者 亚 某 都 未 与 阿 某 某 签 订 劳 动 合 同 和 购买保险。 — 8 — 3.库车市交通运输局。行业监管不到位，对全市车辆维修店 底数掌握不全，风险辨识不全面，检查指导未做到全覆盖，对未 备案维修店缺乏有效管控措施。 4.库车市牙哈镇人民政府。安全生产属地监管职责落实不到 位，未按照市安委会印发《<库车市机动车维修经营行业专项治 理行动方案>的通知》要求，严格落实辖区内动车维修经营企业、 店铺摸排治理工作，未将摸排情况上报市交通运输局。对辖区“小 企业”“小作坊”风险辨识不到位，安全隐患排查整治工作不到 位。 五、事故性质 经事故调查组认定，库车市亚森江大型车维修及配件销售部 “3·5”事故是一起因违章操作造成的一般生产经营性责任事故。 六、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法 律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.阿某某，男，系亚森江大型车维修及配件销售部学徒工， 安全意识淡薄、自我防护能力差，在对车辆未进行防溜措施、无 互 保 人 员 监 护 等 不 具 备 维 修 条 件 的 情 况 下 进 入 车 底 独 自 进 行 维 修作业，导致被车辆碾压死亡，鉴于其在事故中死亡，不再追究 责任。 （二）建议追究刑事责任人员 1.衣某某，男，系新 N40740 重型半挂牵引车驾驶员，安全 — 9 — 意识淡薄，在未确保车辆具备有效行驶的情况下，擅自启动行驶， 导致发生亡人事故。根据《中华人民共和国刑法》第二百三十三 条 [1]之规定，建议追究衣某某的刑事责任。 （三）事故有关责任人员和责任单位处理建议 1.亚某，男，系亚森江大型车维修及配件销售部经营者，作 为从事生产经营活动的自然人，其生产经营单位属性与自然人身 份具有同一性，即亚森江大型车维修及配件销售部主要负责人， 其未履行安全生产主体责任，未按照《机动车维修管理规定》第 七条第一款 [2]、第十二条第（一）（二）（四）项 [3]的要求向交 通运输局备案、建立和完善安全生产管理制度、机动车维修安全 生产操作规程和加强对从业人员的安全教育，未及时发现并消除 阿某某违章作业事故隐患，导致发生安全生产事故。其违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）（二）（三） （五）项 [4]之规定，建议由库车市应急管理局根据《生产安全事 [1] 《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百三十三条【过失致人死亡罪】过失致人死亡的，处三年以上七年以下有 期徒刑;情节较轻的，处三年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定。 [2] 《机动车维修管理规定》第七条第一款“从事机动车维修经营业务的，应当在依法向市场监督管理机构办理有 关登记手续后，向所在地县级道路运输管理机构进行备案。” [3] 《机动车维修管理规定》第十二条第（一）（二）（四）项“从事汽车维修经营业务或者其他机动车维修经营 业务的，应当符合下列条件：（一）有与其经营业务相适应的维修车辆停车场和生产厂房。租用的场地应当有书面 的租赁合同，且租赁期限不得少于 1 年。停车场和生产厂房面积按照国家标准《汽车维修业开业条件》（GB/T16739） 相关条款的规定执行。（二）有与其经营业务相适应的设备、设施。所配备的计量设备应当符合国家有关技术标准 要求，并经法定检定机构检定合格。从事汽车维修经营业务的设备、设施的具体要求按照国家标准《汽车维修业开 业条件》（GB/T16739）相关条款的规定执行；从事其他机动车维修经营业务的设备、设施的具体要求，参照国家 标准《汽车维修业开业条件》（GB/T 16739）执行，但所配备设施、设备应与其维修车型相适应。（四）有健全的 维修管理制度。包括质量管理制度、安全生产管理制度、车辆维修档案管理制度、人员培训制度、设备管理制度及 配件管理制度。具体要求按照国家标准《汽车维修业开业条件》（GB/T 16739）相关条款的规定执行。” [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）（二）（三）（五）项“生产经营单位的主要负责 人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建 设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培 训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患；” — 10 — 故罚款处罚规定》第二十一条第（一）项 [5]的规定，对其予以处 罚。 2.库车宏顺运输有限公司，建议由库车市交通运输局给予处 罚，处理结果报库车市安全生产委员会办公室。 （四）政府监管部门相关责任人处理建议 1.罗某，男，库车市交通运输局二级主任科员、安监执法办 负责人，对其具体负责的交通运输综合执法履职尽责不到位，建 议给予通报批评。 2.吾某，男，库车市交通运输局安监执法办副主任，对未备 案维修店缺乏有效管控措施，履行行业监管职责不到位，建议给 予通报批评。 3.王某，男，库车市牙哈镇党委委员、武装部长，安全生产 属地监管职责落实不到位，建议给予通报批评。 4.蔡某，男，库车市牙哈镇副镇长，安全生产属地监管职责 落实不到位，建议给予通报批评。 七、事故防范和整改措施 为深刻汲取教训，举一反三，认真落实企业主体责任、行业 部门安全生产监管责任和党委、政府的属地管理责任，有效防范 此类事故再次发生，提出以下防范措施建议： （一）各乡镇人民政府、街道办事处、片区管委会要按照属 地管理原则，持续做好辖区内维修企业经营业户排查登记工作， [5] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项“个人经营的投资人未依照《中华人民共和国安全生产法》 的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照 下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处 2 万元以上 5 万元以下的罚款；” — 11 — 严肃查处非法从事维修经营的行为，督促辖区内各机动车维修企 业 到 市 场 监 督 管 理 局 和 交 通 运 输 局 办 理 相 关 营 业 执 照 和 维 修 备 案手续。 （二）各乡镇街道（片区）、行业主管部门要督促各机动车 维 修 企 业 建 立 健 全 安 全 生 产 管 理 制 度 和 机 动 车 维 修 安 全 生 产 操 作规程，落实安全培训教育责任和现场安全管理责任，加强对从 业人员的安全教育，督促和检查本单位安全生产工作，及时消除 生产安全事故隐患，坚决遏制类似事故发生。 （三）各行业主管部门要坚持依法行政，对发现的非法经营、 未备案等各类违法行为“零容忍”，综合运用执法手段依法严肃 查处。对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关查处。各乡镇街道（片 区）及执法主体单位要加强行政执法后督查工作，确保执法、整 治到位。