石家庄高新区集中安置区棚户区改造项目热力引入工程“10·27”较大坍塌事故调查报告
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石家庄高新区集中安置区棚户区改造项目 热力引入工程“10·27”较大坍塌事故调查报告 石家庄市政府事故调查组 2024 年 6 月 24 日 - 1 - 目 录 一、基本情况 ............................................................2 (一)高新区集中安置区棚户区改造项目热力引入工程概况 .............. 2 (二)事故相关单位概况 ............................................ 3 1.建设单位 ....................................................3 2.项目代建管理单位 ............................................3 3.施工单位 ....................................................3 4.工程监理单位 ................................................5 (三)项目合同签订与实施情况 ...................................... 5 (四)监理合同签订及现场管理情况.................................. 6 (五)事故发生经过 ................................................ 6 (六)事故现场情况 ................................................ 8 (七)事故发生时的天气情况 ........................................ 9 二、事故应急处置及评估情况 ..............................................9 (一)事故信息接报及响应情况 ...................................... 9 (二)事故现场应急处置及评估情况 ................................. 10 1.应急处置情况 .............................................. 10 2.善后处置情况 .............................................. 10 3.处置评估情况 .............................................. 11 三、事故原因分析 .......................................................11 (一)直接原因分析 ............................................... 11 (二)间接原因分析 ............................................... 12 1.有关企业及队伍 .............................................12 2.有关部门和地方党委政府 .....................................14 四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 .................................15 (一)建议移送司法机关处理人员(5 人) ............................15 (二)对有关公职人员的处理建议(12 人) ...........................16 - 2 - (三)对有关责任单位和责任人员的行政处罚建议 ..................... 16 1.对有关责任单位的行政处罚(3 家) ...........................16 2.对事故责任人员的行政处罚(12 人) ..........................18 (四)对其他有关单位的处理建议................................... 22 五、事故主要教训 .......................................................22 (一)认识不足,管理松懈 ......................................... 22 (二)监管不力,失察失管 ......................................... 22 (三)职责不清,统筹不力 ......................................... 22 (四)违法施工,教训深刻 ......................................... 23 六、事故整改和防范措施建议 .............................................23 (一)提高站位,扛起防范化解重大安全风险的责任 ................... 23 (二)压实责任,严格落实安全生产主体责任 ......................... 24 (三)突出重点,加大打击非法违法生产经营行为力度 ................. 24 (四)强化职责,精准明确安全监管责任 ............................. 25 (五)注重实效,提高基层安全治理的综合能力 ....................... 25 — 1 — 石家庄高新区集中安置区棚户区改造项目 热力引入工程“10·27”较大坍塌事故调查报告 2023 年 10 月 27 日 15 时 50 分许,中石化工建设有限公司 承建的石家庄高新区集中安置区棚户区改造项目热力引入工程 发生一起坍塌较大事故,造成 4 人死亡,直接经济损失约 708 万 元。 事故发生后,省领导高度重视,要求深刻汲取事故教训,要 采取措施,把安全生产工作落到实处。石家庄市领导要求全力搜 救被困人员,及时救治伤员,做好善后工作,尽快查明事故原因, 切实维护社会稳定。省应急管理厅、市应急管理局有关领导及人 员赶赴现场,指导抢险救援、伤员救治、事故调查和善后处置等 工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规,2023 年 10 月 28 日,石家庄 市政府成立了由市应急管理局牵头,市公安局、市住房和城乡建 设局、市总工会和石家庄高新技术产业开发区(以下简称高新区) 管委会等有关单位参加的石家庄市政府高新区集中安置区棚户 区改造项目热力引入工程“10·27”较大坍塌事故调查组(以下 简称事故调查组),聘请有关专家参与事故调查。石家庄市纪委 监委同步成立追责问责组,依规依纪依法对有关单位和人员开展 — 2 — 调查。 事故调查组认真贯彻落实省、市领导重要批示指示精神,按 照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的 原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家论证等,查清 了事故经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况,查明了地 方党委政府、有关部门和企业存在的问题,认定了事故性质和责 任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议、事故整改和防范 措施建议。 经调查认定,这是一起因代建单位违规实施工程建设,施工 单位安全管理不力、违规作业、现场管理混乱,监理单位未依法 履行监理职责而导致的较大生产安全责任事故。 一、基本情况 (一)高新区集中安置区棚户区改造项目热力引入工程概况 石家庄高新区集中安置区棚户区改造项目热力引入工程,包 括杨信路(G 区引入)、段北路(H 区引入)、段北路(J 区引 入)。设计供、回水温度 20°C/10°C,设计压力 1.6MPa。设计最 大管径为 DN700,管沟总长度约为 990 米。 事发地位于高新区仓宁东路以南,台上街以东,杨信路以北, 封龙大街、东羊市街以西。具体位置在距起始点的 317 米处至 435.2 米处之间,施工内容为开挖沟槽和新建热力管网。 该工程未办理施工许可手续,施工单位的沟槽开挖施工方案 — 3 — 不具备可操作性,项目无现场处置方案。 (二)事故相关单位概况 1.建设单位。高新区住房建设和城市管理局(以下简称高新 区建管局),统一社会信用代码为 11130108MB0128207R,注册 地址为高新区裕华东路 318 号,法定代表人张振华,成立于 2023 年 2 月 13 日。高新区建管局为事发项目业主,委托石家庄高新 建设投资有限公司代建。建设资金来自财政资金,项目出资比例 为 100%。 2.项目代建管理单位。石家庄高新建设投资有限公司(以下 简称高新建投公司),统一社会信用代码为 9113010155187031XA, 类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),注册 地址为石家庄高新区学苑路 99 号,法定代表人、执行董事刘惠 涛,成立于 2010 年 3 月 11 日,经营范围为城市基础设施及公用 事业项目投资,城市建设项目的开发与经营,工程项目管理及咨 询等。 公司共有员工 39 人,下设综合部、市政工程部、环安部等 6 个部门。高新建投公司为高新区集中安置区棚户区改造项目代 建管理单位,项目安全负责人张学家。 3.施工单位。 (1)中石化工建设有限公司(以下简称中石化建公司), 施工总承包单位,统一社会信用代码为 91130000104322610K, — 4 — 类型为有限责任公司,注册地址为石家庄市长安区丰收路 128 号, 法定代表人、董事长王忠,注册资本 31534.305323 万元,成立 于 1980 年 11 月 15 日,经营范围为许可项目:建设工程施工, 特种设备制造,特种设备安装改造修理,建设工程设计等。 该公司为市政公用工程施工总承包壹级,资质证书编号为 D213018138,有效期至 2026 年 12 月 17 日;特种设备生产许可 证编号(3):TS3810158-2027,有效期至 2027 年 4 月 12 日。 许可项目为压力管道安装;许可子项目为长输管道安装(GA1)。 建筑业安全生产许可证编号为(冀)JZ 安许证字〔2009〕003880, 有效期至 2024 年 12 月 17 日。 公司现有员工 2142 人,设有经营管理部、技术质量部、安 全管理部、企业管理部等 14 个部室。安全管理部负责公司的日 常安全生产监督管理工作。 (2)中石化工建设有限公司十四分公司(以下简称十四分 公司),统一社会信用代码为 91130108575533422E,类型为有 限责任公司分公司,负责人于长春,成立于 2011 年 5 月 20 日。 注册地址为石家庄裕华区青园小区 311-3 号,经营范围为市政公 用工程施工总承包壹级。 十四分公司系中石化建公司分公司之一,有员工 32 人,设 安全生产部、技术部等 6 个部室。安全生产部负责分公司日常安 全生产监管工作。受总公司委托,十四分公司代表总公司在资质 — 5 — 规定的范围内承揽工程业务并从事生产经营活动。十四分公司将 事发工程转包给赵玉革负责组织实施。 (3)赵玉革施工队。赵玉革(系中石化建公司病退人员), 其临时聘用曹伟、谢心文、马龙超等人员组建了团队,无资质, 违规承接十四分公司工程项目。 4.工程监理单位。河北高科项目管理有限公司(以下简称河 北高科公司),统一社会信用代码为 91130101MA0CK6BE8G, 注册资本人民币 300 万元,类型为其他有限责任公司,法定代表 人秦素伟,注册地址为高新区槐安东路 312 号,成立于 2011 年 5 月 20 日。经营范围:房屋建筑工程和市政公用工程监理,工 程监理等。工程监理资质证书编号为 E213058214,有效期至 2025 年 7 月 30 日;业务范围为市政公用工程监理乙级、房屋建筑工 程监理乙级。 公司现有员工 30 人,下设综合部、招标部、监理部等 5 个 部门。工程监理资质技术负责人、监理部副部长、事发项目专业 监理工程师均为陈志杰。 (三)项目合同签订与实施情况 2023 年 7 月 17 日,高新区热力引入工程项目发布施工招标 公告,最终中标单位为中石化建公司。8 月 24 日,高新建投公 司和中石化建公司签订合同。合同约定,热力引入工程计划开工 日期为 2023 年 8 月 25 日,竣工日期为 2023 年 10 月 4 日,工期 — 6 — 40 天,合同金额 3890490.58 元(含税)。投标备案项目经理田 开飞、技术负责人张立刚。实际开工日期为 2023 年 9 月 1 日。 该项目由十四分公司具体负责组织施工。在实际实施过程中, 田开飞未到场,十四分公司将工程转包给赵玉革负责组织实施。 赵玉革与其聘用人员曹伟(负责现场管理)、谢心文(现场技术 员)、马龙超(班组长,于事发前 5 日已离开工地)等组建了项 目管理团队具体实施。 (四)监理合同签订及现场管理情况 2023 年 8 月 24 日,高新建投公司与河北高科公司签订《建 设工程监理合同》[1]。合同约定,总监理工程师为高同欣。河北 高科公司安排陈志杰协助高同欣做好项目监理工作、王卫杰(经 查询,其监理工程师培训合格证书已过期)全面配合高同欣的工 作。 (五)事故发生经过 事故段自 10 月 25 日 10 时开挖,至 26 日事故段沟槽已开挖 118.2 米。27 日早晨上班时,施工人员丁洪民发现事故点紧邻的 南段东西两侧槽壁有 2 处坍塌后,调挖掘机对西侧一处边坡用挖 掘机简易修边后继续铺设热力管道。下午,6 名工人在事故段沟 槽内进行铺管、焊接作业。 [1]《必须招标的工程项目规定》(国家发改委令第 16 号)第五条 本规定第二条至第四条规定范围内的项目, 其勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购达到下列标准之一的,必须招标:(三) 勘察、设计、监理等服务的采购,单项合同估算价在 100 万元人民币以上。同一项目中可以合并进行的勘察、设 计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购,合同估算价合计达到前款规定标准的,必须招 标。 — 7 — 15 时 50 分许,现场沟槽内曹某龙、张某冲、张某国、顼某 敏、赵秀全、丁洪民 6 人正在进行管道对口、焊接作业(图 1)。 此时,位于事故点沟槽西侧土体第一次坍塌,顼某敏左腿被掩埋 无法移动。 图 1 事故发生前作业人员位置平面图 紧邻顼某敏的张某冲和曹某龙过去救援顼某敏,随后丁洪民 和张某国也参与救援,4 人徒手推移坍塌下来的土体。救援过程 中,丁洪民发现坑边上方的弃土向沟槽内掉落后,通知大家快跑, 迅即向南跑了三、四步,此时发生第二次坍塌,土方大面积塌落 — 8 — 下来,坍塌的土体将张某冲、曹某龙和张某国 3 人推至沟底东侧 沟槽壁处并掩埋。同时,距塌方点北边约 6 米进行焊接作业的赵秀 全,被移位的回水管挤住腿部;待腿抽出来后,其回身去救人,走 至事故点时,发生第三次坍塌,坍塌的土体将其腿掩埋,后自救成 功。 (六)事故现场情况 经实地勘查,事发段已开挖沟槽长 118.2 米,坍塌长度约 6 米,槽顶宽 2.8 米、底宽 2.2 米、深 4.4 米,沟槽两侧基本属于 直立开挖,坍塌土方量约 17.1 立方米(图 2、3)。 图 2 事故点勘查现场 图 3 事故段剖面图 事故点沟槽南侧 5 米左右有废弃化粪池(图 4),周边土壤 含水率较大。27 日上午,丁洪民发现此部位西侧槽壁发生坍塌 后,调挖掘机进行清槽和修坡。28 日上午,事故调查组勘查现 场时,发现此部位又出现坍塌。 — 9 — 沟槽挖出弃土堆于两侧,整段沟槽西侧边缘堆积弃土高度约 1.3 米(堆积的弃土高度为挖掘机在坑边频繁往返作业碾压后的 压实高度),距沟槽上口边线仅 0 至 0.5 米(图 5)。 图 4 废弃化粪池处现场勘查 图 5 事故现场弃土堆于沟槽两侧 (七)事故发生时的天气情况 2023 年 10 月 27 日,事故发生时当地最高气温 22℃,最低 气温 15℃;东风 1 级,相对湿度 91%,无降水。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 10 月 27 日 15 时 55 分,高新建投公司现场负责人秦明接现 场人员报告称施工现场沟槽塌方,秦明随即前往事发现场,并向 公司程晓军报告;16 时 05 分,程晓军向刘惠涛报告;17 时 20 分,刘惠涛向高新区建管局报告事故情况,同时其公司人员朱博向 — 10 — 高新区应急管理局报告事故情况。随后,高新区应急管理局、石 家庄市应急管理在规定时间内分别逐级报告事故情况。施工单位 十四分公司和赵玉革均未在规定时间内及时向有关部门报告事 故情况,存在迟报事故行为。 17 时 20 分,高新区建管局接到刘惠涛报告后,立即启动Ⅲ 级响应。高新区管委会负责同志和公安、应急、住建等部门负责 同志立即赶赴现场进行应急处置。张振华第一时间通知局分管同 志及相关业务部门赶赴事故现场,指导、协调救援处置工作,并 于 17 时 40 分左右到达事故现场,接管现场应急救援。至 18 时 48 分,最后 1 名被埋人员顼某敏被救出,救援结束。经 120 救 护人员现场救治,确认 4 名被掩埋人员均已死亡。遗体转运安置, 响应结束。 (二)事故现场应急处置及评估情况 1.应急处置情况 16 时 09 分,秦明到达事故现场后,立即拨打 120 求救,随 后采取机械和人工同时挖掘土方的方式对被困 4 人开展救援。16 时 24 分,120 急救车到达现场;高新区建管局相关人员到达现 场接管现场救援;4 名被埋人员救出后,救援结束。经现场救护 人员全力抢救,4 名被埋人员先后宣布死亡。 2.善后处置情况 高新区对遇难工人按照“一人一专班”的标准,组建由郄马镇 — 11 — 政府、施工等单位人员参加的 4 个工作专班,迅速与死者居住地 政府取得联系,与遇难者家属就善后事宜进行积极沟通,遇难者 家属情绪稳定。 3.处置评估情况 事故发生后,企业、政府逐级响应,事故单位立即组织人员、 机械开展救援,行业主管部门接到报告后能立即启动响应,高新 区领导和各部门立即赶赴现场指导、组织救援,善后处置及时有 效。同时也要看到,施工现场第一次土体坍塌致一人被困后,现 场沟槽内作业人员自救过程中又发生两次坍塌,导致伤亡人数扩 大,这暴露出施工人员应对突发事件能力有欠缺、未能采取正确 有效施救措施,以及相关企业平时未能积极修订预案组织演练等 问题。 三、事故原因分析 事故的直接原因是:沟槽开挖放坡坡率不符合设计及规范要 求,开挖方法、程序不正确,未采取支护措施,沟槽边缘堆土过 近过高[2],挖掘机在坑边频繁往返作业产生动荷载破坏了土体内 聚力,导致多次坍塌。 (一)直接原因分析 1.放坡坡率不符合设计及规范要求。没有按照边坡土体类别、 状态和坡率允许值规定的高宽比进行放坡,造成沟槽坍塌。 [2]《建筑施工土石方工程安全技术规范》JGJ 180 6.3.5 地质条件良好、土质均匀切无地下水的自然放坡的坡率 允许值应根据地方经验确定。当无经验时,坡高小于 5 米,坡率允许值(高宽比):坚硬黏性土 1:0.75~1:1.00, 硬塑黏性土 1:1.00~1:1.25。 — 12 — 2.施工方法不当造成坍塌。沟槽开挖方法、程序不正确[3], 未对沟槽采取任何相应的支护措施造成坍塌。 3.违规在槽边堆土和施工导致滑坡。沟槽堆土距槽边过近过 高,顶部超载,超过土体抗剪强度[4]。由于挖掘机在槽边频繁往 返作业引起的震动破坏了土体内聚力,导致滑坡。 4.现场应急处置不当。第一次土体坍塌一人被困,现场沟槽 内同一作业段人员在自救过程中又发生两次坍塌,进而导致伤亡 人数扩大。 (二)间接原因分析 1.有关企业及队伍。 (1)中石化建公司及十四分公司。 ①违法实施转包,主体责任不落实。十四分公司承包工程后, 将热力引入工程交由赵玉革组织施工,双方间关系为转包关系[5]; 安全生产责任制落实不到位,派驻投标项目管理机构人员大部分 未到现场履职,人员变更未履行手续;未配备相应资格的现场管 理人员。 [3]《建筑施工土石方工程安全技术规范》JGJ 180 6.1.1 基坑工程应按现行行业标准《建筑基坑支护技术规程》JGJ 120 进行设计;必须遵循先设计后施工的原则;应按设计和施工方案要求,分层、分段、均衡开挖。 [4]《建筑施工土石方工程安全技术规范》JGJ 180 6.3.9 除基坑支护设计允许外,基坑边不得堆土、堆料、放置 工具。 [5]《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》(建市规〔2019〕1 号)第八条 存在下列情形之一 的,应当认定为转包,但有证据证明属于挂靠或者其他违法行为的除外:(三)施工总承包单位或专业承包单位 未派驻项目负责人、技术负责人、质量管理负责人、安全管理负责人等主要管理人员,或派驻的项目负责人、技 术负责人、质量管理负责人、安全管理负责人中一人及以上与施工单位没有订立劳动合同且没有建立劳动工资和 社会养老保险关系,或派驻的项目负责人未对该工程的施工活动进行组织管理,又不能进行合理解释并提供相应 证明的;(六)承包单位通过采取合作、联营、个人承包等形式或名义,直接或变相将其承包的全部工程转给其 他单位或个人施工的。 — 13 — ②未进行风险辨识,现场安全管理缺失。未根据施工现场实 际情况进行危险源辨识,未对危险性较大分部分项工程及超过一 定规模危险性较大分部分项工程(以下简称危大、超危大分部分 项工程)进行管控;现场作业人员安全教育、班前安全教育、安 全技术交底均未进行;未制定现场应急救援措施[6]。 ③施工条件变化无应对措施,无视重大事故隐患。对紧邻事 故点有陈旧废弃的化粪池且其周边土壤含水率较大、开挖面顶部 有 1.1 米左右的扰动杂填土层、西侧已开挖的电力管沟等外界综 合不利因素,未进行辨识[7];对事故发生前紧邻事故段南侧已出 现两处小范围坍塌的情况,现场人员视而不见,盲目施工;施工 现场管理混乱[8]。 (2)河北高科公司。 ①安全保证体系不健全。未依规履行监理职责[9],现场配备 的监理人员职责不清、权限不明,履职不到位。 ②忽视职守,监督检查走形式。未审查开工前的许可条件、 未签发开工报告,即允许工程施工;对危大、超危大分部分项工 程监管不力。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第四十条 生产经营单位对重大危险源应当登记建档,进行定期检测、评估、 监控,并制定应急预案,告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。 [7] 《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》(河北省人民政府令〔2018〕第 2 号)第十条 生产经营单位 应当对下列因素开展全面辨识:(三)建筑物、构筑物、易燃易爆和有毒有害生产经营环境,以及与生产经营相 关相邻的环境、场所和气象条件。 [8] 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住建部令第 37 号)第十七条 施工单位应当按照规定对危大 工程进行施工监测和安全巡视,发现危急人身安全的紧急情况,应当立即组织作业人员撤离危险区域。 [9] 《建设工程施工现场安全管理标准》(DB13(J)/T 140-2012) 3.0.2 2 项目监理机构应根据工程情况配备 监理人员,配备的监理人员应与委托监理合同的服务内容、期限、工程环境、工程规模相适应,满足项目安全监 理工作的需要。安全监理人员应经安全生产教育培训考核合格后方可上岗。 — 14 — ③监理人员未严格履职。未审核施工单位安全保证体系[10], 对项目管理人员及现场管理人员不符视然而不见;对施工现场巡 查不到位[11];沟槽开挖后的深度不符合专项施工方案的要求,未 调整监理规划[12]。 (3)高新建投公司。 建设主体责任落实不到位;未全面履行项目管理单位职责, 施工现场管理、组织、协调、沟通不到位;未认真审核项目管理 人员是否与投标文件中一致;在未取得施工许可证的情况下提前 开工[13]。 (4)赵玉革施工队。 无资质违规承揽工程项目;未进行危险源辨识;未对作业人 员进行教育培训;在未制定应急预案及组织演练的情况下进行施 工作业。 2.有关部门和地方党委政府。 (1)高新区建管局。 作为建设行政主管部门、项目建设单位,对施工项目监督管 理不到位,未对项目建设安全管理工作进行有效的监督、检查; 对代建单位高新建投公司未办理施工许可证即开工建设的情况 [10] 《建设工程监理规范》GB50319 5.5.2 项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情 况,并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格,同 时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续。 [11]《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住建部令第 37 号)第十八条 监理单位应当结合危大工程专 项施工方案编制监理实施细则,并对危大工程施工实施专项巡视检查。 [12]《建设工程监理规范》GB50319 4.1.1 监理规划应结合工程实际情况,明确项目监理机构的工作目标,确定 具体的监理工作制度、工作内容、程序、方法和措施。 [13]《建筑工程施工许可管理办法》(住建部令第 18 号)第三条 本办法规定应当申请领取施工许可证的建筑工 程未取得施工许可证的,一律不得开工。 — 15 — 失察,对施工单位转包行为失管失察。 (2)郄马镇党委、政府。 对辖区内安全生产监管存在认识偏差和监管盲区,未严格落 实安全生产属地管理原则和“党政同责、一岗双责”及“安全生产 十五条措施”。未对辖区建筑施工违法违规行为进行全面排查; 对事故项目违反有关基本建设程序及法律、法规情况失察;对施 工现场违反安全管理规定作业的行为检查不到位;对所属执法人 员的履职不到位的情况督查不力。 (3)高新区党工委、管委会。 落实市委、市政府组织开展重大事故隐患专项排查整治 2023 行动不实不细,对乡镇、行业主管部门隐患排查治理工作存在盲 区的情况失管失察。 四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)建议移送司法机关处理人员(5 人) 1.赵玉革,中石化建公司病退人员,项目实际负责人,对事 发项目负全面责任。违规承揽工程项目;在未进行危险源辨识、 未对作业人员教育培训情况下施工作业,造成重大人员伤亡;对 事故发生负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法 机关依法处理。 2.于长春,十四分公司负责人,负责十四分公司全面工作。 未严格履行企业主要负责人安全生产管理职责;未进行风险辨识, 现场安全管理缺失;违法将工程转包给无资质的赵玉革施工队; — 16 — 对事故发生负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪,建议移送司 法机关依法处理。 3.曹伟,赵玉革聘用人员,施工现场负责人。未对作业人员 进行教育培训;在现场已发生事故隐患情况下仍组织施工作业, 造成重大人员伤亡;对事故发生负有责任。其行为涉嫌重大责任 事故罪,建议移送司法机关依法处理。 4.高同欣,河北高科公司总监理工程师,项目监理部安全 第一责任人。未依法履行监理安全生产职责,对重大事故隐患处 置不力;对事故发生负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪,建 议移送司法机关依法处理。 5.王卫杰,河北高科公司项目监理员。无证上岗;安全监 理工作职责落实不到位;对施工现场的安全检查、监督不到位, 未采取有效的措施落实项目监理部下发的停工指令;对事故发生 负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关依法 处理。 (二)对有关公职人员的处理建议(12 人) 追责问责组依据有关规定,对本次事故中负有责任的高新区 管委会、高新区建管局、郄马镇党委政府等单位 12 名公职人员 作出处理。 (三)对有关责任单位和责任人员的行政处罚建议 1.对有关责任单位的行政处罚(3 家) (1)中石化建公司。未依法履行施工单位安全生产主体责 — 17 — 任;承包工程后将该项目转包;安全保证体系不完善;对事故 发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 114 条 第 1 款第 2 项[14]之规定,建议由高新区应急管理局对其处人民 币 120 万元罚款的行政处罚,报石家庄市应急管理局备案。依 据《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》(建质 [2008]121 号)第十四条[15]之规定,建议由发证机关对其处暂 扣安全生产许可证 70 日的行政处罚,报石家庄市应急管理局 备案。 (2)河北高科公司。未依法履行监理单位的安全生产监理 主体责任,未按规定审核施工单位安全保证体系;施工现场巡 查不到位;对危大、超危大分部分项工程监管不力;对下发的 监理指令,未依法依规处理;对事故发生负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第 114 条第 1 款第 2 项之规定,建 议由高新区应急管理局对其处人民币 115 万元罚款的行政处 罚,报石家庄市应急管理局备案。 (3)高新建投公司。未依法履行项目代建单位安全生产主 体责任,施工现场管理、组织、协调、沟通不到位;在未取得 施工许可证的情况下提前开工;对事故发生负有责任。依据《中 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处一百万元以上 二百万元以下的罚款。 [15] 《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》(建质[2008]121 号)(第十四条 依据本办法第十三条 进行复核,对企业降低安全生产条件的,颁发管理机关应当依法给予企业暂扣安全生产许可证的处罚;属情节特别 严重的或者发生特别重大事故的,依法吊销安全生产许可证。暂扣安全生产许可证处罚视事故发生级别和安全生 产条件降低情况,按下列标准执行:(二)发生较大事故的,暂扣安全生产许可证 60 至 90 日。 — 18 — 华人民共和国安全生产法》第 114 条第 1 款第 2 项之规定,建 议由高新区应急管理局对其处人民币 110 万元罚款的行政处 罚,报石家庄市应急管理局备案。 2.对事故责任人员的行政处罚(12 人) (1)王忠,中石化建公司法定代表人,负责公司全面工 作。未严格履行安全生产第一责任人的法定职责,对事故发生 负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 95 条第 2 项[16]之规定,建议由高新区应急管理局对其处上一年年收入 60%,计人民币 10.03 万元罚款的行政处罚,报石家庄市应急 管理局备案。 (2)牟磊善,中石化建公司副总经理,分管公司安全生 产工作。未认真履职,对项目施工存在的安全生产问题隐患失 察失管。对事故发生负直接领导责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第 96 条[17]之规定,建议由高新区应急管理局对 其处上一年年收入 30%,计人民币 4.09 万元罚款的行政处罚, 报石家庄市应急管理局备案。 (3)许洪法,中石化建公司安全管理部主任,具体负责 公司安全生产工作。作为公司分管安全的部门负责人,对十四 分公司存在的项目转包以及施工现场安全管理缺失等安全问 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处上一年年收入 百分之六十的罚款。 [17]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或 者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照 刑法有关规定追究刑事责任。 — 19 — 题失察失管,履职不到位;对事故发生负有责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第 96 条之规定,建议由高新区应急 管理局对其处上一年年收入 30%,计人民币 2.34 万元罚款的 行政处罚,报石家庄市应急管理局备案。 (4)许志东,中共党员,十四分公司安全科科长,具体 负责十四分公司安全生产工作。履职不到位,对项目施工存在 的安全生产问题隐患失察失管;对事故发生负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第 96 条之规定,建议由高新区应 急管理局对其处上一年年收入 30%,计人民币 1.44 万元罚款 的行政处罚,报石家庄市应急管理局备案。 (5)张立刚,十四分公司技术负责人兼事发项目技术负 责人,对分公司的安全技术负总责及对本项目施工现场的安全 技术管理工作负责。未认真履职,对事发工程放坡坡率不符合 设计及规范要求及施工方法不当等问题失察失管;对事故发生 负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 96 条之规 定,建议由高新区应急管理局对其处上一年年收入 30%,计人 民币 1.44 万元罚款的行政处罚,报石家庄市应急管理局备案。 (6)田开飞,十四分公司项目经理,对本项目负全面责 任。未在现场履职,对事故发生负有责任。依据《建设工程安 全生产管理条例》第 58 条[18]之规定,建议由发证机关对其处 [18]《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第 393 号) 第五十八条 注册执业人员未执行法律、法规和工程 建设强制性标准的,责令停止执业 3 个月以上 1 年以下;情节严重的,吊销执业资格证书,5 年内不予注册;造 成重大安全事故的,终身不予注册;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。 — 20 — 停止执业资格(建造师注册证书号:冀 1132020202100240)1 年的行政处罚,报石家庄市应急管理局备案。 (7)秦素伟,河北高科公司法定代表人。未严格履行监 理单位安全生产第一责任人的职责;对事故发生负有领导责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第 95 条之规定,建议由 高新区应急管理局对其处上一年年收入 60%,计人民币 3.86 万元罚款的行政处罚,报石家庄市应急管理局备案。 (8)石贤擘,河北高科公司副总经理。未严格履行岗位 职责,对项目监理工作督导不力;对事故发生负直接领导责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第 96 条之规定,建议由 高新区应急管理局对其处上一年年收入 30%,计人民币 2.47 万元罚款的行政处罚,报石家庄市应急管理局备案。 (9)陈志杰,河北高科公司工程监理资质技术负责人、 监理部副部长、事故项目专业监理工程师。未严格履行监理岗 位职责,对事发工程放坡坡率不符合设计及规范要求及施工方 法不当等问题失察失管;对事故发生负有责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第 96 条之规定,建议由高新区应急管 理局对其处上一年年收入 30%,计人民币 1.62 万元罚款的行 政处罚。依据《建设工程安全生产管理条例》第 58 条之规定, 建议由发证机关对其处停止执业资格(监理工程师注册证书注 册号 13008946)1 年的行政处罚,报石家庄市应急管理局备案。 — 21 — (10)刘惠涛,中共党员,高新建投公司法定代表人。作 为项目代建管理单位主要负责人,对项目代建管理单位建设主体 责任落实不到位、未全面履行项目管理单位职责以及项目在未取 得施工许可证的情况下提前开工等问题失管失察,对事故发生 负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 95 条之 规定,建议由高新区应急管理局对其处上一年年收入 60%,计 人民币 5.79 万元罚款的行政处罚,报石家庄市应急管理局备 案。 (11)张学家,高新建投公司高新区集中安置区棚户区改 造项目安全负责人。未严格履行岗位职责,审查、组织、督促、 配合、管理及落实公司各项安全管理制度不到位;对事故发生 负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 96 条之规 定,建议由高新区应急管理局对其处上一年年收入 30%,计人 民币 1.50 万元罚款的行政处罚,报石家庄市应急管理局备案。 (12)秦明,高新建投公司现场代表,事发项目代建单位 现场安全管理第一责任人。对所管理的责任主体单位安全生产 全面负责,对现场责任主体单位安全生产工作监管不及时、不 到位;对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第 96 条之规定,建议由高新区应急管理局对其处上一年 年收入 30%,计人民币 1.34 万元罚款的行政处罚,报石家庄 市应急管理局备案。 — 22 — (四)对其他有关单位的处理建议 1.建议责成郄马镇党委、政府向高新区党工委、管委会作出 深刻检查; 2.建议责成高新区建管局向高新区党工委、管委会作出深刻 检查; 3.建议责成高新区党工委、管委会向石家庄市委、市政府作 出深刻检查。 五、事故主要教训 (一)认识不足,管理松懈 高新区在牢固树立底线思维和红线意识、统筹处理安全与 发展方面有差距,未深刻吸取无极县“10·19”较大坍塌事故教 训,对全市范围内开展的“小施工引发大事故”安全生产专项整 治行动等工作督促指导不到位,管控措施流于形式。 (二)监管不力,失察失管 高新建投公司未办理施工许可证就开工建设,中石化建公 司将工程转包给个人进行施工,高新区建管局、郄马镇等部门 和单位对此失察失管,暴露出有关监管部门和乡镇政府安全监 管工作不扎实,监管不到位。 (三)职责不清,统筹不力 高新区管委会制定下发了“小施工引发大事故”安全生产 专项整治行动实施方案,提出了具体要求,但在具体落实上还 存在盲区,监管整治方面缺乏针对性、实效性的措施,职责分 — 23 — 工不明确,统筹不力,监管没有形成合力,导致非法违法施工 行为查处不到位、整治不彻底。 (四)违法施工,教训深刻 赵玉革施工队施工过程中存在沟槽开挖放坡坡率不符合设 计及规范要求、沟高槽堆土距槽边过近过高、周边环境辨识不清 等问题;河北高科公司存在安全保证体系不健全、未按《建设工 程监理规范》审核施工单位安全保证体系、对危大和超危大分部 分项工程监管不力等问题。不发生事故是侥幸,发生事故是必然。 该起事故给死者及其家庭造成了惨痛后果,对事故负有责任的人员 受到严肃处理,教训惨痛。 六、事故整改和防范措施建议 (一)提高站位,扛起防范化解重大安全风险的责任 各级党委、政府要全面深入学习领会习近平总书记关于安全 生产重要论述,牢固树立“人民至上、生命至上”的理念,严格按 照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“安全生产十 五条措施”的要求,压实安全生产责任,落实企业主体责任、地 方党委政府属地责任以及部门监管责任,强化风险意识和底线思 维。要以案为鉴,深刻汲取事故教训,围绕安全领域突出问题和 作风不实等问题进行专项整治,深入查找自身在思想认识、责任 担当、制度机制和工作作风等方面存在的问题短板,推动防范化 解重大安全风险责任、工作、措施落地见效,持续推进安全生产 形势稳定向好。 — 24 — (二)压实责任,严格落实安全生产主体责任 有关部门要督促企业切实加强安全生产主体责任落实,完善 并严格执行各项规章制度,把安全生产责任落实到岗位、落实到 每个人。施工单位要根据现场实际情况编制施工方案,施工过程 中要及时加强与业主单位、监理单位沟通,纠正施工方案执行中 存在的问题,要加大施工现场隐患排查治理力度,及时消除事故 隐患。监理单位要严格履行职尽责,严格审查施工组织设计中的 安全技术措施和专项施工方案,确保其符合工程建设强制性标准。 要加大现场巡查力度,及时纠正违章指挥、违规作业、违反劳动 纪律行为,督促整改施工过程中的安全隐患,对施工单位安全隐 患整改不力或拒不整改的,要及时报告建设单位或行业主管部门。 (三)突出重点,加大打击非法违法生产经营行为力度 高新区党工委、管委会及相关部门要深刻汲取这起事故教训, 充分认清违法违规生产经营活动的严重危害,扎实开展“打非法 违”专项行动。要专题研究监管措施实施过程中存在的问题,研 究制定对策措施,建立打击非法违法生产经营建设行为的长效机 制。住建、城市管理、应急及乡镇等有关部门单位,要持续开展 建设施工安全隐患大起底大排查大整治,重点排查整治建设施工 各方责任主体不依法履职、转包及违法分包、以包代管、不按规 定配备项目管理人员及不到岗履职、危大工程专项施工方案编制 审核把关不严、教育培训及技术交底落实不到位等突出问题隐患。 — 25 — (四)强化职责,精准明确安全监管责任 高新区各级各部门要针对这起事故暴露出的问题,举一反三, 进一步梳理监管清单及职责清单,厘清边界,做到监管全覆盖、 无盲区。认真开展“小施工引发大事故”安全生产专项整治行动, 负有安全生产监管职责的部门要全面开展系统排查,“全覆盖、 零容忍”,建立健全企业台账,针对检查发现的问题和隐患,督 促企业立即整改,不能立即整改到位的,要落实安全管控措施。 对构成重大安全隐患的,依法依规采取停产整顿、吊销证照、关 闭取缔等措施,依法从严从重从快处理,坚决防范事故发生,确 保安全生产形势持续稳定。 (五)注重实效,提高基层安全治理的综合能力 高新区各级各部门各单位要进一步强化属地管理责任意识, 开展辖区内建筑施工领域专项整治,积极与行业主管部门沟通, 动态掌握辖区内建筑施工企业的开工情况,要加强监管人员专业 能力,提高安全监督检查水平,对建筑施工中的安全隐患和薄弱 环节监督检查做到全覆盖。要结合近年来全国省内发生的建筑行 业领域的事故特点,改进安全管理措施。要监督企业落实现场安 全生产管理、隐患排查治理及技术交底等,发动群众举报安全生 产违法行为,不断提高企业安全生产管理水平,坚决防范和遏制 生产安全事故发生。
