石家庄市桥东污水处理厂“9·28”窒息事故调查报告
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- 1 - 石家庄市桥东污水处理厂“9•28”窒息事故 调查报告 2020 年 9 月 28 日 14 时 30 分许，河北保华机电设备安装工 程有限公司在石家庄市桥东污水处理厂 35kv 线路电缆窦污外线 进行维护作业时，发生一起窒息事故，造成 2 人死亡，直接经济 损失约 370 万元。 事故发生后，市政府有关领导对事故救援和调查处理作出批 示，要求全力救援，妥善做好事故善后工作，依法依规调查处理， 切实查清事故原因，严肃追究事故责任单位及相关人员责任，制 定有针对性的整改措施。省应急管理厅、市应急管理局和市城市 管理综合行政执法局等部门领导迅速赶赴事故现场，指导开展事 故善后处置工作，并要求加强现场警戒，防止发生次生事故，同 时按规定上报事故有关情况。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规，9 月 29 日，市政府成立了由 市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会、 市城市管理综合行政执法局和栾城区政府等有关部门和单位参 加的“石家庄市桥东污水处理厂‘9•28’窒息事故调查组”（以下简 称事故调查组），同时聘请有关专家参与，市纪委监委成立追责 问责组，联合对事故展开全面调查。 - 2 - 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关 人员，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对 有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施建议。现将 有关情况报告如下： 一、事故有关情况及所涉单位概况 （一）事发线路简介 窦污 35kv 线路系石家庄市桥东污水处理厂 3 条供电电源线 路之一，全长 7.8km，起点为栾城区 110kv 窦妪站，终点为石家 庄市桥东污水处理厂内的 35kv 变电站。该线路电缆井共有 48 座， 于 2014 年 1 月 25 日投入运行。事故发生在位于栾城区裕翔街段 家营村西侧一停车场内的窦污 35kv 线路 9#接头井。 （二）事故所涉单位概况 1. 河北保华机电设备安装工程有限公司（以下简称保华公 司）。成立于 2013 年 6 月 7 日；位于石家庄市桥西区槐安东路 8 号香榭苑 3-2-101；法定代表人薛运生，实际控制人、总经理 韩松；统一社会信用代码为 113010007081462441；经营范围主 要有机电设备安装工程、电气设备维护，电力工程技术咨询等； 具有石家庄市住房和城乡建设局核发的输变电工程专业承包叁 级资质，有效期至 2021 年 3 月 21 日；河北省住房和城乡建设厅 核发的安全生产许可证，编号为（冀）JZ 安许证字〔2014〕006518， 有效期至 2023 年 2 月 10 日。安全组织机构由该公司安全管理组 - 3 - 及其下设土建和电气项目专职机构和人员组成。 2. 石家庄宇能电力工程有限公司（以下简称宇能公司）。成 立于 2004 年 4 月 28 日；位于石家庄市元氏县中央大街；注册资 金 1200 万元；法定代表人王淑梅，总经理刘维刚；统一社会信 用代码为 911301327620554895；经营范围主要有高低压电力叁 级承装、承修、承试和电力电缆批发零售等；具有石家庄市住房 和城乡建设局核发的输变电工程专业承包叁级资质，有效期至 2021 年 3 月 21 日；河北省住房和城乡建设厅核发的安全生产许 可证，编号为（冀）JZ 安许证字〔2006〕002830，有效期至 2020 年 10 月 30 日。安全组织机构由该公司安全管理组及其下设土建 和电气项目专职机构和人员组成。 3. 石家庄市桥东污水处理厂（以下简称桥东污水厂）。位 于石家庄市栾城区楼底镇楼底村西南；法定代表人、厂长李建林， 业 务 范 围 是 污 水 处 理 工 程 建 设 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 为 121301004048999723。安全组织机构由该厂安委会及其下设安委 办（安全科）、运行科等组成，隶属于石家庄污水处理有限公司。 4. 石家庄污水处理有限公司（以下简称污水公司）。成立 于 1997 年 5 月 14 日，位于石家庄市桥西区建设南大街 66 号， 统一社会信用代码为 91130100723373863J，法定代表人李文国， 总经理杨玉峰。主要从事污水处理工程和排水泵站的建设和管 理、中水回用设施的建设维护和管理等。该公司隶属于石家庄水 务集团有限责任公司，下辖单位包括桥东污水厂等。 - 4 - 5. 石家庄水务集团有限责任公司（以下简称水务集团）。 成立于 2005 年 10 月 25 日，位于石家庄市桥西区建设南大街 66 号，统一社会信用代码为 911301001043976391，法定代表人高 庆洲，总经理殷燕天。主要从事城市供水、排水、污水处理工程 等；所属子公司包括污水公司。 6. 石家庄市桥东污水治理工程筹建处。事业单位，成立于 1999 年 7 月 6 日，现隶属于石家庄市城市管理综合行政执法局， 法定代表人为李建林（正科级），主要职责是负责石家庄市桥东 污水治理工程筹建工作。 7. 石家庄市城市管理综合行政执法局（以下简称市城管 局）。位于石家庄市长安区建设南大街 35 号，法定代表人任建 忠。主要负责城市管理及城市管理综合执法工作。水务集团为其 下属单位。 （三）合同签订及前期工作组织情况 保华公司与宇能公司多年来均从事输变电工程专业有关工程 施工，相互间互有合作关系。2019 年 9 月 30 日，保华公司借用 宇能公司资质并以其名义在桥东污水厂投标窦污 35kv 线路电缆井 清淤检修项目并中标。10 月 8 日，公布中标通知书及中选价格（为 15.532 万元）。10 月 16 日，桥东污水厂同宇能公司签订了《石家 庄市桥东污水处理厂窦污 35kv 线路电缆井清淤检修项目合同》（以 下简称《合同》），约定由宇能公司对合同线路电缆井进行清淤检 修。签订该合同所需的文字材料均由保华公司技术负责人刘君帮忙 - 5 - 编写。后因办理工程相关审批手续及受新冠疫情影响，一直未履行 合同。2020 年 8 月底，桥东污水厂通知刘君，要求补充完善窦污 线清淤检修相关开工资料，待审核合格后准备开工，但重新申报的 材料仍未通过桥东污水厂审核，至 2020 年 9 月 28 日事故发生该《合 同》约定的工程一直未开工。 为做好桥东污水厂窦污 35kv 线路开工前的整体维护准备工作 （包括《合同》中包含的线路路径的确认工作及《合同》中未包含 的窦污 35kv 线路运行状况的检查工作等），2020 年 9 月 26 至 28 日，保华公司韩松安排其公司齐军明（韩松口头指定的现场负责 人）、耿晓进、郭某磊、梁某辉等 4 人，及临时雇佣的乔立民等 3 人共同配合，对桥东污水厂厂区外窦污线进行整体维护准备作 业。桥东污水厂动力科科长雷涛在未履行厂内相关审批程序的情况 下，应韩松请求擅自安排动力工段低压班班长马红宾协助保华公司 进行窦污 35kv 线路的维护准备作业工作。 （四）死者基本情况 1. 梁某辉：男，汉族，33 岁，石家庄市赞皇县人，为保华 公司高压电工（特种作业人员操作证号为 T1301291987********）。 2. 郭某磊：男，汉族，31 岁，邢台市柏乡县人，为保华公 司检修工。 （五）现场勘验情况 事 发 9# 接 头 井 内 敷 设 有 3 根 电 缆 ， 其 中 2 根 为 - 6 - YJLV22-26/35-3×400mm2 电缆，电压为 35kv，另 1 根为 ADSS（24） 芯通信光缆。该井净长为 3290mm，净宽为 2500mm，净深（井 口至井底）为 2740mm。2018 年该井地表建设了停车场，井口抬 升了约 900mm；井内淤积了约 380mm 厚的泥沙。 （六）死亡原因鉴定分析 1. 有害气体检测情况。2020 年 9 月 30 日，事故调查组委托 河北安科检测检验有限公司对 9#接头井内气体进行采样检测，并出 具了检测结果。考虑到井内气体在救援过程中经过通风及扰动，数 据存在失真无可比性情况，经研究决定：将 9#接头井正常封闭 10 天后再次检测，使其数据和事发前井内气体数据情况尽量接近。经 检测，河北安科检测检验有限公司出具了《职业病危害因素检测报 - 7 - 告》，结果显示 CO2 浓度为 19100.2mg/m3，超过《工作场所有害 因素职业接触限值第 1 部分：化学有害因素》（GBZ 2.1-2019）中 规定的短时间接触容许浓度，且 O2 含量为 6.6%，远低于《有限空 间作业安全规范》（DB13/T 5023-2019）中 O2 不得低于 19.5%浓 度的规定标准。可以推定事发前由于 9#接头井长期封闭，事故发 生时井内的 CO2 浓度可能远高于检测值，O2 浓度远低于检测值。 2. 司法鉴定结果。2020 年 10 月 6 日，石家庄市栾城区公安 局刑事警察大队技术中队委托河北医科大学法医鉴定中心，对死者 梁某辉、郭某磊的心血碳氧血红蛋白饱和度、硫离子及甲硫醇、甲 硫醚成分进行检测后出具了《司法鉴定意见书》，排除了 2 人 H2S 和 CO 中毒情况。 综上分析判定，死者梁某辉和郭某磊因作业环境 CO2 浓度超 标且 O2 含量过低导致窒息而亡。 二、事故发生经过及救援过程 （一）事故发生经过 2020 年 9 月 28 日，保华公司韩松安排其公司齐军明、耿晓 进、郭某磊、梁某辉等 4 人和其临时雇佣的乔立民等 3 人共同配 合，韩松口头指定齐军明为现场负责人，桥东污水厂动力科长雷 涛安排本厂动力工段职工马红宾提供帮助，对窦污 35kv 线路进 行开工前整体维护作业。14 时许，齐军明、耿晓进、郭某磊、 梁某辉、马红宾等 5 人到达 9#接头井旁，将井盖打开，发现井口 已加高（加高部分无爬行钢梯），井内只能目测到 1 根电缆。为 - 8 - 弄清井底状况，郭某磊自行下井查看，约 10 多秒后，井上人员 听到他的喘气粗重，发现其转过身准备往上爬时，突然脸朝下趴 在井底。 （二）事故救援及上报情况 14 时 06 分许，井上人员发现郭某磊晕厥后，随即从附近宾 馆找来塑料水管、竹梯、电风扇等简易救援设备，齐军明协助梁 某辉在其身上绑扎好塑料水管后，梁某辉顺着竹梯下井紧急施 救。在快到井底时，井上人员发现其头部非正常晃动，立即向上 准备拽其出井，期间塑料水管突然断裂，导致梁某辉坠落至趴在 井底的郭某磊身上。随即井上人员紧急呼喊梁某辉，其无反应， 齐军明立即拨打了 119 及 120 电话求助。几分钟后，该停车场旁 一企业人员送来正压空气呼吸器和救援绳，马红宾佩戴正压空气 呼吸器，系着救援绳将郭某磊及梁某辉救到井外地面后，已赶到 的 120 急救人员立即组织抢救，最终抢救无效宣布 2 人死亡。 14 时 27 分，雷涛接到马红宾电话报告后，立即赶往现场。 15 时 02 分，雷涛在确认现场情况后，分别向桥东污水厂厂长李 建林及污水公司进行汇报。15 时 08 分，李建林向石家庄水务集 团副总经理郭利电话进行了报告。15 时 10 分，桥东污水厂和水 务集团逐级上报至石家庄市委、市政府。 事故发生后，市城管局书面报告了事故情况，市应急管理局 接报后，按上报时限要求和程序规定进行了报告。 三、事故原因和性质 - 9 - （一）直接原因 作业人员违规进入 CO2 浓度超标且 O2 含量过低的井内作业， 窒息遇险；周边人员盲目下井施救，致使事故损失扩大，造成 2 人窒息死亡。 （二）间接原因 1. 保华公司。安全教育培训不到位，作业人员安全防护意 识淡薄，风险辨识和操作技能薄弱，不具备岗位要求的安全避险 和应急处置能力。 2. 桥东污水厂。管理混乱，在施工方案未经厂级批准情况 下，动力科擅自组织实施。 （三）调查过程中发现的其他原因（事故相关单位存在的问 题） 1. 保华公司。法律意识淡薄，违规借用宇能公司资质承揽 “窦污 35kv 线路电缆井清淤检修项目”工程；未落实“双控”机制建 设要求，未制定相关作业安全操作方案；安全作业制度形同虚设， 作业人员不听劝阻擅自下井。 2. 宇能公司。受新冠疫情等多重因素影响，2020 年以来一 直未开展业务，安全管理人员相继离职，企业安全组织机构名存 实亡；安全生产制度不健全，未建立健全“双控”机制；违规向保 华公司出借资质承揽“窦污 35kv 线路电缆井清淤检修项目”工程。 3. 桥东污水厂。企业基础管理薄弱，动力科有关工作人员 在未按本企业规定履行相关审批程序的情况下，擅自安排维护作 - 10 - 业；对厂外线路设施存在的事故隐患认识不足，隐患排查治理不 到位，现场作业缺乏有效的安全管控。对厂外线路维护作业情况 监督检查不到位，致使现场作业严重违反安全管理规定，对作业 现场存在重大安全隐患情况失察；对外协单位作业缺乏统一协调 管理，未督促外协单位认真落实并履行安全管理职责。 4. 污水公司。企业管理松懈，未及时发现并解决桥东污水 厂管理中存在的有章不循、擅自行事的问题；“双控”制度落实不 到位，未有效督促桥东污水厂和外协单位认真落实并履行安全监 督管理职责。 5. 水务集团。“双控”制度落实不到位，对下属公司安全管 理松散情况监督检查不力；未深刻吸取石家庄市桥西污水处理厂 “9•7”窒息事故教训，致使集团所属单位重视程度不到位，一年 后再次发生类似事故。 6. 石家庄市桥东污水治理工程筹建处。未落实安全生产监 管职责，对桥东污水处理厂安全生产工作存在的问题失察。 7. 市城管局。对下属单位安全生产管理存在漏洞，对水务 集团未对下属公司有效安全管控情况失察。 （四）事故性质 这是一起作业人员擅自违规下井作业并盲目施救导致事故 扩大的一般生产安全责任事故。 四、事故处理建议 （一）建议追究刑事责任的人员 - 11 - 韩松，保华公司实际控制人、总经理，负责公司全面工作。 违规借用宇能公司资质承揽工程；调查期间不主动说明情况，与 他人订立攻守同盟，对抗事故调查；对作业现场管控不到位，对 作业人员擅自违规下井及盲目施救情况失察；对公司职工安全教 育不力，致使现场人员安全防范意识淡薄；对事故发生负有直接 责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交公安机关立案 侦查。 （二）建议给予党纪政务处分和组织处理的人员 追责问责组依据有关规定，对本次事故中负有责任的市城管 局、水务集团、污水公司、桥东污水厂 9 名干部职工作出处理。 （三）建议作出检查的单位 1. 建议桥东污水厂向污水公司作出深刻检查。 2. 建议污水公司向水务集团作出深刻检查。 3. 建议水务集团向市城管局作出深刻检查。 4. 建议市城管局向市政府作出深刻检查。 （四）对事故有关责任人员的行政处罚及处理建议 1. 齐军明，保华公司现场作业负责人，负责现场作业管理 工作。对现场作业人员擅自违规进入 9#接头井内未能及时制止和 上报；违章指挥二次救援并参与盲目施救，对事故后果扩大负有 直接责任。依据《河北省安全生产条例》第 79 条第 1 项 ① 之规定， 由石家庄市应急管理局对其处人民币 0.9 万元罚款。 ① 《河北省安全生产条例》第 79 条:违反本条例规定，生产经营单位有下列行为之一的，责令限期 改正，并处 1 万元以上 3 万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处 1 万 元以下的罚款：（一）违反各项安全生产标准以及本单位规章制度和安全操作规程的。 - 12 - 2.刘君，保华公司技术负责人，负责电气检修试验及安全方 面指导工作。对作业现场违规作业和违章指挥情况失察；对公司 职工安全教育培训不到位，致使现场人员安全防范意识淡薄；对 事故发生负有重要责任。依据《河北省安全生产条例》第 79 条 第 1 项之规定，由石家庄市应急管理局对其处人民币 0.9 万元罚 款。 3. 雷涛，中共党员，桥东污水厂动力科科长，负责动力科 全面工作。未正确履行动力科科长职责，擅自违规安排厂内职工 从事未经审核同意的厂外线路维护作业；对外协单位从业人员安 全管控不到位；对现场作业人员在不具备安全生产作业条件下， 擅自违规下井情况失察；对事故发生负有主要责任。依据《河北 省安全生产条例》第 79 条第 1 项之规定，由石家庄市应急管理 局对其处人民币 0.9 万元罚款。 4. 王晓冰，桥东污水厂厂长助理，分管动力科工作。对动 力科科长雷涛未经允许，擅自违规安排厂内职工帮助保华公司进 行厂外线路维护作业情况失察；对外协单位安全管理不到位；对 事故发生负有领导责任。依据《河北省安全生产条例》第 79 条 第 1 项之规定，由石家庄市应急管理局对其处人民币 0.7 万元罚 款。 5. 李建林，中共党员，桥东污水厂厂长，负责该厂全面工 作。对厂内安全管理工作重视不够，致使从业人员安全防范意识 淡薄，安全教育培训流于形式；对外协作业人员程序管理松散； - 13 - 对事故发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理 条例》第 38 条第 1 项之规定，由石家庄市应急管理局对其处人 民币 4.3 万元罚款。 （五）对事故单位的行政处罚及有关处理建议 1. 保华公司。违规借用宇能公司资质承揽工程；对所属人 员安全生产培训教育不到位；致使现场作业人员安全意识缺失， 不具备符合岗位要求的风险辨识、安全避险和应急处置能力；违 章指挥、违章作业情况普遍；对作业现场的安全管理存在漏洞， 致使产生重大安全隐患；对事故发生负有责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第 109 条第 1 项 ① 之规定，由石家庄市应急 管理局对其处人民币 40 万元的罚款。建议由建设行政主管部门 依据《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第 14 条 ② 规定对其作出暂扣安全生产许可证 60 日的处理。 2. 宇能公司。该公司《承装（修、试）电力设施许可证》 有效期已于 2020 年 4 月 28 日届满，国家能源局华北监管局于 2 020 年 9 月 15 日公示拟注销该公司承装（修、试）电力设施许 可。其安全生产许可证有效期也于 2020 年 10 月 30 日届满。且 该公司安全组织机构名存实亡，安全生产制度不健全，已不具备 基本的安全生产条件。另该企业违反招投标相关规定，违规出借 ①《中华人民共和国安全生产法》第 109 条:发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发 生一般事故的，处 20 万元以上 50 万元以下的罚款。 ②《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第 14 条:暂扣安全生产许可证处罚视事故 发生级别和安全生产条件降低情况，按下列标准执行：（一）发生一般事故的，暂扣安全生产许可 证 30 至 60 日。 - 14 - 资质。事故发生后，不如实说明情况，与保华公司订立攻守同盟， 提供虚假证言证词，妨碍、对抗事故调查。建议由元氏县政府依 法对其予以关闭，有关部门依法吊销其营业执照。建议由石家庄 市建设行政主管部门提请河北省建设行政主管部门依法注销其 安全生产许可证。建议国家能源局华北监管局依法注销该公司承 装（修、试）电力设施许可。 3. 桥东污水厂。未认真落实安全生产管理制度；对外协单 位现场违规作业、违章指挥情况管理不到位；对保华公司作业现 场安全管理存在漏洞，致使产生重大安全隐患情况监督检查不到 位；对外协单位安全管理不力。依据《中华人民共和国安全生产 法》第 109 条第 1 项之规定，由石家庄市应急管理局对其处人民 币 25 万元的罚款。 五、事故防范和整改措施建议 （一）牢固树立人民至上、生命至上的理念 事故有关责任单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全 生产工作的重要论述和指示批示精神，牢固树立人民至上、生命 至上的理念，深刻吸取事故教训，严格按照“党政同责、一岗双 责、齐抓共管、失职追责”要求，压实各级安全生产责任，要借 全国安全生产专项整治三年行动之机，进一步加强组织领导，完 善制度措施，实施分级分类精准化、差异化管理，严格问效问责， 加强安全生产监督检查。 （二）严格落实企业主体责任 - 15 - 相关企业要严格落实安全生产主体责任，要有针对性的开展 安全生产操作技能、应急处置措施的培训教育，持续提高从业人 员现场处置能力，坚决杜绝遇有紧急情况盲目施救现象的发生； 要建立并有效落实隐患排查治理自查自报自改机制；认真开展施 工场所危险因素分析，加强安全风险等级防控。要进一步完善安 全生产保证体系，确保全员参与，一岗双责，强化“双控”机制建 设；安全管理人员要尽责履职，加大现场检查、巡查频次和质量， 坚决杜绝各类“三违”现象的发生。进一步加大对外协单位资质审 查，杜绝违规借用资质投标情况的发生。 （三）切实做好受限空间作业安全管理 组织开展受限空间作业安全生产专项治理，深入排查摸清底 数，严格专项治理标准。强化受限空间作业现场过程管控，明确 现场作业安全管理、监护人员的职责分工，加强作业人员的安全 培训，严格落实“作业票”制度，受限空间作业必须做到“先通风、 再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业，发现安全隐患 及苗条头性问题及时采取针对性措施；进一步提高人员安全防范 意识和履职尽责能力。 （四）加强对污水处理企业的行业监管 对污水处理企业负有监管职责的部门要全面开展系统排查， 建立健全企业台账，准确掌握污水处理企业危险源及危险有害因 素，组织开展全覆盖检查，针对检查发现的问题和隐患，督促企 - 16 - 业立即组织整改，不能立即整改到位的，要严格落实安全管控措 施；对构成重大安全隐患的，依法依规采取停产整顿、行政处罚 等措施，从重从快处理，坚决防范各类安全生产事故发生。 石家庄市人民政府 石家庄市桥东污水处理厂 “9•28”窒息事故调查组 2021 年 6 月 30 日