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万柏林区东社街道恒帅盛旺商贸有限公司
“11·7”一般物体打击死亡
事故调查报告
万柏林区政府“11·7”事故调查组
2023 年 12 月 10 日

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2023 年 11月 7 日凌晨3 时 57 分，太原市奇天瑞商贸有
限公司钢材市场 D 区商铺租赁单位-太原市恒帅盛旺商贸有
限公司，雇佣运输订购钢材的汽车在商铺货场进行卸货过程
中发生一起物体打击致一人死亡的生产安全事故，直接经济
损失 300 万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故
报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）规定和《山西
省安全生产条例》等有关法律法规规定，2023 年 11月 15 日，
万柏林区政府成立了“11·7”物体打击事故调查组，成员
由区应急局、公安万柏林分局、区市场局、区工会、东社街
办等部门人员组成，并邀请区监委派员参加，开展事故调查
处理工作。按照区领导指示，区应急局派出应急综合执法中
队全天进驻奇天瑞钢材市场开展安全帮扶，已连续组织执法
检查 25 日共计出动 125人次。
同时事故调查组聘请专家对事故现场进行了勘察，出具
了《万柏林区东社街道恒帅盛旺商贸有限公司“11·7”事
故技术分析报告》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、
综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性
质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，
并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施
建议。

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经调查认定，“11·7”事故是因涉事单位安全生产主
体责任不落实、人员违章违规作业、现场安全管理混乱等原
因造成的一起一般物体打击生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）涉事各方关系
1、市场出租方：山西旭日东昇商贸有限公司（东社村
集体企业），租赁土地性质为建设用地，用途为生产经营使
用。
2.市场承租方：太原市奇天瑞商贸有限公司，租赁东社
村集体土地 366 亩，并在租赁土地上建立商铺、货场，将商
铺、货场租赁给相关单位进行生产经营。现场负责人：李润
平。
3.市场分包租赁单位：太原市恒帅盛旺商贸有限公司，
租赁太原市奇天瑞商贸有限公司 D 区商铺，作为钢材库货场
进行仓储及经营工作。装卸工:李海平、邸完计，库管员：
张鹏，现场负责人：杨金柱，实际控制人：张恒帅。
4.运输单位：青县金鑫汽车运输有限公司，从天津拉运
太原市恒帅盛旺商贸有限公司订购的钢材至太原市奇天瑞
商贸有限公司 D 区商铺货场，拉运司机：刘云刚、孙德奎。
（二）涉事单位情况
1.山西旭日东昇商贸有限公司（以下简称旭日东昇公司）
统一社会信用代码:911401003999115429
类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)

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法定代表人：张璐
成立日期： 2014 年 5 月 29日
营业期限 2014 年5 月 29 日至 2034 年5 月 27 日
住所：山西省太原市万柏林区东社街道铝厂巷 1 号东社
社区办公楼
经营范围：建筑材料、金属材料（不含贵稀金属）、五
金交电、日用品的销售；园林绿化；物业管理；房屋租赁；
柜台租赁；市场管理；市场服务；机动车充电销售；集中式
快速充电站（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自
主开展经营活动）
2.太原市奇天瑞商贸有限公司（以下简称奇天瑞公司）
统一社会信用代码:91149199725901439N(1-1)
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
法定代表人：王素梅
成立日期：2000 年5 月 17 日
营业期限：2000 年5 月 17 日至 2030 年5 月 16 日
住所：太原市万柏林区东社村村西万柏林钢材市场
经营范围：市场服务；物业管理；房屋租赁；场地租赁；
房屋修缮；室内装饰装修；停车场管理（仅限分支机构经营）。
（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活
动）
3.太原市恒帅盛旺商贸有限公司（以下简称恒帅盛旺公
司）
统一社会信用代码:911401087902092976（1-1）

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类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)
法定代表人：贾建红
成立日期：2006 年6 月 16 日
营业期限：长期
住所：太原市尖草坪区向阳镇向阳村金圆建材市场南区
20 号。
经营范围：钢材、建材、装潢材料的销售。（依法须经
批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
4.青县金鑫汽车运输有限公司（以下简称金鑫运输公司）
统一社会信用代码:911309220B4999404B
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
法定代表人：吴金栋
成立日期：2013 年 12 月13 日
营业期限：2013 年 12 月13 日至 2033 年 12月 13 日
住所：河北省沧州市青县清州镇 104 国道柳河屯道口东侧
经营范围：普通货运：货运代办；货物专用运输（集装箱、
冷藏保鲜设备）；汽车销售（不含九座以下乘用车及二手车）；
汽车租赁；大型货物运输（依法须经批准的项目，经相关部
门批准后方可开展经营活动）
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过

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2023 年 11 月 6 日下午，挂靠在金鑫运输公司的个体大
车货运司机刘云刚，通过恒帅盛旺公司天津业务员贾艳龙介
绍，计划将恒帅盛旺公司订购的钢材（镀锌圆钢管、镀锌管、
方管等共计 5 种 31.4 吨）送至奇天瑞钢材市场 D 区商铺货
场，随即微信联系并将货单发给了恒帅盛旺公司装卸工李海
平，双方约定货物运送至货场后连夜组织卸货，李海平随即
联系了同组装卸工邸完计，2 人计划次日凌晨3 时 30 分许共
同作业。6 日16 时许，刘云刚与其雇佣的司机孙德奎驾驶福
田戴姆勒欧曼半挂牵引车（车号冀 J3K033、车上拉有部分方
管、零散钢材及圆钢管 76 根，圆钢管尺寸 6000mm*5mm，直
径 325mm，单根重约 224KG）从天津市静海区大邱庄镇上高
速开往太原。7 日凌晨 0 时许下东社高速后进入奇天瑞钢材
市场 D 区商铺货场，二人在驾驶室休息至 3 时 30 分，刘云
刚打电话给李海平安排卸货，由于李海平住的较远，邸完计
先行赶到。邸完计到达货场后，自行打开货场龙门吊照明灯
并拿上龙门吊遥控器顺着汽车马槽上的梯子爬到货物顶部，
司机刘云刚将捆绑用的钢丝绳和吊带全部解开，孙德奎负责
整理钢丝绳，三人一起配合卸货。
3 时 57分，当邸完计站在汽车后马槽上使用龙门吊把放
在圆钢管上的一捆方管卸下，在起吊方管时将两侧的圆钢管
挤向了两边，当邸完计手抓着龙门吊钩钢丝绳，准备继续卸

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圆钢管时，不慎踩空碰到高出马槽最上层的一根圆钢管，致
使已解开运输途中捆绑的钢丝绳，本就出现松动的圆钢管受
外力后从距地面 3.25 米的车厢上滚落，直接砸中正在汽车
左前方捡拾钢丝绳躲闪不及的司机孙德奎背部。
（二）应急救援情况
1.事故信息上报情况
事故发生时，孙德奎被圆钢管砸中背部，钢管又从他的
身体上弹开，安全帽弹飞在身边不远处。刘云刚立即与刚赶
到的李海平，从汽车上下到地面的邸完计一起过来查看情况，
当时孙德奎弯着腰站着意识清醒，无部位流血和明显外伤，
自述胸憋气紧，左小腿疼痛、呼吸困难。3 时 59分，刘云刚
拨打了 120，等 120 过程中孙德奎面部朝下、头部向北，腿
脚向南慢慢趴到地上。4 时 11分，120 救护车赶到事故现场，
刘云刚随120救护车将孙德奎送至中铁十二局集团中心医院。
7 日 11 时许，在感觉孙德奎出现生命垂危迹象，刘云刚便打
车回到钢材市场 D 区商铺货场汽车旁，并于 12时 12 分拨打
了 110报警，14 时许通知了金鑫运输公司法人吴金栋。区应
急局接事故信息后，立即与东社派出所、东社街办相关人员
赶往事故现场进行核实，在经医院落实孙德奎已死亡后，对
事故相关单位和作业现场采取了以下措施：1、立即停止该
公司一切作业行为，对现场周围布置警戒、封锁，保护事发
现场，设专人看管。2、做好死者家属安抚和善后工作。3、
相关单位要立即开展安全大检查，进行隐患排查。4、相关

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人员不许外出，配合事故调查。同时区应急局向市应急局和
万柏林区委、区政府进行了上报，同时录入国家事故直报系
统，随后成立事故调查组开展事故调查工作。
2.医疗救治及善后情况
孙德奎入院后初步诊断：双侧多发肋骨骨折；双肺挫裂
伤伴创伤性湿肺；胸椎骨折；左胫腓骨骨折。11 月 7 日 12
时 06 分，中铁十二局集团中心医院急诊医院全力抢救无效
宣告孙德奎死亡，并于当日为孙德奎家属开具居民死亡医学
证明（推断）书，死亡原因：创伤性湿肺，创伤性休克。
11 月 13 日，太原市公安局万柏林分局刑事侦查大队委
托太原市万柏林区公安局司法鉴定中心出具鉴定文书：（万）
公（司）鉴（尸）字【2023】11 号，鉴定意见：孙德奎符合
钝性外力作用致多脏器损伤引起失血性休克死亡。
11 月9 日，恒帅盛旺公司已先行与死者家属达成赔偿和
解协议，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
（二）直接经济损失
该起事故造成 1 人死亡。死者：孙德奎，男，47 岁；身
份证号码：12022319******3314；户籍地：天津市静海县
唐官屯镇曲庄村团结路南 10 排 12 号；生前系金鑫运输公司
司机刘云刚临时雇佣人员。

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事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损
失约 300 万元。
（三）事故类别
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）对
事故的分类，本次事故类别为物体打击事故。
（四）事故应急处置评估
本起事故应急处置及时，指挥有效，处置方法得当，未造
成次生事故，现场有害因素未对外界产生影响，应急处置总
体有效。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1.汽车司机孙德奎在货场卸货过程中，冒险进入存在物
体掉落风险的钢管货物装卸区域参与卸货作业，过程中麻痹
大意，对可能造成的风险没有预判，未及时远离危险区域，
捡拾捆绑用的钢丝绳时被滚落的圆钢管砸中背部，造成多脏
器损伤经抢救无效死亡，是导致本起事故发生的直接原因。
2.恒帅盛旺公司装卸工邸完计，在汽车马槽上进行装卸
作业时不慎踩空碰到最上层的圆钢管，致使运输途中捆绑的
钢丝绳已解开，本就出现松动的圆钢管受外力后滚落，是导
致本起事故发生的又一直接原因。

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（二）间接原因
1.冀 J3K033汽车拉运的 67 根钢管未进行绑扎，司机刘
云刚对超出汽车马槽部分钢管未安装插杠防护。
2.邸完计无特种作业操作证（起重指挥证），未通过公
司揽私活进行卸货作业，凌晨视线不佳。
3.恒帅盛旺公司、奇天瑞公司安全管理责任不落实，安
全管理制度执行走过场，对现场安全生产状况监督检查不到
位，未能制止夜间卸货过程中存在的安全隐患。
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1.孙德奎：男，47 岁，系金鑫运输公司司机，冒险进入
存在物体掉落风险的钢管货物装卸区域参与卸货作业，过程
中麻痹大意，对可能造成的风险没有预判，未及时远离危险
区域，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十
七条规定，对事故的发生负有直接责任，依照刑法有关规定
应追究其刑事责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。
2.邸完计：男，55 岁，系恒帅盛旺公司装卸工，未经从
业人员安全教育培训，未取得特种作业操作证从事吊装作业，
未对作业现场危险有害因素进行有效辨识，其行为违反了
《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条规
定，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建
议依照刑法的有关规定追究其刑事责任。

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3.刘云刚：男，49 岁，系金鑫运输公司司机，未对作业
现场危险有害因素进行有效辨识，对同事违章违规冒险作业
的行为未尽到提醒、告知义务，其行为违反了《中华人民共
和国安全生产法》第五十七条、第五十八条规定，对事故的
发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第
一百零七条的规定，建议金鑫运输公司解除与刘云刚的挂靠
关系。
4.李海平，男，40 岁，系恒帅盛旺公司装卸工，未通过
公司揽私活进行卸货作业，未经从业人员安全教育培训，其
行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第
五十八条规定，对事故的发生负有次要责任，依据《中华人
民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议恒帅盛旺
公司解除与李海平的劳动合同。
5.张鹏，男，36 岁，系恒帅盛旺公司 D 区库管员，对本
应归其保管的龙门吊遥控器失管，擅自安排对事故车辆所拉
钢材进行卸货，导致事故现场破坏，其行为违反了《中华人
民共和国安全生产法》第五十九条规定，对事故的发生负有
管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七
条的规定，建议恒帅盛旺公司依照公司内部规定给予相应处
分，并将处理结果报区应急局备案。
6.杨玉柱：男，59 岁，系恒帅盛旺公司指定的现场负责
人，实施本单位安全生产教育和培训不到位；督促、检查本
单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第

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（三）、（五）款之规定，对事故的发生负有重要管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款的规
定，建议由区应急管理局对杨玉柱处上一年年收入（2022 年
捌万贰仟柒佰贰拾伍元捌角肆分）百分之二十计壹万陆仟伍
佰肆拾伍元壹角的罚款。
7. 张恒帅：男，56 岁，系恒帅盛旺公司实际控制人，未
能认真履行安全生产第一责任人的工作职责，实施本单位安
全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工
作，及时消除生产安全事故隐患不到位。其行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）款
之规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民
共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由区应
急管理局对张恒帅处上一年年收入（2022 年柒万贰仟元整）
百分之四十计贰万捌仟捌佰元的罚款。
8.李润平：男，63 岁，系奇天瑞公司现场负责人，主管
安全工作，督促、检查本单位的安全生产工作不力；负责人
安全管理证照逾期；日常监督检查流于形式。其行为违反了
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)、（五）、
（六）款之规定，对事故发生负重要领导责任。依据《中华
人民共和国安全生产法》第九十四条第（二）款的规定，责
成奇天瑞公司给予李润平撤职处分，并解除与其的劳动合同。
（二）建议追究责任单位
1.太原市恒帅盛旺商贸有限公司对从业人员安全教育
培训不到位，未能制止和纠正违反操作规程的行为，长期安

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排未取得特种作业操作证人员从事装卸作业，其行为违反
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十八条、
第三十条的规定，对本起事故的发生负有主要责任，依据《中
华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)款的规定，
结合省应急厅编制的《适用<中华人民共和国安全生产法>行
政处罚自由裁量基准（试行）》,建议由区应急管理局给予
太原市恒帅盛旺商贸有限公司行政罚款叁拾伍万元。
2.太原市奇天瑞商贸有限公司对各商户疏于监管，安全
管理存在较大漏洞，安全管理责任和压力逐级衰减，安全负
责人和管理人员证照逾期，安全生产投入严重不足，其行为
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第四十
六条、第四十九条的规定，对事故的发生负有一定责任。建
议责成山西旭日东昇商贸有限公司（东社村集体企业）解除
与太原市奇天瑞商贸有限公司的土地租赁协议。
3.东社街办对所辖区域内大型市场监管不力，未能深入
落实区安委办要求做好安全隐患大排查大整治文件精神，建
议由区安全生产委员会办公室对东社街办行政主要领导进
行安全约谈，对东社街道办事处挂“黄牌”警告。

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六、事故整改和防范措施
要认真学习和贯彻落实习近平总书记关于安全生产一
系列重要指示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底
线思维和红线意识，进一步压实责任，以最严厉的措施强化
安全综合治理和其他领域安全生产专项整治，把防控化解全
过程安全风险作为安全生产第一重点抓紧抓好，坚决遏制各
类安全生产事故发生，坚决守住安全红线。
（一）严抓安全管理
1.各方要明确各自安全职责，签订安全生产管理协议，
杜绝出现安全管理漏洞。
2.应监督从业人员按照使用规定正确佩戴安全防护用
品，禁止不正确使用而进行违规冒险作业。
3.应建立安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度，
并严格执行落实。
（二）压实“三管三必须”安全生产责任
东社街办要进一步压实“三管三必须”安全生产责任，
认真吸取事故教训，开展辖区内大型市场、商户的安全大检
查大排查，杜绝类似事故发生。
（三）汲取事故教训，开展重大事故隐患大排查大整治
专项行动
区应急、城管、市场、商务等部门要汲取事故教训，按
照区安委办下发的文件要求，根据各自安全职责立即开展重
大事故隐患大排查大整治专项行动，确保全区安全稳定。