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万柏林区东社街道山西富士隆电梯有限公司
“8·29”一般高处坠落事故调查报告
万柏林区政府“8·29”事故调查组
2024 年 10 月

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目录
一、事故基本情况 .................................... 2
二、事故发生经过及应急救援情况...................... 5
（一）事故发生经过 ............................................................................. 5
（二）医疗救治、善后情况 ..................................................................6
三、人员伤亡和直接经济损失 .......................... 7
（一）事故伤亡情况 ............................................................................. 7
（二）直接经济损失 ............................................................................. 7
（三）事故类别 ..................................................................................... 7
（四）事故等级 ..................................................................................... 7
四、事故原因分析 .................................... 8
（一）直接原因 ..................................................................................... 8
（二）间接原因 ..................................................................................... 8
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ............ 9
（一）建议追究责任人员 ..................................................................... 9
（二）建议追究责任单位 ................................................................... 12

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六、事故整改措施 ................................... 13
七、事故防范措施 ................................... 13

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“8·29”一般高处坠落事故调查报告
2024 年 8 月 29 日11 时15 分许，山西富士隆电梯有限公
司在太原柏悦雅郡（东社城中村改造）项目工地安装电梯作业
过程中，发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故，直接
经济损失210 万元。
事故发生后，区应急管理局、公安万柏林分局、区市场局、
东社街办相关人员立即赶赴现场进行了核实和现场处置，并对
事故相关单位和作业现场采取了以下措施：1、立即停止该公司
一切生产作业行为，事故现场设好警戒，设专人看管。2、做好
死者家属安抚和善后工作。3、涉事单位立即开展安全大检查，
进行隐患排查。4、相关人员不许外出，配合事故调查。随后区
应急管理局向市应急局和万柏林区委、区政府进行了上报。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告
和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定和《山西省安全
生产条例》等有关法律法规规定，2024 年 9 月 6 日，万柏林区
政府成立了“8·29”高处坠落事故调查组，成员由区应急管理
局、公安万柏林分局、区住建局、区总工会、东社街办等部门
人员组成，并邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工
作。

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同时事故调查组聘请专家对事故现场进行了勘察，出具了
《万柏林区东社街道山西富士隆电梯有限公司“8·29”事故技
术分析报告》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综
合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和
责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针
对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改和防范措施
建议。
经调查认定，“8·29”事故是一起因相关单位安全生产主
体责任不落实、安全教育培训走过场、人员现场环境风险辨识
不到位、安全防护措施未落实等原因造成的一起一般高处坠落
生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目情况
1.项目名称：太原柏悦雅郡（东社城中村改造）项目 2#、
8#住宅楼电梯安装工程
2.发包单位：山西东雅房地产开发有限公司
项目负责人：杨志刚
机电安装经理：李向南

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3.施工单位：山西富士隆电梯有限公司
项目负责人：王振（总经理、公司实际控制人）2023 年 9 月
6 日，取得太原市特种设备协会颁发的机电类（电梯）质量安全
总监证书，证书编号：NO.TY000532，有效期至 2027 年 9 月 5
日。
现场负责人：冯凤凤（曾用名张志云），2023 年 9 月 6 日，
取得太原市特种设备协会颁发的机电类（电梯）质量安全员证
书，证书编号：NO.TY000476，有效期至2027 年 9 月 5 日。2024
年4 月 8 日，公司授权冯凤凤为 1#-9#楼电梯安装工程现场负责
人。
项目施工人员：带班组长张文、成员郭俊亮、刘潞潞、郭政
（死者）
（二）涉事单位情况
1.发包单位：山西东雅房地产开发有限公司（以下简称东
雅房地产）
统一社会信用代码：91140100MAOLAH2MXR；注册资本：壹
仟万圆整 类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；
法定代表人：林瑞青；成立日期 2020 年 10月 10 日

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住所：山西省太原市万柏林区东社街道西中环上庄街 1 号商铺
1-2 号
经营范围：房地产开发经营；物业管理。（依法须经批准
的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
房地产开发企业资质证书：资质等级，二级，证书编号：
140100105。
2.安装单位：山西富士隆电梯有限公司（以下简称山西富
士隆）
统一社会信用代码 91140100551466106M(1-1)；注册资本：
陆佰万圆整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法
定代表人：王涛；成立日期：2010 年 3 月 12日；住所：山西省
太原市杏花岭区大同路 8 号德祥六院 3 号楼商铺（入驻智库企
业孵化园有限公司）B-04 号
经营范围：许可项目：特种设备安装改造修理；建筑劳务
分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营
活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
一般项目：特种设备销售；机械设备销售；五金产品批发；
五金产品零售；水泥制品销售；金属材料销售；电力电子元器
件销售；劳务服务（不含劳务派遣） ；新材料技术推广服务；
技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术

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推广；新型膜材料销售；塑料制品销售（除依法须经批准的项
目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
公司持有山西省市场监督管理局核发的《中华人民共和国
特种设备生产许可证》，发证日期：2021 年 8 月17 日；证书编
号：TS3314175-2025；许可项目：电梯安装（含修理）；有效
期至 2025 年1 月 26 日。
（三）合同签订、手续办理情况
2024 年2 月 21 日，东雅房地产（需方）为太原柏悦雅郡（东
社城中村改造）项目 1#-9#住宅楼，与山西富士隆（供方）签订
了电梯设备采购安装合同，双方约定：不仅包括供方产品及服
务本身，还包括供方产品的供货、维修、售后、维保。4 月 15
日，双方签订了电梯安装安全协议书，4 月 20 日，山西富士隆
完成施工组织设计（方案）报审，随后在网上按照住宅楼施工
进度，陆续办理了部分安装电梯的《特种设备安装改造维修告
知书》。6 月 4 日，办理了 2#、8#住宅楼电梯的《特种设备安
装改造维修告知书》，告知书编号：DTA2024-1217、DTA2024-1218、
DTA2024-1219、DTA2024-1220。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024 年 8 月29 日早 7 时，山西富士隆带班组长张文带
领郭俊亮、刘潞潞、郭政一起前往太原柏悦雅郡（东社城中村

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改造）项目工地，参加安全晨会后，张文安排郭俊亮去 2#楼西
单元地下负二层电梯井配合穿电梯牵引装置，其余人员跟他上
2#楼西单元 28层作业。当时刘潞潞站在前一日郭俊亮搭设好的
平台（由7 块 880mmx240mmx50mm 的木板搭设）穿电梯牵引装置，
张文在顶层电机房负责拉钢带，郭政负责在井道外给刘潞潞运
钢带。10时 30 分许，当三人完成 4 根穿设电梯牵引装置后，进
入固定安装配重块工艺。张文安排郭政负责从离井道约 2 米处
放着电梯对重配重块的位置往井道边搬运（每台电梯需13 块，
每块重约 49KG），并从机房下来与刘潞潞站到平台上从井道外
搬运配重块装入对重框架内，郭政已搬完 4 块配重块，搬起第5
块配重块到井道边时，突然脚底失稳，配重块及郭政本人砸烂
平台上铺设的一块木板，连带平台上二块木板一同从28 层电梯
井口工作平台入口处跌落至负二层钢结构电梯轿厢地板上（总
高度约87 米），再次掉落在电梯井东南角，当时郭政背部有大
面积撕裂伤，脑浆溢出，身体趴在地面无反应，砸烂的二块木
板散落在四周。
（二）医疗救治、善后情况
事故发生后，现场作业人员张文、刘璐璐立即解开身上的
安全绳，坐旁边的施工电梯下到地面并跑进地下室，同时拨打
120 报警，随后现场带班组长张文拨打110报警，并给正在附近

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的项目经理冯凤凤电话汇报了事故情况。11 时15 分，120赶到
现场确认郭政已经当场死亡。9 月4 日，山西富士隆电梯有限公
司与死者郭政家属达成工伤赔偿协议并取得谅解，善后工作顺
利完成，未对社会稳定造成影响。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成1 人死亡。死者：郭政，男，36 岁；身份证
号码：14042719******001X；户籍地：山西省壶关县龙泉镇四
家池村 8 组 050 号；生前系山西富士隆电梯有限公司雇佣的电
梯安装工。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失 210
万元。
（三）事故类别
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的判定
标准，该事故为高处坠落事故。
（四）事故等级
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国

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务院令第493 号）判定标准，该事故为一般事故。
四、事故原因分析
（一）直接原因
山西富士隆电梯有限公司安装工郭政，作业前安全风险辨
识不到位，搬运重物过程中思想麻痹疏忽，不慎失足从二十八
层电梯井口工作平台入口处跌落至负二层钢结构电梯轿厢地板
上，再次掉落在电梯井东南角，过程中经过多次撞击，造成胸
腔内多器官受特重伤后当场死亡。
（二）间接原因
1.搭设二十八层电梯井工作平台的郭俊亮，未按照规范要
求搭设平台底板支撑梁门前横杆，固定门前两侧立杆地角螺栓。
存在平台板敷设不紧实、不牢固，人员作业中重力造成螺栓松
动断裂等坠落风险。同时搭设完成电梯井工作平台后未报告监
理方和甲方进行检查验收。
2.过道地面在电梯井安装电梯前刚刚铺设地板砖，地板砖
表面未及时清理，存在不同程度的砂土，搬运过程中对事故的
客观因素影响。

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3.二十八层电梯井外侧安装的平台底板支撑梁架与过道地
面敷设地板砖形成的高差存在搬运过程中人员绊摔风险。
4.山西富士隆安全生产风险管控与隐患排查治理不到位，
对发生高处坠落的风险没有识别管控，未发现并消除高处作业
防护不到位的隐患，对现场安全生产状况监督检查不到位。
5.东雅房地产对项目“以包代管、一包了之”，统一安全
监管不到位，未指派专职安全管理人员对现场安全生产状况进
行旁站监理，日常监督检查流于形式，现场检查不深入不细致。
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1.郭政，男，36 岁，群众，系山西富士隆电梯有限公司电
梯安装工。作业前安全风险辨识不到位，搬运重物过程中思想
麻痹疏忽，安全防范意识不强，其行为违反了《中华人民共和
国安全生产法》第五十七条的规定，对本起事故的发生负有直
接责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定
应予追究其刑事责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。
2.郭俊亮，男，39 岁，群众，系山西富士隆电梯有限公司
电梯有限公司电梯安装工，未按照规范要求搭设平台底板支撑
梁门前横杆，固定门前两侧立杆地角螺栓，造成事故隐患。其
行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）

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项的规定，对本起事故的发生负有主要责任。责成山西富士隆
有限公司与其解除劳务合同。
3.张文，男，36 岁，群众，系山西富士隆电梯有限公司带
班组长，作业过程中未能制止和纠正违反操作规程的行为，其
行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）
项的规定，对本起事故的发生负有主要责任。责成山西富士隆
有限公司与其解除劳务合同。
4.冯凤凤（曾用名张志云），男，41岁，群众，系山西富
士隆电梯有限公司现场负责人兼安全员，未在作业现场履职进
行安全管理，未能及时排查生产安全事故隐患，其行为违反《中
华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对
本起事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安
全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对冯凤凤
给予行政罚款二万元。
5.王振，男，35 岁，群众，系山西富士隆电梯有限公司总
经理，公司实际控制人，作为本单位安全生产第一责任人，对
安全生产工作全面负责。未能有效履行主要负责人对本单位安
全生产工作的有关职责，安全培训流于形式，未督促本单位相
关人员及时消除生产安全隐患，严格执行安全操作规程，其行
为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，
对本起事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国
安全生产法》第九十五条第（一）款，结合《生产安全事故罚

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款处罚规定》第十九条第（一）款的规定，处上一年年收入百
分之四十的罚款（2023 年年收入为七万两千元 ），建议由区应
急管理局对王振给予行政罚款两万八千八百元。
6.李向南，男，35 岁，群众，系山西东雅房地产开发有限
公司机电安装经理，危险作业未在作业现场履职进行安全管理；
未对安全生产状况进行经常性检查，其行为违反《中华人民共
和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第四十六条第（一）
项的规定，对本起事故的发生负有重要管理责任，依据《中华
人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管
理局对李向南给予行政罚款一万元。
7.杨志刚，男，43 岁，中共党员，系山西东雅房地产开发
有限公司项目负责人，未能有效履行主要负责人对安全生产工
作的有关职责，督促、检查安全生产工作不力；其行为违反《中
华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对
本起事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安
全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对杨志刚
给予行政罚款二万元。
8.员锡锋，男，43 岁，群众，系山西春润达工程项目管理
有限公司专业监理工程师，未认真履行监管职责，危大工程现
场无安全旁站实施专项巡视检查，对事故发生负有一定管理责
任。依据《危险性较大的分部分项工程管理规定》第三十七条

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第（二）项规定，建议由区应急管理局对贠锡锋给予行政罚款
三千元。
（二）建议追究责任单位
1.山西富士隆电梯有限公司主体责任落实不到位，未能有
效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责；安全教育培训
不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规
章制度和安全操作规程；其行为违反《中华人民共和国安全生
产法》第二十二条第（二）项、第四十四条第（一）项的规定，
对本起事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处
罚规定》第十四条第（二）款的规定，建议由区应急管理局给
予山西富士隆电梯有限公司行政罚款五十万元。
2.山西东雅房地产开发有限公司主体责任落实不到位，未
对项目现场安全生产进行统一协调、管理，未指定专职安全管
理人员进行安全检查与协调，其行为违反《中华人民共和国安
全生产法》第四十六条、第四十八条、第四十九条第（二）项
的规定，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共
和国安全生产法》第一百零三条第（二）款、第一百零四条的
规定，建议由区应急管理局给予山西东雅房地产开发有限公司
行政罚款五万元。

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3.建议由区安全生产委员会办公室对东社街办行政主要领
导进行安全约谈，对东社街道办事处挂“黄牌”警告。
六、事故整改措施
为汲取事故教训，防止类似事故再次发生，对山西富士隆
电梯有限公司提出以下整改措施：
1.重新梳理所有项目工作面的安全风险源，部署落实到专
人，要求现场安全监理必须跟班作业，悬挂警示标牌，作业平
台下方加装防护罩或防护网等。
2.对所有人员进行安全教育培训，规范各作业单元主要负
责人的行为，严格落实岗位作业操作规程。
七、事故防范措施
（一）提高站位，强化底线红线意识
各单位要认真学习和贯彻落实习近平总书记关于安全生产
一系列重要指示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底
线思维和红线意识，进一步压实责任，以最严厉的措施强化安
全综合治理和其他领域安全生产专项整治，把防控化解全过程
安全风险作为安全生产第一重点抓紧抓好，坚决遏制各类安全
生产事故发生，坚决守住安全红线。

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（二）严格落实企业安全生产主体责任。
一是建立健全并落实安全生产各项规章制度，规范本单位
安全管理工作，并按规定开展安全风险分级管控和事故隐患排
查治理，严防同类事故再次发生；二是加强安全生产教育培训，
如实告知工作场所和岗位存在的危险有害因素、防范措施和事
故应急措施，规范人员作业行为；三是为作业人员配齐劳动防
护用品，保障从业人员免遭或减轻各种人身伤害；四是把好作
业人员“入场关”，严格审核特种作业人员操作资格。
（三）汲取事故教训，开展事故隐患大排查大整治专项行
动
区住建、市场、城管、街办等政府监管部门要汲取事故教
训，加强行业监督和业务指导，以问题为导向，强化全区建筑
施工的安全监管执法力度，坚持做到对事故隐患“零容忍”，
按照区安委办要求，根据各自安全职责立即开展事故隐患大排
查大整治专项行动，确保全区安全稳定。