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万柏林区东社街道山西鲁盛钢结构工程
有限公司“6·29”一般高处坠落
死亡事故调查报告
万柏林区政府“6·29”事故调查组
2023 年 9 月25 日

目 录
一、事故基本情况 ..................................2
（一）涉事单位情况............................. 2
（二）合同、安全协议签订情况 ................... 3
（三）安全管理资料、劳务合同、人员持证核实情况..4
二、事故发生经过及救治、善后情况 ..................6
（一）事故发生经过............................. 6
（二）医疗救治、善后情况 ....................... 7
三、人员伤亡和直接经济损失 ........................6
（一）事故伤亡情况............................. 6
（二）直接经济损失............................. 7
四、事故原因分析 ..................................7
（一）直接原因................................. 7
（二）间接原因................................. 7
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ..........7
（一）建议追究责任人员 ......................... 7
（二）建议追究责任单位 ......................... 8
六、事故整改和防范措施 ............................9

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万柏林区东社街道山西鲁盛钢结构工程
有限公司“6·29”一般高处坠落
死亡事故调查报告
2023 年 6 月 29 日 19 时 40 分许，山西鲁盛钢结构工程
有限公司在山西耀辉生态环保科技有限公司现场进行料仓
封闭作业过程中，发生一起高处坠落致一人受伤，经医院多
日抢救无效死亡的生产安全事故，直接经济损失 260 万元。
2023年7月18日,接到市应急管理局事故信息举报阅办
卡，主要领导责成万柏林区应急管理局迅速核查。7 月 26 日，
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告
和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规
定，万柏林区政府成立了“6·29”高处坠落事故调查组，
成员由区应急管理局、公安万柏林分局、区住建局、区工会
等部门人员组成，并邀请区监委派员参加，开展事故调查处
理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、
综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性
质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，
并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施
建议。
经调查认定，“6·29”事故是一起因涉事相关单位安
全生产主体责任不落实，作业人员违法从事高处作业、现场

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安全管理不到位等原因造成的一起一般高处坠落生产安全
责任事故。
一、事故基本情况
（一）涉事单位情况
1.山西鲁盛钢结构工程有限公司（以下简称鲁盛钢结构
公司）
统一社会信用代码:91140108MAOLDL020H
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
注册资金：伍佰万圆整
法定代表人：侯风兵
成立日期：2020 年12 月 15日
营业期限：长期
住所：太原市尖草坪区阳曲镇卧虎山路 208 国道交叉口
西南 100 米
经营范围：钢结构工程；建筑机电安装工程；环保工程；
网架工程；金属容器（不含压力容器）、不锈钢制品、铝合
金制品、彩钢制品、双层罐、双层管道、加油设备的设计及
安装；石油化工设备及配件、管道设备的安装；油罐清洗；
建筑劳务分包；洗车服务；汽车美容；室内装饰装修。（依
法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.山西耀辉生态环保科技有限公司（以下简称耀辉环保
公司）
统一社会信用代码：91140100MAOH17QD9T(1-1)
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

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注册资金：叁仟万圆整
法定代表人：王晓峰
成立日期：2016 年12 月 09日
营业期限：2016 年12 月 09日至 2036 年 12 月08 日
住所：山西省太原市万柏林区石渣巷一号
经营范围：再生资源回收；废旧物品回收处理利用；建
设工程（建筑施工：土石方工程）；石料、石材、混凝土、
混凝土制品、水稳、预拌（干混）砂浆、透水砖、砌块的生
产、加工、销售；五金交电、机械设备配件的销售；机械设
备的租赁；道路普通货物运输；货物专用运输（集装箱）；
建筑劳务分包；普通货物仓储。（依法须经批准的项目，经
相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）合同、安全协议签订情况
1. 2023 年5 月 27 日，甲方：耀辉环保公司与乙方：鲁
盛钢结构公司签订粮仓及设备采购安装合同，约定由鲁盛钢
结构公司为耀辉环保公司制作2台70吨料仓及脉冲除尘器、
300 公斤料斗、219 螺旋输送机等配套设备。乙方负责设备
的安装，甲方负责调试，调试过程中乙方派技术人员指导配
合。6 月初，乙方将制作好的 2 台 70吨料仓及配套设备拉运
至甲方现场。
2.5月 27 日，甲方拟定了《安全生产措施》协议明确双
方各自安全责任，乙方法人签字确认后作为合同附件。协议
部分条款中载明：1、乙方在进入场地进行安装时必须佩戴
安全帽、安全绳等安全防护用具，不按规范佩戴、不按安全

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规章制度作业，出现安全事故的，甲方不承担任何责任、费
用支付和赔偿金。2、乙方须严格执行国家有关的安全生产
法律法规并依法建立健全安全生产责任制，定期对乙方劳务
人员的安全生产进行检查，并监督乙方劳务人员严格按照安
全施工制度的要求规范施工，乙方须对乙方劳务人员所做工
作的安全负全责。4、在服务实施期间，乙方应全面负责业
务范围内的安全管理，任何作业都应规范操作，不得野蛮施
工。6、乙方在甲方工作期间必须接受甲方安全监督、检查，
查出的违章违纪、事故隐患按甲方的安全管理制度进行处理。
（三）安全资料、劳务合同签订、人员持证核实情况
1.经安全管理资料查证：山西鲁盛钢结构公司未建立全
员安全生产责任制；未制订安全管理制度及操作规程；未取
得安全管理负责人与安全管理人员资质；未对员工组织三级
安全培训教育并留存培训档案；未制定生产安全事故应急预
案；未建立安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防体系。
2023 年 6 月 15 日，山西鲁盛钢结构公司法人兼经理侯
风兵临时雇佣同乡人员宋振坤参与料仓安装作业，未与其签
订劳动合同；经国家特种作业人员操作资格证网上查询平台
查证，宋振坤从未取得过高处作业操作资格证。
2.经安全管理资料查证：耀辉环保公司建立了全员安全
生产责任制但存在不完善地方；未对相关方安装资质、人员
持证等情况进行审核备案；对相关方作业实行安全统一监管，
但无书面记录；建立了公司安全管理制度及操作规程；1 名
安全管理负责人、2 名安全管理人员取得上岗资格证书并在

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有效期内；制订有生产安全事故应急预案并组织过演练；对
员工组织过三级安全培训教育并留存培训档案；建立了安全
风险分级管控与隐患排查治理双重预防体系。
现场指派行政副总经理宋志强负责项目施工期间具体
安全监管工作。
二、事故发生经过及医疗救治、善后情况
（一）事故发生经过
2023 年 6 月 15 日，耀辉环保公司法人兼总经理王晓峰
电话通知鲁盛钢结构公司法人兼经理侯风兵，可以开始安装
已拉运到现场的 2 台 70 吨料仓及配套设备。侯风兵认为安
装人手不够，于是当天叫来了同乡宋振坤参与作业，并委托
其具体负责施工现场安全管理和与甲方的工作对接，同时派
遣公司从事杂工的任成林等三名工人进场开始安装，至6 月
20 日料仓及配套设备安装完成。此时王晓峰提出在原合同外
仍有一些料仓封闭的工作，可以由侯风兵代购彩钢瓦，让现
场三名工人再给安装一下，工资由耀辉环保公司代为支付。
经侯风兵同意后，双方未续签订合同，原班人马开始进行料
仓封闭作业。
2023 年 6 月29 日 19时许，宋振坤与任成林在料仓处约
4 米高的钢架子上进行作业，随后任成林看天色已晚，便从
钢架子上下到地面，此时宋振坤仍在钢架子上作业。19 时
40 分许，正在现场周边准备收工吃饭的任成林听见身后“扑
通”一声，转头看见距离 10 米远处，宋振坤头部着地出血，

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面部朝上躺在地面，当时宋振坤身上未系挂安全绳，钢架子
槽钢上部分带有血迹。
（二）医疗救治、善后情况
由于宋振坤伤势严重，19 时 50 分许，任成林与周边的
工友将宋振坤抬到汽车上往耀辉环保公司大门外走，遇到下
班准备回宿舍的耀辉环保公司电工郭旭飞，便由郭旭飞带路
前往西客站旁边的山大二院西院，同时任成林电话告知了侯
风兵。在山大二院西院急诊区进行简单急救后，医生认为情
况严重建议转院至山大二院总院，20 时 40 分许，到达山大
二院总院后立即安排手术，术后安排到重症监护室观察治疗
近半个月，期间侯风兵为伤者家属支付了全部医疗救治费用。
7 月 14日 15 时52 分，医院突然电话告知侯风兵，伤者
情况危急正在全力抢救，17 时许，医生宣告宋振坤经抢救无
效死亡，后死者送往山大二院太平间存放。7 月17 日，山西
医科大学第二医院为宋振坤家属开具居民死亡医学证明（推
断）书，死亡原因：脑受压。7 月 27 日，经协调后鲁盛钢结
构公司已与死者宋振坤家属达成了赔偿协议，善后工作顺利
完成，未对社会稳定造成影响。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成1 人死亡。死者：宋振坤，男，51 岁；身
份证号码：37082219******1616；户籍地：山东省兖州市王
因镇王因村中心大街西一巷 141 号。生前系山西鲁盛钢结构
工程有限公司临时雇佣人员。

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（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损
失 260 万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
作业人员宋振坤未取得《中华人民共和国特种作业操作
资格证》违法从事高处作业，未经从业人员安全教育培训，
对高处作业操作规程不熟悉，未系挂安全绳，导致高处作业
时不慎失足摔下，头部磕碰到钢架后着地，伤势严重经抢救
无效死亡。
（二）间接原因
1.鲁盛钢结构公司安全管理责任未落实，安全教育培训
不到位，未按规定向作业人员进行安全技术交底，对现场安
全生产状况监督检查不到位，现场安全防护措施未落实，
2.耀辉环保公司日常监督检查流于形式，对相关方资质
证照审核把关不严，对作业人员无书面培训、安全交底记录。
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1.宋振坤：男，51岁，系山西鲁盛钢结构工程有限公
司临时雇佣人员。身为现场作业人员及兼职安全管理员，安
全意识淡薄，未取得特种作业操作资格证违法从事高处作业，
未正确佩戴、使用安全防护用品，对事故的发生负有直接责

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任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定应
予追究刑事责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。
2.侯风兵：男，46 岁，系山西鲁盛钢结构工程有限公司
法人兼经理，作为本单位安全生产第一责任人，未能有效履
行主要负责人对本单位安全生产工作的有关职责：未组织建
立健全全员安全生产责任制，并保证安全生产责任的有效落
实；未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；未对
作业人员进行安全教育和培训；未组织建立和落实安全风险
分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对事故的发生
负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》
第二十一条、第二十八条、第四十一条的规定，依据《中华
人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款的规定，建
议由区应急管理局对侯风兵给予三万一千二百元的罚款。
3、宋志强，男，51 岁，系山西耀辉生态环保科技有限
公司行政副总经理，作为项目现场安全监管负责人，在相关
方资料审查过程中失职失察，现场安全检查流于形式，未能
发现作业过程中存在的安全隐患并及时督促整改，安全记录
部分缺失，安全培训交底无记录，对事故的发生负有管理责
任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五
条、第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十六条的规定，建议由区应急管理局对宋志强给予一万
六千四百二十二元的罚款。
（二）建议追究责任单位

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1.山西鲁盛钢结构工程有限公司违法雇佣无特种作业
操作资格证人员，安全教育培训不到位，未督促教育从业人
员正确佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现并消除现场存
在高处坠落事故隐患，未向作业人员如实告知作业场所和工
作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。对事
故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安
全生产法》第三十条、第四十四条、第四十五条的规定，依
据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)款
的规定，建议由区应急管理局给予山西鲁盛钢结构工程有限
公司给予四十万元的罚款。
2.东社街办对所辖区域内施工领域监管不力，未能深入
落实区安委办要求做好施工领域高处坠落专项整治文件精
神。建议由区安全生产委员会办公室对东社街办行政主要领
导进行安全约谈，对东社街道办事处挂“黄牌”警告。
六、事故整改和防范措施
认真学习和贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系
列重要指示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底线
思维和红线意识，进一步压实责任，以最严厉的措施强化安
全综合治理和其他领域安全生产专项整治，把防控化解全过
程安全风险作为安全生产第一重点抓紧抓好，坚决遏制各类
安全生产事故发生，坚决守住安全红线。
（一）山西鲁盛钢结构工程有限公司
要严格落实企业安全生产主体责任。一是建立健全并落
实安全生产各项规章制度，规范本单位安全管理工作，并按

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规定开展安全风险分级管控和事故隐患排查治理，严防同类
事故再次发生；二是加强安全生产教育培训，如实告知工作
场所和岗位存在的危险有害因素、防范措施和事故应急措施
规范人员作业行为；三是为作业人员配齐劳动防护用品，保
障从业人员免遭或减轻各种人身伤害；四是把好作业人员
“入场关”，严格审核特种作业人员操作资格。
（二）山西耀辉生态环保科技有限公司
要认真吸取本起事故的深刻教训，加强对施工过程的安
全检查、协调，加大对作业现场的安全隐患排查力度，及时
发现并消除各类生产安全事故隐患，加强对相关方安全管理，
督促其严格遵守安全操作规程作业。
（三）东社街道办事处
要进一步压实“三管三必须”安全生产责任，加强与区
各分管业务局的联动机制，认真组织开展辖区内安全大检查
大排查，深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底线思维和红
线意识，进一步压实责任。
（四）区住建、应急等部门
要汲取事故教训，强化全区建筑施工、高处作业的安全
监管执法力度，坚持做到对事故隐患“零容忍”，按照区安
委办下发的文件要求，根据各自安全职责立即开展重大事故
隐患大排查大整治专项行动，确保全区安全稳定。