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万柏林区小井峪街道德海装饰工程有限公司
“8·2”一般高处坠落死亡事故
调查报告
万柏林区政府“8·2”事故调查组
2023 年 9 月 20 日

目 录
一、事故基本情况 ........................................................2
（一）涉事各方关系 .................................................. 2
（二）涉事单位情况 .................................................. 2
（三）合同签订、手续办理情况 ........................................ 5
二、事故发生经过及应急救援情况 ..........................................6
（一）事故发生经过 .................................................. 6
（二）应急救援情况 .................................................. 7
三、人员伤亡和直接经济损失 ..............................................8
（一）人员伤亡情况 .................................................. 8
（二）直接经济损失 .................................................. 8
四、事故原因分析 ........................................................9
（一）直接原因 ...................................................... 9
（二）间接原因 ...................................................... 9
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ...............................10
（一）建议追究责任人员 ............................................. 10
（二）建议追究责任单位 ............................................. 12
六、事故整改和防范措施 .................................................13
（一）严抓安全管理 ................................................. 13
（二）强化施工队伍培训 ............................................. 13
（三）压实“三管三必须”安全生产责任............................... 13
（四）汲取事故教训，开展重大事故隐患大排查大整治专项行动 ...........14

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万柏林区小井峪街道德海装饰工程有限公司
“8·2”一般高处坠落死亡事故
调查报告
2023 年 8 月 2 日 8 时许，应县德海装饰工程有限公司在对
万柏林区光华街 60 号诺德逸宸云著底商（由山西二分八餐饮有
限公司租赁）进行商铺装修改造作业过程中，发生一起高处坠落
致一人死亡的生产安全事故，直接经济损失 300万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告
和调查处理条例》（国务院令第 493号）规定等有关法律法规规
定，2023 年 8 月 3 日，万柏林区政府成立了“8·2”高处坠落
事故调查组，成员由区应急管理局、公安万柏林分局、区城管局、
区住建局、区工会等部门人员组成，并邀请区监委派员参加，开
展事故调查处理工作。
同时事故调查组聘请专家对事故现场进行了勘察，出具了
《万柏林区小井峪街道德海装饰工程有限公司“8·2”事故技术
分析报告》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分
析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，
提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针对事故原
因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

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经调查认定，“8·2”事故是一起因涉事单位安全生产主体
责任不落实，作业人员违法从事高处作业，现场安全管理不到位
等原因造成的一起一般高处坠落生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）涉事各方关系
商铺产权单位：太原侨隆置业有限公司
商铺租赁单位：山西二分八餐饮有限公司
商铺经营单位：太原市万柏林区二分八美食店
山西二分八餐饮有限公司租赁太原侨隆置业有限公司诺德
逸宸云著 5 号楼 1 层 1003、1004、1005、1006 商铺，装修改造
为太原市万柏林区二分八美食店，属加盟店，由原山西二分八餐
饮有限公司总经理张强经营，现处于装修阶段。
商铺物业管理单位：北京中铁第一太平物业服务有限公司太
原分公司
商铺装修单位：应县德海装饰工程有限公司
作业人员：辛小军、张德仓、李连桂（死者）
（二）涉事单位情况
1.太原侨隆置业有限公司（以下简称侨隆置业公司）
统一社会信用代码:91140100MAOKBALL8G
类型：其他有限责任公司
注册资金：壹亿圆整
法定代表人：关爱民

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成立日期：2018 年12 月 5 日
营业期限：2018 年12 月 5 日至 2038 年12 月 4 日
住所：山西省太原市万柏林区光华街 60 号中铁诺德逸宸云
著售楼部
经营范围：房地产开发经营；物业管理。（依法须经批准的
项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.山西二分八餐饮有限公司（以下简称山西二分八餐饮公司）
统一社会信用代码：91140100MAOJTXJF6L
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
注册资金：伍佰万圆整
法定代表人：师德平
成立日期：2017 年11 月 21日
营业期限：2017 年11 月 21日至 2037 年 11 月20 日
住所：太原市小店区许东路府园东居 A2、A3 门面房
经营范围：餐饮服务、卷烟、食品的销售；餐饮管理；酒店
管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营
活动）
3.北京中铁第一太平物业服务有限公司太原分公司（以下简
称北京中铁物业太原分公司）
统一社会信用代码：91140109MAOKPW105P（1-1）
类型：其他有限责任公司分公司
负责人：牛坡

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成立日期：2019 年9 月 18 日
营业期限：2019 年9 月 18 日 至 2024 年1 月 6 日
营业场所：山西省太原市万柏林区光华街60 号中铁诺德逸
宸云著小区物业办公室 8 号楼 201室
经营范围：住宅室内装饰装修；出版物零售；住宿服务；餐
饮服务；物业管理；停车场服务；汽车装饰用品销售；餐饮管理；
非居住房地产租赁；房地产经纪；园林绿化工程施工；企业管理；
家政服务；日用品销售；食品销售（仅销售预包装食品）；养老
服务；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营
活动）
4.应县德海装饰工程有限公司（以下简称德海装饰公司）
统一社会信用代码：91140622MAOHBYW68G
类型：有限责任公司（自然人独资）
负责人：师德海
成立日期：2017 年3 月 20 日
营业期限：2017 年3 月 20 日 至 2024 年2 月 23 日
住所：山西省朔州市应县清宁西街名佳花园 26号商铺（一
照多址）
经营范围：室内外工程装饰，室内外整体设计；批发：五金
交电、装饰材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方
可开展经营活动）
5.太原市万柏林区二分八美食店（以下简称二分八美食店）

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统一社会信用代码：92140109MAOM1D1B4B
类型：个体工商户
经营者：张强
注册日期：2023 年7 月 31 日
经营场所：太原市万柏林区光华街60 号诺德逸宸云著 5 栋
1003、1004、1005、1006 底商
经营范围：许可项目：餐饮服务；食品销售。（依法须经批
准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（三）合同签订、手续办理情况
1. 2023 年 5 月17 日，侨隆置业公司与山西二分八餐饮公
司签订二份商铺租赁合同，租期六年，自 2023 年8 月 1 日起至
2029 年 7 月 31日止。
合同一编号：ZTZY-TYYXQL-ZS2023-14，将坐落于太原市万
柏林区光华街中铁诺德逸宸云著 5 号楼 1 层 1003、1004、1005
号商铺改造成餐饮店经营。
合同二编号：ZTZY-TYYXQL-ZS2023-17，将坐落于太原市万
柏林区光华街中铁诺德逸宸云著 5 号楼 1 层 1006、1008 号商铺
改造成名酒专营店经营。
2.2023年 5 月 25日，德海装饰公司经理师德海，向北京中
铁物业太原分公司提出装修申请并提交了相关资料，于 5 月 29
日取得诺德逸宸云著 5 号楼 1 层 1003、1004、1005 号商铺装修
许可。

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3.2023年 6 月 16日，德海装饰公司经理师德海，再次向北
京中铁物业太原分公司提出装修申请并提交了相关资料，于当日
取得诺德逸宸云著 5 号楼 1 层 1003、1004、1005、1006、1008
号装修许可。
4.装修工程概述：本次装修工程范围为诺德逸宸云著5 号楼
1 层 1003、1004、1005、1006 号，总面积约 400 平米，装修单
位为德海装饰公司，施工项目为饭店室内外装修，造价预算 90
万元，施工工期3 个月，从 2023 年 6 月25 日至 2023 年 9 月25
日。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2023 年 5 月下旬，山西二分八餐饮公司法人师德平告知德
海装饰公司经理师德海（师德平的弟弟），计划将租赁的诺德逸
宸云著 5 号楼 1 层 1003、1004、1005、1006 商铺装修改造成美
食店。随后师德海办理了装修许可，并联系之前有过多次合作装
修关系的木工辛小军，要求辛小军组织相关人员对商铺进行装修
改造。期间二人一同去商铺看过现场后，辛小军首先召集了 4 名
木工作业，师德海准备各种施工材料拉运至商铺。7 月 20 日，
师德海通知辛小军联系人员开始制作美食店店面门头，辛小军便
通知了张德仓（辛小军的舅舅）。由于此次店面门头安装位置较
高，张德仓无法单独完成安装，于是联系了在一起居住的邻居李
连桂参与作业。7 月 24 日，辛小军提前组织在店面前搭设了四

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层高约 9m的脚手架，张德仓将电焊机拉至商铺后开始切割下料。
7 月 25 日至 8 月 1 日连续多雨，一直未能进行店面门头安装作
业。
2023 年 8 月2 日 7 时 30分许，张德仓驾车与李连桂从住地
到了商铺后开始准备当天的作业工具，7 时 50 分，张德仓拿着
制作好的门头支架，李连桂戴着电焊安全帽，二人一起爬到距地
面 3.8m 高的脚手架二层架板上，经尺子丈量后张德仓发现手中
拿的门头支架与实际尺寸相差较大，于是就下到地面开始对门头
支架进行切割，此时发现李连桂已上到距地面 7.6m 高的脚手架
四层架板上。8 时许，张德仓听见身后“扑通”一声，转头看见
李连桂头朝北脚朝南状俯身躺在脚手架与墙壁间，半个头部凹陷，
满面鲜血。
（二）应急救援情况
1.事故信息上报情况
8 时 02 分，周边工人拨打了 120、110，同一时间师德海电
话告知了师德平说现场出事并已拨打了急救电话。8 时 50 分，
万柏林区应急管理局接事故信息后，立即与公安万柏林分局、小
井峪街办赶往事故现场进行核实，并对事故相关单位和作业现场
采取了以下措施：1、立即停止该公司一切作业行为，对现场周
围布置警戒、封锁，保护事发现场，设专人看管。2、做好死者
家属安抚和善后工作。3、相关单位要立即开展安全大检查，进
行隐患排查。4、相关人员不许外出，配合事故调查。区应急管

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理局向市应急管理局和万柏林区委、区政府进行了上报，同时录
入国家事故直报系统，随后成立事故调查组开展事故调查工作。
2.医疗救治及善后情况
事故发生后，正在商铺周边 10 米左右处准备作业的师德海
及工人们立即跑过来，由于李连桂伤势严重，为避免造成二次伤
害，众人未敢做任何救护。8 时 15 分 120 救护车到达现场，急
救人员对李连桂进行了心肺复苏，师德海、张德仓在医务人员指
挥下，将李连桂抬上救护车并一同前往中化二建集团医院。8 时
40 分到达医院急诊外科室，检查发现：左眼眼球凹陷；前额、
头顶及左侧颞部多处塌陷及头皮裂伤；鼻腔及左侧耳道可见不凝
血流出；上唇及下颏可见皮肤撕脱；左侧胸部可见约 15cm 皮肤
擦伤。8 时 46分，医生施救后告知已无生命体征,9时 10 分宣布
死亡。同日，中化二建集团医院医务科为李连桂家属开具居民死
亡医学证明（推断）书，死亡原因：开放性颅脑损伤特重型。8
月 3 日，德海装饰公司与死者家属达成了赔偿协议，善后工作顺
利完成，未对社会稳定造成影响。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
该起事故造成 1 人死亡。死者：李连桂，男，52 岁；身份
证号码：14112419******003X；户籍地：山西省临县石白头乡曹
峪坪村 9 号；生前系应县德海装饰工程有限公司临时雇佣人员。
（二）直接经济损失

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事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失 300
万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
李连桂未取得《中华人民共和国特种作业操作资格证》违法
从事高处作业，未经从业人员安全教育培训，对高处作业操作规
程不熟悉，未正确佩戴安全帽，未系挂安全带，未规范穿劳保鞋，
导致高处作业时不慎失足摔下，头部着地经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.作业现场脚手架搭设不规范，脚手架与店面墙壁间隙大于
20cm（实测 47cm)且高度超过 3m 未增设防护网，施工现场存在
高处坠落事故隐患。
2.应县德海装饰工程有限公司、山西二分八餐饮有限公司安
全管理责任不落实，安全生产风险管控与隐患排查治理不到位，
对发生高处坠落的风险没有识别管控，未发现并消除高空作业防
护不到位的隐患，未建立安全生产教育和培训档案，未按规定向
作业人员进行安全技术交底，对现场安全生产状况监督检查不到
位，没有向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因
素、防范措施以及事故应急措施。

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3.北京中铁第一太平物业服务有限公司太原分公司疏于监
管，日常监督检查流于形式，现场检查不深入不细致，未能发现
作业过程中存在的安全隐患并及时督促整改。
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1.李连桂：男，52 岁，系应县德海装饰工程有限公司临时
雇佣人员。本人安全意识淡薄，未取得《中华人民共和国特种作
业操作资格证》违法从事高处作业，未对作业现场危险有害因素
进行有效辨识，未正确佩戴、使用安全防护用品，擅自冒险进入
存在坠落风险且未采取可靠防护措施的区域进行作业，对事故的
发生负有直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四
条的规定应予追究刑事责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。
2.张德仓：男，50 岁，系应县德海装饰工程有限公司临时
雇佣人员。经查证张德仓具有高处作业证、焊接与热切割作业证
等特种作业操作资格证，在明知李连桂未取得高处作业资格证仍
然通知其参与作业，作业时未尽到提醒告知义务，其行为违反了
《中华人民共和国安全生产法》第五十九条的规定，对事故的发
生负有重要责任。建议由区应急管理局提请发证机关吊销其高处
作业资格证。
3.师德海：男，44 岁，系应县德海装饰工程有限公司经理。
作为商铺装修工程现场负责人，未经培训取得生产经营单位主要
负责人任职资格，未对作业人员资质进行审查，未对作业人员进

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行岗前安全教育和培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生
产法》第二十条、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，
对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十五条第（一）款的规定，建议由区应急管理局对师德海给
予处上一年年收入（2022 年收入为八万四千元)百分之四十计三
万三千六百元的罚款。
4.师德平：男，46 岁，系山西二分八餐饮有限公司法人。
作为本单位安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责，未
能有效履行主要负责人对本单位安全生产工作的有关职责：未建
立健全全员安全生产责任制，未保证安全生产责任的有效落实，
未督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患，未建立安全操作
规程，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共
和国安全生产法》第二十一条、第二十二条规定，依据《中华人
民共和国安全生产法》第九十四条的规定，建议由区应急管理局
对师德平给予二万五千元的罚款。
周媛媛：女，44 岁，系北京中铁第一太平物业服务有限公
司太原分公司客服助理，在资料审查过程中和对现场安全检查中
失职，巡检中未制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负
有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二
十五条第（六）款的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政
纪处分暂行规定》第十二条第（七）款的规定，责成北京中铁第

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一太平物业服务有限公司太原分公司给予其内部政纪处分，调离
现工作岗位。
6.张强：男，34 岁，系北京中铁第一太平物业服务有限公
司太原分公司物业经理，日常监督检查流于形式，现场检查不深
入不细致，未能发现作业过程中存在的安全隐患并及时督促整改，
未组织建立并实施安全风险分级管控和隐患排查治理制度，对事
故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产
法》第二十一条第（五）款规定，依据《中华人民共和国安全生
产法》第九十四条第（二）款的规定，责成北京中铁第一太平物
业服务有限公司对张强给予撤职处分。
（二）建议追究责任单位
1.应县德海装饰工程有限公司对人员资质审核把关不严，对
从业人员安全教育培训不到位，未督促教育从业人员按照使用规
则佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现并消除施工现场存在高
处坠落事故隐患，没有向作业人员如实告知作业场所和工作岗位
存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中
华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十四条、第四十五条
的规定，对本起事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和
国安全生产法》第一百一十四条第(一)款的规定，建议由区应急
管理局给予应县德海装饰工程有限公司四十万元的罚款。
2.小井峪街办对所辖区域内建筑装修领域监管不力，未能深
入落实区安委办要求做好建筑领域高处坠落专项整治文件精神，

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建议由区安全生产委员会办公室对小井峪街办行政主要领导进
行安全约谈，对小井峪街道办事处挂“黄牌”警告。
六、事故整改和防范措施
（一）严抓安全管理
1.各方要明确各自安全职责，签订安全生产管理协议，杜绝
出现安全管理漏洞。
2.应监督从业人员按照使用规定使用安全防护用品，禁止不
正确使用而进行违规冒险作业。
3.应建立安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度，并严
格执行落实。
（二）强化施工队伍培训
各施工单位做到：
1.坚持班前安全活动按时召开，明确当班安全事项。
2.在施工前对作业人员进行技术培训和安全交底。
3.施工人员应具备一定的安全生产意识和安全生产责任意
识，切实增强施工人员的安全生产自觉性和积极性。
4.严格落实“三宝”安全帽、安全绳、安全网管理，必须要
有保障。
5.控制组织管理，做到“三不伤害”、“四勤”管理，有效
提高安全管理能力，避免高空坠落事故。
（三）压实“三管三必须”安全生产责任

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小井峪街办要进一步压实“三管三必须”安全生产责任，认
真吸取事故教训，开展辖区内门面房装修、建筑施工等涉及高处
坠落事故风险的安全大检查大排查，杜绝类似事故发生。
（四）汲取事故教训开展重大事故隐患大排查大整治专项行
动
区住建、城管等部门要汲取事故教训，按照区安委办下发的
文件要求，根据各自安全职责立即开展重大事故隐患大排查大整
治专项行动，确保全区安全稳定。