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万柏林区长风西街街道河南华安建设集团
有限公司“11·12”高处坠落死亡
事故调查报告
万柏林区政府“11·12”事故调查组
2023 年 12 月 25 日

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2023 年 11月 12 日16 点 40分许，河南华安建设集团有
限公司在南上庄城中村改造项目-远大购物广场施工工地进
行巡查过程中，发生一起高处坠落致一人受伤，经医院多日
抢救无效死亡的生产安全事故，直接经济损失 220 万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报
告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定和《山西省
安全生产条例》等有关法律法规规定，2023 年 11月 16 日，
万柏林区政府成立了“11·12”高处坠落事故调查组，成员
由区应急管理局、公安万柏林分局、区住建局、区工会、长
风西街街道等部门人员组成，并邀请区监委派员参加，开展
事故调查处理工作。
同时事故调查组聘请专家对事故现场进行了勘察，出具
了《万柏林区长风西街街道河南华安建设集团有限公司
“11·12”高处坠落死亡事故技术分析报告》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、
综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性
质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，
并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施
建议。
经调查认定，“11·12”事故是因涉事相关单位安全生
产主体责任不落实、人员现场环境风险辨识不到位、安全教

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育培训走过场、安全防护措施未落实、现场安全管理混乱等
原因造成的一起一般高处坠落生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）涉事位置及各方关系
1.事故地点位于南上庄城中村改造项目-远大购物广场
C 区 1#楼建筑工地，位置为万柏林区长风西街街道长风西街
南，千峰南路东，晋祠路西。
2.项目总包单位：山西远大置业集团有限公司；项目现
场负责人张飞。
3.项目监理单位：山西神剑建设监理有限公司。
4.项目施工单位：河南华安建设集团有限公司；项目经
理金德存，班组长于宏喜，山西片区区域负责人韩彦斌。
（二）涉事单位情况
1.总包单位：山西远大置业集团有限公司（以下简称远
大置业公司）
统一社会信用代码：91140100092624813J
类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）
注册资金：伍仟万元整
法定代表人：赵嵬
成立时间：2014 年02 月 28日

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营业期限：2014 年02 月 28日至 2034 年 02 月26 日
住所：山西省太原市万柏林区长兴北街 1 号华润大厦 T5
楼 25 层
经营范围：房地产开发与销售。（依法须经批准的项目，
经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.监理单位：山西神剑建设监理有限公司（以下简称神
剑监理公司）
统一社会信用代码：9114010011001737726
类型：其他有限责任公司
注册资金：壹仟壹佰万元整
法定代表人：沈桂权
成立时间：1999 年01 月 12日
营业期限：1999 年01 月 12日至 2032 年 07 月31 日
住所：太原市杏花岭区新建北路 211号新建 SOHO18 层
经营范围：工程建设监理；人防工程监理；电力工程监
理；环境工程监理；安防工程监理；建设工程项目管理；建
设工程技术咨询；项目经济评价、工程预决算、招标标底、
投算报价的编审及工程造价监控。（依法须经批准的项目，
经相关部门批准后方可开展经营活动）。

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3.施工单位：河南华安建设集团有限公司（以下简称华
安建设公司）
统一社会信用代码：91410581663447153R
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
注册资金：11382.2883 万元人民币
法定代表人：刘明安
成立时间：1998 年02 月 26日
营业期限：1998 年02 月 26日至 2037 年 06 月15 日
住所：林州市国家红旗渠经济技术开发区盛唐大道东段
经营范围：可承担房屋建筑、公路、机电安装、水利水
电、建筑装饰装修、市政公用、钢结构、园林古建、土石方、
地基与基础、体育场地设施、通信、电力、防腐保温、外墙
外保温、安全技术防范等工程施工。（依法须经批准的项目，
经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（三）资质证照审核情况：
2021 年 5 月 10 日，远大置业公司取得山西省住房和城
乡建设厅颁发的房地产开发企业资质证书，证书编号：
14000020055；资质等级，二级。
2017 年 5 月 18 日，华安建设公司取得河南省住房和城
乡建设厅颁发的安全生产许可证，证书编号：（豫）JZ 安许
证字【2005】060011-07，许可范围：建筑施工；建筑业企

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业资质证书编号：D141073552；资质类别及等级：建筑工程
施工总承包一级。
（四）合同签订、安全管理情况：
2023 年 5 月 5-10 日，华安建设公司相继聘用金德存、
于宏喜、杨涛等人，并签订了山西省建筑业劳动合同书，经
远大置业公司对众人进行了三级安全教育。
2023 年 5 月 15 日，甲方远大置业公司与乙方华安建设
公司签订太原远大购物广场·南上庄城中村改造项目（B、C
区）剩余桩基、基坑支护及降水工程合同，甲方工地总代表：
张飞，乙方项目经理：金德存，约定工期5 个月，暂定自2023
年 5 月 15 日起至 2023 年 12 月 15 日止,同日双方签订了安
全施工责任协议与承包安全管理协议书。
2023 年 5 月 20 日，华安建设公司组建成立远大购物广
场·南上庄城中村改造项目部，项目经理：金德存，班组长：
于宏喜，安全员（兼职）：杨涛。项目部陆续制定了全员安
全生产责任制、施工现场安全管理制度、各工种操作规程、
安全体系检查记录、生产安全事故综合应急救援预案等资料。
每周组织隐患排查，并在安全例会会议进行通报，其中 11
月 6 日金德存在日常安全检查中提到：南座一降水井未覆盖
且无警示措施，其他时间检查时提到现场人员未正确佩戴安

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全帽、地下室照明不足、地库降水井电缆未架空设置等隐患，
并督促整改。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2023 年 11月 12 日下午，华安建设公司项目经理金德存
带领项目部人员于宏喜去远大购物广场·南上庄城中村改造
项目C区1#楼建筑工地施工现场进行日常巡查，顺序为北楼、
地库、南楼。当巡检到南楼负三层现场时发现有一个降水井
孔洞封堵不严密，需要用板材和钢管搭设防护设施。于是金
德存和于宏喜沿着楼梯从南楼负三层、负二层开始逐层上楼，
一路都在寻找封堵材料，到了负一层的时候，金德存看到一
处风井洞口有钢管防护，于是金德存准备私自拆除此处风井
防护钢管，并要求于宏喜去其他地方再去寻找一些需要的封
堵材料。
16 时40 分许，于宏喜从距离较远的1#楼建筑工地人防
门外边的取料口拿上封堵用的钢管和板材返回时，发现管道
井防护已部分拆除但未见到金德存本人，当于宏喜走到负二
层楼梯口时发现金德存仰面躺倒在负二层地面上（负一层风
井孔洞下方的地面），红色安全帽掉落在身体旁边，未见身
体和周边有血迹。
（二）应急救援情况

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1.事故信息上报情况
于宏喜看到金德存受伤后立即联系了同事杨涛，杨涛到
达现场后发现金德存双眼紧闭，仍有呼吸和意识但昏迷不醒，
于是杨涛、于宏喜二人轮流将金德存背至南楼出入口处，杨
涛驾车将金德存送往中铁十七局医院进行抢救，随后转至山
西白求恩医院急诊，11 月 15 日，金德存经全力抢救无效死
亡，随后金德存家属拨打了110 报警。区应急局接事故信息
后，11 月 16 日派区应急综合行政执法大队赶往事故现场进
行核实，对事故相关单位和作业现场采取了以下措施：1、
立即停止该公司一切作业行为，对现场周围布置警戒、封锁，
保护事发现场，设专人看管。2、做好死者家属安抚和善后
工作。3、相关单位要立即开展安全大检查，进行隐患排查。
4、相关人员不许外出，配合事故调查。区应急局向市应急
局和万柏林区委、区政府进行了上报，同时录入国家事故直
报系统，随后成立事故调查组开展事故调查工作。
2.医疗救治及善后情况
11月 15 日16 时 50分，经山西白求恩医院急诊全力抢
救无效宣告金德存死亡，并于当日为金德存家属开具居民死
亡医学证明（推断）书，死亡原因：颅脑损伤特重型。得知
金德存经抢救无效死亡后，华安建设公司积极与死者家属进
行安抚、沟通、洽谈等工作，11月 17 日达成赔偿、谅解协
议，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。

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三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
该起事故造成1 人死亡。死者：金德存，性别：男，民
族：汉族，年龄：59 岁，身份证号：410521196******515，
家庭住址：河南省林州市东姚镇北巷口村，生前系河南华安
建设集团有限公司聘用的项目经理。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损
失约 220 万元。
（三）事故类别：
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）对
事故的分类，本次事故类别为高处坠落事故。
四、事故原因分析
（一）直接原因
死者金德存身为项目经理，巡查过程中麻痹疏忽，违章
违规冒险作业，失足从南楼负一层风井孔洞跌落至负二层水
泥地面后头颅着地，造成颅脑损伤后经医院抢救无效死亡，
是导致本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.班组长于宏喜，未制止同事违章违规冒险作业。

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2.华安建设公司安全教育培训不到位，对现场安全生产
状况监督检查不到位，安全防护措施未落实。
3.远大置业公司未能对现场安全设施进行维护、保养，
确保正常运转。
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1.金德存：男，59 岁，河南华安建设集团有限公司项目
经理，巡查过程中麻痹疏忽，违章违规冒险作业，对现场环
境风险辨识不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生
产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有直接责任，依
据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定应追究其
刑事责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。
2.于宏喜：男，54 岁，河南华安建设集团有限公司班组
长，未对作业现场危险有害因素进行有效辨识，未制止同事
违章违规冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生
产法》第四十六条的规定，对事故的发生负有重要责任，依
据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条的规定，建议
由区应急管理局对于宏喜给予行政罚款壹万元。
3.韩彦斌：男，38 岁，河南华安建设集团有限公司山西
片区区域负责人，作业人员安全教育和培训不到位；未组织
建立和落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工
作机制，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二

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十一条、第四十一条的规定，对事故的发生负有重要领导责
任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款
的规定，建议由区应急管理局对韩彦斌处上一年年收入百分
之四十（2022 年七万八千元）百分之四十计叁万壹仟贰佰元
的罚款。
4.张飞：男，37 岁，山西远大置业集团有限公司项目现
场负责人，未能对现场安全设备进行维护、保养，保证正常
运转。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六
条规定，对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民
共和国安全生产法》第九十四条的规定，建议山西远大置业
集团有限公司给予张飞撤职处分，自受处分之日起，五年内
不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（二）建议追究责任单位
1.河南华安建设集团有限公司安全主体责任未落实，安
全教育培训不到位，人员违章违规冒险作业，现场安全防护
措施未落实，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第
二十五条、第二十八条、第三十条的规定，对本起事故的发
生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一
百一十四条第(一)款的规定,结合山西省应急厅编制的《适
用<中华人民共和国安全生产法>行政处罚自由裁量基准（试
行）》,建议由区应急管理局对河南华安建设集团有限公司
行政罚款叁拾伍万元。

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2.山西远大置业集团有限公司安全管理责任落实不到
位，未在有较大危险因素的场所和设施、设备上设置明显的
安全警示标志，对现场安全生产状况监督检查不到位，未及
时发现并消除现场存在高处坠落事故隐患，其行为违反《中
华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十四条的规定，
对本起事故的发生负有一定责任，依据《中华人民共和国安
全生产法》第九十九条的规定,结合山西省应急厅编制的《适
用<中华人民共和国安全生产法>行政处罚自由裁量基准（试
行）》,建议由区应急管理局对山西远大置业集团有限公司
行政罚款拾万元。
3.长风西街街道办事处对所辖区域内建筑工地监管不
力，未能深入落实区安委办要求做好安全隐患大排查大整治
文件精神，建议由区安全生产委员会办公室对长风西街街道
办事处行政主要领导进行安全约谈，对长风西街街道办事处
挂“黄牌”警告。
六、事故整改和防范措施
要认真学习和贯彻落实习近平总书记关于安全生产一
系列重要指示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底
线思维和红线意识，进一步压实责任，以最严厉的措施强化
安全综合治理和其他领域安全生产专项整治，把防控化解全
过程安全风险作为安全生产第一重点抓紧抓好，坚决遏制各
类安全生产事故发生，坚决守住安全红线。
（一）事故相关单位、监理单位

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1.河南华安建设集团有限公司要严格落实企业安全生
产监督和指导责任，建立健全并落实安全生产各项规章制度，
规范本单位安全管理工作，并按规定开展安全风险分级管控
和事故隐患排查治理，严防同类事故再次发生；加强巡查检
查，及时发现并制止违规作业，预防各类事故的发生。
2.山西远大置业集团有限公司要开展全员三级安全教
育培训的工作，确保安全教育培训不走过场；夯实各部门、
各施工单位的安全职责，落实各项规章制度；认真开展督导
检查工作，建立、完善隐患排查台账，整改隐患，杜绝事故；
建立双重预防机制，做好源头治理工作；把好作业单位“入
场关”，合规施工。
3.山西神剑建设监理有限公司要进一步强化对责任单位
的安全监理监管力度，严格落实各项应检、尽检工作；督促
各责任单位全面落实安全管理各项规定的要求，及时发现并
制止违规作业，预防事故的发生。
（二）压实“三管三必须”安全生产责任
长风西街街道办事处要进一步压实“三管三必须”安全
生产责任，认真汲取事故教训，开展辖区内建筑工地、场所
的安全大检查大排查，杜绝类似事故发生。
（三）汲取事故教训，开展重大事故隐患大排查大整治
专项行动

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区应急、城管、住建等部门要深刻总结本次事故教训，
认真研究类似事故的防范措施，按照区安委办下发的文件要
求，根据各自安全职责立即开展重大事故隐患大排查大整治
专项行动，确保全区安全稳定。