⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

I
万柏林区兴华街道启东兴华建筑劳务
有限公司“7·17”一般触电死亡
事故调查报告
万柏林区政府“7·17”事故调查组
2024 年 9 月

1
目 录
“7·17”一般触电死亡事故调查报告 ..................................................................... 1
一、事故基本情况 ....................................................................................................... 3
（一）项目概况.................................................................................................... 3
（二）涉事单位情况............................................................................................ 4
（三）事发区域监管责任划分情况.................................................................... 6
二、事故发生经过及应急救援情况 ........................................................................... 6
（一）事故发生经过............................................................................................ 6
（二）医疗救治、善后情况................................................................................ 7
三、人员伤亡和直接经济损失 ................................................................................... 9
（一）事故伤亡情况............................................................................................ 9
（二）直接经济损失............................................................................................ 9
（三）事故类别.................................................................................................... 9
（四）事故等级.................................................................................................... 9
四、事故原因分析 ....................................................................................................... 9
（一）直接原因.................................................................................................... 9
（二）间接原因.................................................................................................. 10
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................... 10
（一）建议追究责任人员.................................................................................. 10
（二）建议追究责任单位.................................................................................. 13
六、事故整改措施 ..................................................................................................... 14
（一）劳务单位；启东兴华建筑劳务有限公司.............................................. 14
（二）总包单位：江苏南通二建集团有限公司.............................................. 14
（三）商管单位：太原新城吾悦商业管理有限公司...................................... 15
七、事故防范措施 ..................................................................................................... 15
（一）提高站位，强化底线红线意识.............................................................. 15
（二）加强管理，切实履行监管职责.............................................................. 16
（三）注重安全教育培训效果，筑牢全员安全意识...................................... 16
（四）汲取事故教训，开展事故隐患大排查大整治专项行动...................... 16

2
“7·17”一般触电死亡事故调查报告
2024 年 7 月 17 日 16 时 45 分许，启东兴华建筑劳务有
限公司在太原万柏林新城吾悦广场项目地下停车场敷设照明
电源线路作业过程中发生一起触电致一人死亡的生产安全事
故，直接经济损失 234 万元。
事故发生后，区应急局、公安万柏林分局、区住建局、
兴华街办相关人员立即赶赴现场进行了核实和现场处置，并
对事故相关单位和作业现场采取了以下措施：1、立即停止
该单位一切生产作业行为，事故现场设好警戒，设专人看管。
2、做好死者家属安抚和善后工作。3、涉事单位立即开展安
全大检查，进行隐患排查。4、相关人员不许外出，配合事
故调查。随后区应急局向市应急局和万柏林区委、区政府进
行了上报。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报
告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定和《山西省
安全生产条例》等有关法律法规规定，2024 年 7 月24 日，
万柏林区政府成立了“7·17”事故调查组，成员由区应急
局、公安万柏林分局、区总工会、区市场局、区住建局、区
商务局、兴华街办等部门人员组成，并邀请区纪委监委派员
参加，开展事故调查处理工作。

3
同时事故调查组聘请专家对事故现场进行了勘察，出具
了《万柏林区兴华街道启东兴华建筑劳务有限公司“7·17”
事故技术分析报告》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、
综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性
质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，
并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改和防
范措施建议。
经调查认定，“7·17”事故是一起因涉事相关单位安全
生产主体责任不落实、现场人员违章违规作业、安全教育培
训不到位、安全管理混乱等原因造成的一起一般触电生产安全
责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目概况
太原万柏林吾悦广场位于万柏林区千峰北路与漪汾街
交叉口东南角，商业和住宅土建总承包工程（一标段）建筑
面积 234615.06 平米，为地上40F超高层，外加 8F裙楼商
铺和 3F 地下室。该项目建设单位为太原新城凯拓房地产开发
有限公司，施工总承包单位为江苏南通二建集团有限公司，
施工劳务分包单位为启东兴华建筑劳务有限公司，商管单位
为太原新城吾悦商业管理有限公司。

4
（二）涉事单位情况
1.劳务分包单位：启东兴华建筑劳务有限公司（以下简称
兴华建筑）
统一社会信用代码 91320681675479689J(1/1) ；注册资
本：800 万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；
成立日期 2008 年 05 月 21 日； 法定代表人：黄筱倩； 住
所：启东市汇龙镇人民中路 683 号（十七层） 经营范围：砌
筑作业、木工作业、钢筋作业、混凝土作业、脚手架搭设作业、
模板作业、抹灰作业、油漆作业施工（凭资质经营）。（依法
须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 一
般项目：机械电气设备销售；金属材料销售；五金产品批发，
建筑用金属配件销售；建筑材料销售（除依法须经批准的项目
外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2.施工单位（总承包）：江苏南通二建集团有限公司（以
下简称南通二建）
统一社会信用代码 91320681138854172P(1/20) ；注册资
本：101800 万元整； 类型：有限责任公司；成立日期 ：1998
年 12 月 03 日 ；法定代表人：沈水兵； 住所：启东市汇龙
镇南苑西路1168 号6 幢 401 区域；经营范围：房屋建筑工程
总承包（特级）；市政公用工程施工总承包（壹级）；钢结构
工程专业承包（壹级）；起重设备安装工程专业承包（贰级）；

5
机电安装工程施工总承包（壹级）；园林绿化工程、公路工程、
铁路工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展
经营活动） 许可项目：各类工程建设活动（依法须经批准的
项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以
审批结果为准）
3.建设单位（发包）：太原新城凯拓房地产开发有限公司
（以下简称新城凯拓）
统一社会信用代码：91140100MAOHCFFP91；类型：其他有
限责任公司；注册资金：伍亿元整；法定代表人：唐云龙；成
立日期：2017 年03 月27 日；住所：山西省太原市万柏林区西
矿街 70号创意大厦12 层1202 间；经营范围：房地产开发经
营；房屋租赁；百货的销售。（依法须经批准的项目，经相关
部门批准后方可开展经营活动）
4.商管单位：太原新城吾悦商业管理有限公司（以下简
称吾悦商管）
统一社会信用代码 91140109MAOKK2PB9H；注册资本：100
万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；
成立日期 ：2019 年 6 月 6 日 ；法定代表人：胥建新；住所：
山西省太原市万柏林区漪汾街36 号吾悦广场；经营范围：商
业运营管理；物业管理；房屋租赁；企业营销策划；酒店管理；

6
餐饮管理；停车场服务（依法须经批准的项目，经相关部门批
准后方可开展经营活动）
（三）事发区域监管责任划分情况
2024年 4月 27日，新城凯拓与吾悦商管召开会议，为确
保太原吾悦广场施工遗留问题整改期间的安全管控，决定成立
施工遗留问题安全管控三人小组，组长：吾悦商管副总经理于
峰、组员：吾悦商管工程部部长李慧斌、吾悦商管工程部技工
曹君明。施工期间具体负责对接施工单位兴华建筑进行项目维
保。同时会议纪要明确如下事项：施工单位对于遗留问题整改，
必须在获得吾悦商管同意的情况下办理施工申请单，审批完成
后才能进入商管公司管理区域施工。
根据上述会议纪要，事发区域－地下二层停车场 D 区为
太原新城吾悦商业管理有限公司管辖区域，事故责任方主要
为启东兴华建筑劳务有限公司和太原新城吾悦商业管理有限
公司施工遗留问题安全管控三人小组。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年 7月 10日，施工遗留问题安全管控三人小组组员
曹君明，微信告诉负责维保的兴华建筑水电安装工张良良，吾
悦广场地下二层车库D区D-095车位附近的一个工具间需要安
装照明灯具，张良良便告知了总包单位南通二建施工员王玉峰。

7
7 月 11—16日，王玉峰休假。期间兴华建筑办理了施工申请单，
经施工遗留问题安全管控三人小组组员李慧斌及组长于峰同
意，施工时间7 月 15—19 日。7 月17 日一早，王玉峰在开完
项目安全晨会后，安排兴华建筑水电安装工郭文伟、张良良负
责从距离工具间约 80米远的配电箱内穿引电线接2 组照明灯
具。7 月17 日下午14 时43 分，郭文伟、张良良到库房领取了
三盘电线，并通知曹君明开了工具间的门，随后安装好2 组灯
具开关、插座，准备往预埋线管内穿电线但是试穿后发现不通，
于是二人准备走D区D-097车位附近2.6米高处的电缆桥架穿
到工具间外墙面。16时38 分，郭文伟站到人字爬梯上发现电
缆桥架内有三根蓝、绿、红色电线通向报警间，便擅自做主自
行决定带电作业从这三根线上接电，期间在人字梯下方扶梯子
的张良良发现接第一根线时报警间灯灭了，再次提醒郭文伟是
否先把电源开关断掉后作业，但郭文伟说不用麻烦仍然继续带
电作业。16时 45分许，张良良突然听见郭文伟发出“啊.啊”
的叫声，急忙呼喊郭文伟但没有应答意识到触电了，张良良立
即推倒人字梯同时拽着郭文伟的裤脚，将郭文伟从高处拽下来
仰面平躺到地面，此时摸到郭文伟身体仍有麻的感觉，嘴微张
着急促呼吸，双眼紧闭。
（二）医疗救治、善后情况

8
事故发生后，张良良立即拨打电话给王玉峰，同时脱掉郭
文伟的上衣，开始做心肺复苏，王玉峰随即拨打120急救。16
时52 分，李慧斌、于峰等人赶到事发现场。17时 03分，120
救护车到达现场进行处置，初步检查随车医生认为伤势较严重，
于是众人配合救护人员将郭文伟抬上救护车，紧急送往山西省
心血管病医院急诊救治，医院对伤者郭文伟进行紧急抢救，心
电图、CT等检查。7 月18 日凌晨1 时，郭文伟经全力抢救无
效宣告死亡，山西省心血管病医院为郭文伟家属开具居民死亡
医学证明（推断）书，直接死亡原因：电击伤引起的呼吸心跳
骤停。7 月18日，太原市公安局万柏林分局刑侦大队技术中队
出具现场勘查情况及分析论证意见：现场桥架穿线槽内有电线
引出，可见红、黄、蓝三根电线，其中蓝色电线中段已被缠绕
黑色绝缘胶带，红色电线呈断开状，断端铜线外露，附近配电
室电闸呈通电状态，根据尸表检验及现场勘查意见，结合走访
调查等情况，分析郭文伟符合电击致呼吸心跳骤停死亡。7 月
26日，启东兴华建筑劳务有限公司与死者郭文伟家属达成工伤
赔偿协议并取得谅解，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成
影响。

9
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成 1 人死亡。死者：郭文伟，男，43 岁；
身份证号码：14263619******5310；户籍地：山西省汾西县
永安镇辛家坡村 020 号；生前系启东兴华建筑劳务有限公
司劳务分包项目雇佣的水电安装工。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损
失 234万元。
（三）事故类别
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的
判定标准，该事故为触电事故。
（四）事故等级
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
第 493号）判定标准，该事故为一般事故。
四、事故原因分析
（一）直接原因
启东兴华建筑劳务有限公司水电安装工郭文伟，在使用
人字梯攀登敷设照明线路电源线过程中，无电工特种作业操

10
作证情况下违规进行接线作业，操作失误不慎误触未断电导
线造成电击伤导致呼吸心跳骤停，送医后经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.作业面前方为四根消防水管和照明电源线桥架，作业
区域仅为 2.6米*0.35米的狭小空间，触电后不能及时脱离
导电载体。
2.辅助人员张良良未配备断电工具，不敢直接拖拽使其
脱离电源；同时不知晓电线桥架内照明线路配电箱位置，不能
及时掐断电源，触电者较长时间处于电击状态，造成触电伤害
加剧。
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1.郭文伟，男，43 岁，群众，系启东兴华建筑劳务有限
公司水电安装工，无电工特种作业操作证情况下违规进行带
电接线作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第
五十七条的规定，对本起事故的发生负有直接责任，依据《中
华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定应予追究其刑事
责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。
2.张良良，男，40 岁，群众，系启东兴华建筑劳务有限
公司水电安装工，共同作业时未有效履行“安全互保”职责，
过程中未能制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反

11
《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本起
事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产
法》第一百零七条的规定，责成启东兴华建筑劳务有限公司
与其解除劳务合同。
3.陈忠，男，56 岁，群众，系启东兴华建筑劳务有限公
司现场安全员，危险作业未在作业现场履职进行安全管理；
未对安全生产状况进行经常性检查，其行为违反《中华人民
共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第四十六条第
（一）项的规定，对本起事故的发生负有重要管理责任，依
据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百零一
条第（三）款的规定，建议由区应急管理局对陈忠给予行政
罚款二万元。
4.吴子健，男，35 岁，群众，系启东兴华建筑劳务有限
公司项目负责人，安全管理证照逾期；督促、检查本单位的
安全生产工作不力；其行为违反《中华人民共和国安全生产
法》第二十五条第（五）项、第二十七条的规定，对事故发
生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第
九十四条第（二）款的规定，责成启东兴华建筑劳务有限公
司对吴子健给予撤职处分，自处分之日起，五年内不得担任
任何生产经营单位主要负责人，并将处理结果报区应急局备
案。
5.黄筱倩，男，54 岁，群众，系启东兴华建筑劳务有限
公司总经理，公司法人，作为本单位安全生产第一责任人，

12
对安全生产工作全面负责。未能有效履行主要负责人对本单
位安全生产工作的有关职责，未督促本单位相关人员严格执
行安全操作规程，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》
第二十一条的规定，对本起事故的发生负有主要领导责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项
的规定，结合《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）
款的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款（2023 年年收
入为七万二千元），建议由区应急管理局对黄筱倩给予行政
罚款二万八千八百元。
6.王玉峰，男，41 岁，群众，系江苏南通二建集团有限
公司现场施工员，安全培训不到位，未督促作业人员严格执
行安全操作规程，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》
第二十五条第（二）项的规定，对本起事故的发生负有重要
管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条
的规定，责成江苏南通二建集团有限公司将其调离现岗位，
并建议由区应急管理局对王玉峰给予行政罚款一万元。
7.曹君明，男，26 岁，群众，系太原新城吾悦商业管理
有限公司工程部技工，施工遗留问题安全管控三人小组组员，
未在作业现场履职进行安全旁站，其行为违反《中华人民共
和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对本起事
故的发生负有一定管理责任，依据《中华人民共和国安全生
产法》第一百零七条的规定，责成太原新城吾悦商业管理有
限公司与其解除劳务合同。

13
8.李慧斌，男，35 岁，群众，系太原新城吾悦商业管理
有限公司工程部部长，施工遗留问题安全管控三人小组组员；
事故调查期间擅自离开出差；统一安全监管不到位，未派驻
安全旁站对现场安全生产状况进行确认，未尽到安全监管责
任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条
第（二）项的规定，对本起事故的发生负有一定管理责任，
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，
责成太原新城吾悦商业管理有限公司免去其工程部部长职
务。
9.于峰，男，43 岁，群众，系太原新城吾悦商业管理有
限公司工程物业副总经理，施工遗留问题安全管控三人小组
组长，未能有效履行主要负责人对安全生产工作的有关职责，
督促、检查安全生产工作不力；其行为违反《中华人民共和
国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对本起事故
的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十六条的规定，建议由区应急管理局对于峰给予行政罚
款一万元。
（二）建议追究责任单位
1.启东兴华建筑劳务有限公司主体责任落实不到位，未
能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责；安全教
育培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安
全生产规章制度和安全操作规程；其行为违反《中华人民共
和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第四十四条第（一）

14
项的规定，对本起事故的发生负有主要责任。依据《中华人
民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款的规定，
结合《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）款的
规定，建议由区应急管理局给予启东兴华建筑劳务有限公司
行政罚款五十万元。
2.建议由区安全生产委员会办公室对兴华街道通报批
评，对兴华街道行政主要领导进行安全约谈，并挂“黄牌”
警告。
六、事故整改措施
为汲取事故教训，防止类似事故再次发生，对启东兴华
建筑劳务有限公司、江苏南通二建集团有限公司、太原新城
吾悦商业管理有限公司提出以下整改措施：
（一）劳务单位；启东兴华建筑劳务有限公司
1．加强对员工安全教育培训，组织开展全员三级安全教
育培训，考试，确保安全教育培训不走过场。
2.每日施工前规范人员的作业行为，严格落实岗位作业
操作规程。
3.加大安全巡检力度和频次，及时发现并制止违章违规作
业行为。
（二）总包单位：江苏南通二建集团有限公司

15
1．加强安全生产教育培训，规范各单元主要负责人的
作业行为。
2.应建立双重预防机制，做好源头治理工作，认真开展
督导检查，建立、完善隐患排查台账。
（三）商管单位：太原新城吾悦商业管理有限公司
1．组织安全教育培训，提高主要负责人的安全意识，
健全并落实安全生产各项规章制度。
2．强化危险作业安全管控，落实重大危险源管控，积
极开展事故应急演练。
七、事故防范措施
（一）提高站位，强化底线红线意识
启东兴华建筑劳务有限公司、江苏南通二建集团有限公
司、太原新城吾悦商业管理有限公司等各单位要认真学习和
贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，
深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底线思维和红线意识，
进一步压实责任，以最严厉的措施强化安全综合治理和其他
领域安全生产专项整治，把防控化解全过程安全风险作为安
全生产第一重点抓紧抓好，坚决遏制各类安全生产事故发生，
坚决守住安全红线。

16
（二）加强管理，切实履行监管职责
严格按照“一岗双责、党政同责、失职追责”和“三管
三必须”的要求压实安全生产责任，按照“管行业必须管安
全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和 “谁
主管谁负责”的原则，切实履行监管职责。
（三）注重安全教育培训效果，筑牢全员安全意识
一是要强化企业从业人员职业教育培训，针对主要负责
人、安全管理人员和一线作业人员制定科学的培训计划，突
出重点培训内容，增强应急演练的针对性，使从业人员能够
熟悉安全生产知识和安全管理规章制度，熟练掌握岗位操作
规程、熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施，切实保证
培训效果。二是结合事故案例，开展警示教育，讲职责、讲
责任、讲技能，提高安全意识。三是严格遵守劳动纪律，杜
绝“三违”现象，确保安全生产。
（四）汲取事故教训，开展事故隐患大排查大整治专项
行动
区住建、市场、商务、街办等政府监管部门要汲取事故
教训，强化全区建筑施工、商业运维的安全监管执法力度，
坚持做到对事故隐患“零容忍”，按照区安委办要求，根据

17
各自安全职责立即开展事故隐患大排查大整治专项行动，确
保全区安全稳定。