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万柏林区政府“1·16”事故调查组
2024 年 4 月

目 录
一、事故基本情况·······························2
（一）事故单位情况····························· 2
（二）相关合同、协议签订及事故相关部门情况················4
二、事故现场作业环境情况···························6
三、事故发生经过、医疗救治和善后情况·····················7
（一）事故发生经过·····························7
（二）医疗救治和善后情况··························8
（三）事故应急处置评估情况·························8
四、人员伤亡、事故等级和直接经济损失 ····················9
（一）人员伤亡情况 ·····························9
（二）事故等级·······························9
（三）直接经济损失····························· 9
（四）事故相关勘验、鉴定情况························9
五、事故性质·································10
六、事故原因分析··························· ···11
（一）直接原因·······························11
（二）间接原因································11
七、事故处理建议 ······························11
（一）相关人员处理建议···························11
（二）相关单位处理建议··························12
九、事故防范措施·······························13
（一）提高政治站位、树牢安全发展理念···················13
（二）加强宣传教育培训，提升应急处置能力·················14
（三）完善双控体系建设，强化安全检查···················14
（四）健全完善制度，完善压紧压实监管责任·················15

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2024 年 1 月 16 日 22 时许，太原东山王封煤业有限公司（该
矿生产经营全面委托冀中能源邯郸矿业集团有限公司太原分公
司），在王家岭地面污水处理站发生一起淹溺死亡一人事故。
事故发生后，公安万柏林分局、区应急管理局、区消防救援
大队、王化街办相关人员先后赶赴现场进行了核实和现场处置，
并对事故相关单位和作业现场采取了以下措施：1、立即停止现
场一切生产作业行为，事故现场设好警戒；2、做好死者家属安
抚和善后工作；3、相关人员不许外出，配合事故调查。随即区
应急管理局向市应急管理局和万柏林区委、区政府进行了上报，
同时录入国家事故信息直报系统。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告
和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，
2024 年 1 月 18 日，万柏林区政府成立了“1·16”淹溺事故调
查组，成员由区应急管理局、公安万柏林分局、区总工会、王化
街办等单位人员组成，并邀请区监委派员参加。由于死因不明，
先期由公安万柏林分局对事故情况进行了初步调查核实，3 月 28
日出具排除刑事案件报告后，区应急管理局根据国家相关法律法
规，再次向区政府和市应急管理局请示，调查工作延期至 5 月
16 日。2024 年 4 月 1 日，根据市应急管理局《关于太原东山煤
业集团王封煤矿“1·16”死亡一人事故情况报告》的回函批复，

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万柏林区政府正式开展事故调查工作，同时聘请专家对事故现场
进行了勘察，出具了《太原东山王封煤业有限公司“1·16”一
般淹溺事故技术分析报告》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分
析，查明了事故发生的经过，认定了事故的性质，提出了对事故
单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，总结分
析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
经调查认定，“1·16”事故是一起因作业人员疑似存在抑
郁焦虑症，当班期间擅离职守，进入相邻非本人工作岗位的区域，
并掉落于污水调节池中淹溺死亡的非生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
1.太原东山王封煤业有限公司（以下简称王封煤业公司）
统一社会信用代码:91140000110100512E 1-1
类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）
注册资金：叁仟万圆整
法定代表人：梁建荣
成立日期：2005 年 09 月 30 日
住所：太原市万柏林区王封村
经营范围：矿产资源开发；煤炭开采。（依法须经批准的项
目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

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王封煤业公司下设综合管理部、经营管理部、安全技术监督
部等职能部室，现有员工 39 人。
2.冀中能源邯郸矿业集团有限公司太原分公司（以下简称邯
矿太原分公司）
统一社会信用代码：91140105MA0LPGUJ2N （1-1）
类型：其他有限责任公司分公司
法定代表人：李常有
成立日期：2022 年 03 月 21 日
营业期限：2022 年 03 月 21 日至 2032 年 12 月 29 日
营业场所：太原市小店区农科北路 31 号太原南站国际商务
北区一号楼 2 层 377 号
经营范围：煤炭洗选、销售；设备安装；煤机、机械铸件制
造及修理；煤矿设备及器材销售；煤炭开采技术、安全生产技术
咨询及服务；煤矿、矿山、建筑、机械电器设备租赁及配件销售；
煤矿专用设备仪表电器设备、监测试验、化验及维修加工；园林
绿化工程；防水工程；房屋建筑工程施工，矿山工程施工；建筑
劳务分包；劳务服务；企业管理咨询服务。（依法须经批准的项
目，经相关部门批准后方可开展经营活动）***
邯矿太原分公司现有矿长 1 人，生产、安全、通风、机电
副矿长和总工程师等 6 人，分别管理调度指挥中心、综采队、掘
进队、探水队、机运队等作业队及安全部、机运部、生产技术部
等部室，在职员工 400 余人。

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（二）相关合同、协议签订及事故相关部门情况
1.太原东山王封煤业有限公司隶属于太原东山煤电集团有
限公司，为兼并重组单独保留矿井。矿井证照齐全有效，设计生
产能力 60 万吨/年，井田面积 2.3536 平方千米，批准开采 8#、
9#煤层，现开采 9#煤层，属低瓦斯矿井。
2.“十二五”至“十三五”期间，受资源枯竭和政策影响，
冀中能源邯郸矿业集团为谋生存、求发展，先后到山西托管煤矿。
2018 年 4 月，邯矿集团专门成立了矿山管理分公司，并授权将
托管项目部纳入集中统一管理。
3.依据《中华人民共和国民法典》和国家煤矿安全监察局
2019 年 12 月 6 日印发的《煤矿整体托管安全管理办法》（煤安
监行管【2019】47 号文）相关要求，2021 年 11 月 6 日，太原东
山王封煤业有限公司同意将矿井安全生产整体托管给冀中能源
邯郸矿业集团有限公司，双方签订了《安全生产整体托管合同》
和《煤矿安全生产整体托管安全协议书》。安全生产托管期限为
三年，自 2021 年 12 月 1 日起至 2024 年 11 月 30 日止（以安全
生产许可证重新取得日期为准）。双方约定：太原东山王封煤业
有限公司负有保证安全生产的主体责任，保证安全投入所需资金；
冀中能源邯郸矿业集团有限公司负有安全生产管理责任，保证托
管费用之内安全投入所需的资金，并确保安全投入的有效实施，
矿长为煤矿安全生产第一责任人。随后，冀中能源邯郸矿业集团
有限公司成立太原分公司作为托管项目部，2022 年 4 月，邯矿

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太原分公司与太原东山王封煤业有限公司转隶职工重新签订了
劳务合同，人事关系未发生转变。
4.王封煤业机电运输队（简称机运队）工作职责及内容：机
运队在机电副矿长的领导下负责矿机电、运输工作，包括井下材
料及设备的运送，采区原煤的运输；负责中央水泵房、王家岭水
泵房的排水工作等。现有队长、书记、技术员各 1 人、副队长 5
人，班长 15 人及作业人员若干。工作范围为机运队泵房内离心
泵和开关的运行、维护、检修以及污水池水量及周围护栏情况，
从泵房到出水口管路的巡查，巡查内容为管路接口、阀门等是否
完好，有无漏水情况，冬季管路是否结冰。
5.王封煤业机电运输部（简称机运部）工作职责及内容：机
运部在机电副矿长的领导下负责机械电气设备、输电线路及供用
电安全运行管理；负责地面 10KV 开闭所、生活污水处理站、矿
井污水处理站的污水处理以及污水处理设备、水池的管理、检修、
维护工作。现有部长、副部长各 1 人及作业人员若干。工作范围
为负责污水处理站内设备的运行、维护、检修工作和综合水池的
检查、维护工作。
6.机运队当班人员：队长张福栋、副队长刘银海、技术员史
耀杰、班长王成柱、泵房抽水工曹磊、穆俊强(死者）
机运部当班人员：污水处理工周发明、吕永军
当班领导：矿长孟照芳、值长机电副矿长申杰、调度指挥中
心主任贾乐乐

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二、事故现场作业环境情况
事故发生于太原东山王封煤业有限公司王家岭地面污水处
理站，该污水处理站地处矿区东南区域，建成于 2022 年，主要
用于井下矿井污水处理，为直接服务于井下生产的地面附属设施。
矿井污水经抽水管路抽至地面污水处理站后，约 80%的污水经处
理后回流入井下，供生产、消防及除尘等使用，此部分工作由机
运部负责管理维护；约 20%的污水直接外排，此部分工作由机运
队负责管理维护。
发生事故的调节池长 20 米，宽 6 米，深 5 米，两侧安装有
高度约 1.5 米的安全防护栏杆，悬挂有“非工作人员 严禁入内”
安全警示标识。死者穆俊强当班应在机运队泵房值班，溺亡于非
本队本岗位负责的机运部污水调节池内。
污水处理站平面示意图：

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三、事故发生经过、医疗救治和善后情况
（一）事故发生经过
2023 年 12 月 27 日，王封煤业公司王家岭地面污水处理站
机运队泵房抽水工穆俊强感觉心脏不舒服，失眠焦虑，自行去医
院检查但未发现问题，于是向机运队队长张福栋书面申请，经机
电副矿长申杰同意后年休假至 2024 年 1 月 15 日。
1 月 16 日 14 时 40 分许，穆俊强年休假回来后上的第一个
班为二班，队长张福栋、副队长刘银海主持召开班前安全会，发
现穆俊强精神状态较差但众人并未理会。穆俊强与同事曹磊和早
班人员交接工作后，一起在机运队污水处理站排水池泵房工作间
值班，工作时间为 15 时至 23 时。期间曹磊发现穆俊强多次站起
又坐下，拿着手机也时看时关，情绪比较低落。晚 20 时许，曹
磊提出自己去巡线，穆俊强看守泵房。22 时许，当曹磊巡查排
水管线回来时，发现穆俊强不在岗位，经四处寻找无果且其手机
处于关机状态，同时询问机运部污水处理站当班人员周发明、吕
永军也未见到穆俊强后，使用内部电话通知了正在筒仓皮带处上
班的当班班长王成柱。22 时 10 分，王成柱来到污水处理站寻找
也未找到时便汇报给张福栋，张福栋也带人寻找无果，17 日 0
时 46 分，张福栋安排技术员史耀杰电话报告至调度指挥中心，
调度指挥中心立即汇报矿长孟照芳，孟照芳再次安排机运队、机
运部二班、夜班人员扩大寻找范围，并要求值长机电副矿长申杰
安排人员，逐个清空机运队污水处理池及相邻机运部污水处理站

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的清水池、污泥池、调节池的水进行查找。
1 月 17 日 9 时 10 分许，机运部污水处理站调节池排水至底
部水面约 1 米时发现死者穆俊强，当时穆俊强面部向下，头发露
出水面，俯卧在调节池内西南角污泥中，身穿深色工装上衣，下
着蓝色工装裤，全身衣服被污水浸泡。随即矿长孟照芳使用调度
指挥中心电话拨打了 110 报警，民警到达现场后发现底部污泥较
多，无法进行打捞作业，经请示市局情指中心协调 119 救援，9
时 25 分，万柏林区消防救援大队到达现场，开展打捞工作。
（二）医疗救治和善后情况
1 月 17 日 12 时 23 分，穆俊强尸体被万柏林消防救援大队
打捞至机运部污水处理站调节池西北侧空地，经判定已经失去生
命体征，后 120 救护车送往万柏林中心医院太平间存放。因院前
死亡，万柏林中心医院未出具医学死亡证明。1 月 29 日，邯矿
太原分公司与死者家属达成死亡赔偿协议，3 月 11 日，王化派
出所出具尸体处理通知书，3 月 13 日，尸体在太原市龙山殡仪
馆火化处理，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。
（三）事故应急处置评估情况
区应急、公安、消防等部门反应迅速、协同联动，组织有力，
决策科学，救援高效有序，没有发生次生衍生事故。调查评估认
为，应急处置仍存在一些问题，主要是企业生产安全事故应急预
案多为井下事故类型，缺失地面污水处理站内淹溺事故应急救援
预案，应急响应、应急准备不充分。

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四、人员伤亡、事故等级和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
（二）事故等级
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第
493 号）判定为一般事故
该起事故中 1 人死亡。死者：穆俊强，男， 52 岁；身份证
号码：14043119******3614； 户籍地： 太原市万柏林区王封路
王封矿集体宿舍 1 号。 家庭住址： 山西省太原市万柏林区和平南
路193 号 2 楼 24 号。生前系王封煤业公司王家岭地面污水处理
站机运队泵房抽水工。
。
（三）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-86）的有关规定，核定该起事故造成的直接经济损失
180 万元。
（四）事故相关勘验、鉴定情况
1.2023 年 3 月 13 日，太原矿机医院出具穆俊强职业健康检
查报告，体检编号：1230313127，档案编号：0002100454，结论
报告：血压偏低，红细胞计数升高，红细胞压积偏高，其它未见
异常。
2.1 月 17 日，公安万柏林分局刑事侦查大队出具《现场勘验
笔录》。（勘验号：K140109000002024010174）

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3.1 月 17 日，曹磊等人在煤矿更衣间找到死者穆俊强衣物及
衣物下放置的手机，当时手机处于关机状态，打开手机后有 80%
电量。经公安万柏林分局网安大队对手机进行电子勘验，发现近
期多次搜索心脏支架费用、如何治疗抑郁焦虑症等内容，并有购
买“七夜神安滴丸”的网购记录。同时，发现有其爱人劝导放宽
心态、关心其睡眠的聊天记录。
4.3 月 28 日，公安万柏林分局王化派出所出具《太原东山
煤业集团王封煤矿亡人警情的处理情况》。调查处理结论：结合
现场走访调查情况、现场勘查及尸表检验情况（家属不同意尸体
解剖检验），确认穆俊强为溺水身亡，并排除刑事案件。死者家
属对穆俊强溺水死亡结果认同，死者尸体家属已处理。
5.4 月 19 日，公安万柏林分局矿区责任区刑警队出具《太原
市东山煤电集团有限公司王封煤矿亡人警情工作通报》。调查处
理结论：综合现场走访调查情况、现场勘查及尸表检验情况（家
属不同意尸体解剖检验）、手机电子勘验情况，初步分析穆俊强
为溺水身亡，排除刑事案件可能。
五、事故性质
据多份事故问询笔录可证实穆俊强信奉天主教，平素性格孤
僻，沉默寡言，不善与人交流；1 月 16 日为其年休假后第一个
工作班，当班精神状态较差；事发区域污水调节池安全防护设施
完好，安全警示标识齐全。
该起事故未发生在本人工作地点和工作岗位，无上级领导安

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排其相关工作，当班擅离工作岗位导致溺亡，且经调查问询和公
安部门提供的“排除刑事案件”的证明，事故调查组认定该事故
为一起非工作地点、非工作岗位发生的非生产安全责任事故。
六、事故原因分析
（一）直接原因
王封煤业公司王家岭地面污水处理站机运队泵房抽水工穆
俊强，由于疑似存在抑郁焦虑症，当班期间擅离工作岗位，进入
相邻的机运部水处理区域，并掉落于污水调节池中导致溺亡。
（二）间接原因
1.邯矿太原分公司各级管理者未能关注和察觉到员工的身
体、心理状况和行为习惯，加强对员工的心理辅导、精神慰藉。
2.王家岭地面污水处理站未制定淹溺事故应急救援预案并
组织演练。
七、事故处理建议
（一）相关人员处理建议
1.王成柱，男，54 岁，系机运队当班班长，班前会及三级安
全教育培训走过场，未能关注和察觉到员工的身体、心理状况和
行为习惯，建议调离工作岗位，并按单位内部制度处以经济处罚。
2.刘银海，男，55 岁，系机运队副队长，现场工作安排不到
位，建议按单位内部制度处以经济处罚。
3.张福栋，男，60 岁，系机运队队长，对员工安全教育培训

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不到位，其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四
十五条第（一）款的规定，建议由区应急管理局给予行政罚款三
千元。
4.贾乐乐，男，38 岁，系调度指挥中心主任，安全风险辨识
不到位，未组织制定淹溺事故应急救援预案并组织演练，建议按
单位内部制度处以经济处罚。
5.马晓红,男，44 岁，系安全副矿长，督促、检查安全生产
工作不到位，及时消除事故隐患不到位，其行为违反了《安全生
产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（六）款的规定，建议
由区应急管理局给予行政罚款五千元。
6.申杰，男，39 岁，系机电副矿长，未能排查出污水处理站
现场存在的事故隐患，未督促落实整改措施，其行为违反了《安
全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（六）款的规定，
建议由区应急管理局给予行政罚款五千元。
7.孟照芳，男，60 岁，系矿长，督促、检查安全生产不到位，
建议由上级单位冀中能源邯郸矿业集团给予诫勉谈话。
（二）相关单位处理建议
1.冀中能源邯郸矿业集团有限公司太原分公司安全风险辨
识不到位，未能辨识出地面污水处理站淹溺风险，制定淹溺事故
应急救援预案并组织演练，其行为违反了《中华人民共和国安全
生产法》第九十七条第（六）款的规定，建议由区应急管理局给
予行政罚款三万元。

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2.建议太原东山煤电集团有限公司对太原东山王封煤业有
限公司领导班子进行安全约谈，并加强管理考核。
3.建议万柏林区安全生产委员会办公室对王化街办行政主
要领导进行安全约谈。
八、事故整改措施
为汲取事故教训，防止类似事故再次发生，对邯矿太原分公
司提出以下整改措施：
1.完善地面污水处理站基础设施：污水处理站周边安装视频
监控，水池周边护栏关门加锁，全面封闭水池，增加照明设施，
多处悬挂警示标牌，加装防护罩和防护网等。
2.应加强对员工教育培训，及时了解员工身体状况，发现具
有疾病的员工及时调整工作岗位，确保不出现因疾病造成的伤亡。
3.应对双重预防机制进行一次全面梳理，结合实际情况，重
新进行安全风险的辨识、修订完善，及时查漏补缺，特别是加强
对安全生产事故应急救援预案管理和演练。
九、事故防范措施
（一）提高政治站位、树牢安全发展理念
太原东山王封煤业有限公司、冀中能源邯郸矿业集团及冀中
能源邯郸矿业集团有限公司太原分公司等单位，要深入贯彻落实
习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步提高政治站位，牢
固树立“两个至上”理念，坚持底线思维和系统观念，更好统筹

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发展和安全，真正做到前瞻性思考、系统性谋划、整体性推进。
要着力解决本单位安全发展的苗头性、倾向性问题，全面提高安
全防范能力；要坚持问题导向，采取切实可行的举措，最大限度
化解各类风险隐患，以高水平安全保障高质量发展，形成“人人
讲安全、个个会应急”的良好氛围。
（二）加强宣传教育培训，提升应急处置能力
要聚焦应急预案的科学性、培训的专业性、演练的实用性，
进一步强化对应急准备工作的监督检查，加强对各类应急预案编
制、培训、演练、评估工作的督促指导，着力解决初期应急处置、
组织疏散逃生、 自救互救等能力不足问题。加强企业从业人员
安全教育和应急培训，深入开展警示教育，扎实开展应急演练，
提升早发现、早报告、早预警、早处置和避险逃生技能。
（三）完善双控体系建设，强化安全检查
要对本单位生产活动开展全面的排查和治理，对每个作业环
节进行深入的安全分析，充分辨识风险，采取技术、管理等管控
措施，消除事故隐患。加强对作业现场的安全检查，确保操作规
程的遵守和安全措施的落实。进一步开展危险源辨识和风险评估
工作，要切实有效地覆盖全部作业活动和设备设施，不留死角。
在日常安全生产监督检查中，现场管理要严格，检查要全面细致，
对发现的隐患要责令整改，严格落实，把安全风险管控挺在隐患
前面，把隐患排查治理挺在事故前面。

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（四）健全完善制度，完善压紧压实监管责任
区各单位各部门应根据“三管三必须”的安排，强化对属地
省属、市管企业的安全监管和工作指导。针对事故暴露出的问题，
查缺补漏，进一步健全完善制度、规范、标准，严格落实安全生
产和消防安全责任制，各负其责，主动履职，推动主体责任落实，
形成安全的监管合力。