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万柏林区千峰街道太原市上海三菱电梯
特约销售安装有限公司“5·29”
一般高处坠落死亡事故调查报告
万柏林区政府“5·29”事故调查组
2024 年 7 月

目 录
一、事故基本情况........................................................2
（一）项目情况 ......................................................2
（二）涉事单位情况 ..................................................3
（三）合同签订、手续办理情况 ........................................4
二、事故发生经过及应急救援情况 ..........................................4
（一）事故发生经过 ..................................................4
（二）医疗救治、善后情况 ............................................5
三、人员伤亡和直接经济损失 ..............................................6
（一）人员伤亡情况 ..................................................6
（二）直接经济损失 ..................................................6
（三）事故类别.......................................................7
(四)事故等级........................................................7
四、事故原因分析 ........................................................7
（一）直接原因 ......................................................7
（二）间接原因 ......................................................8
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ................................8
（一）建议追究责任人员 ..............................................8
（二）建议追究责任单位 .............................................10
六、事故整改措施 .......................................................11
七、事故防范措施.......................................................12
（一）提高政治站位、树牢安全发展理念...............................12
(二）健全完善制度，完善压紧压实监责................................13
(三）加强宣传教育培训，提升应急处置能力............................13
(四）完善双控体系建设，强化安全检查................................13

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“5·29”一般高处坠落死亡事故调查报告
2024 年5 月 29 日16 时 40分许，太原市上海三菱电梯
特约销售安装有限公司在国际能源中心大厦安装电梯作业
过程中，发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故，直
接经济损失 220 万元。
事故发生后，区应急局、公安万柏林分局、区市场局、
千峰街办相关人员立即赶赴现场进行了核实和现场处置，并
对事故相关单位和作业现场采取了以下措施：1、立即停止
该公司一切生产作业行为，事故现场设好警戒，设专人看管。
2、做好死者家属安抚和善后工作。3、涉事单位立即开展安
全大检查，进行隐患排查。4、相关人员不许外出，配合事
故调查。随后区应急局向市应急局和万柏林区委、区政府进
行了上报。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报
告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定和《山西省
安全生产条例》等有关法律法规规定，2024 年 6 月13 日，
万柏林区政府成立了“5·29”高处坠落事故调查组，成员
由区应急局、公安万柏林分局、区市场局、区总工会、千峰
街办等部门人员组成，并邀请区纪委监委派员参加，开展事
故调查处理工作。
同时事故调查组聘请专家对事故现场进行了勘察，出具
了《万柏林区千峰街道太原市上海三菱电梯特约销售安装有
限公司“5·29”事故技术分析报告》。

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事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、
综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性
质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，
并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改和防
范措施建议。
经调查认定，“5·29”事故是一起因企业安全生产主
体责任不落实、高处作业人员违反安全操作规程、现场安全
管理不到位等原因造成的一起一般高处坠落生产安全责任
事故。
一、事故基本情况
（一）项目情况
1.项目名称：国际能源中心 B 座4#、5#电梯安装工程
2.发包单位：太原市安华信物业酒店管理有限公司
项目负责人：郝龙（工程部经理）
3.施工单位：太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司
项目负责人：王斌（工程部部长）
现场负责人：庞俊刚，2023 年 9 月6 日，取得太原市特种
设备协会颁发的质量安全员证书，证书编号：NO.TY000421,

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有效期至 2027 年 9 月5 日。2024 年 4 月30 日，公司授权庞
俊刚为 4#、5#电梯安装工程现场负责人。
项目施工人员：带班组长王昕刚、成员周国东、吕选平（死
者）
（二）涉事单位情况
1.太原市安华信物业酒店管理有限公司（以下简称安华
信物业公司）
统一社会信用代码：911401000788524781X，类型：有
限责任公司（自然人投资或控股），注册资金：壹佰壹拾万
圆整，法定代表人：马凤平，成立时间：2006 年 05月 22 日，
营业期限：2006 年 05月 22 日至 2026 年05 月 21日，住所：
太原市万柏林区迎泽西大街 100 号，经营范围：物业管理；
停车服务；室内装饰；五金交电、日用品的销售；房屋租赁；
小区区域内的供热服务；保洁服务；家政服务（依法须经批
准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。房地产
开发企业资质证书：资质等级，贰级，证书编号：14000020055。
2.太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司（以下简
称太原三菱电梯安装公司）
统一社会信用代码：911401061100932526（2-1），类
型：有限责任公司（非自然人投资或控股得法人独资），注
册资金：伍佰零叁万圆整，法定代表人：赵晋征，成立时间：
1988 年 01 月05 日，住所：太原市迎泽区桥东街道桥东新街

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K3 区 2 号楼北楼，经营范围：一般项目：装潢材料、建筑材
料、针纺织品、五金交电、电梯及零配件销售；电梯安装、
维修。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开
展经营活动）公司持有《中华人民共和国特种设备生产许可
证》，证书编号：TS3314056-2027,许可项目：电梯安装（含
修理）。
（三）合同签订、手续办理情况
2023 年 12 月底，安华信物业公司管理的国际能源中心B
座6部电梯由于年久出现故障较多，严重影响商场正常运营。
2024 年 1 月 20日，安华信物业公司与太原三菱电梯安装公
司签订产品买卖安装合同，约定对国际能源中心B 座 6 部电
梯逐次进行更换，每2 台签订一次合同，并于 3 月更换完 1#、
2#电梯,4 月更换完 3#、6#电梯，计划 5 月对 4#、5#电梯进
行更换，随后太原三菱电梯安装公司在网上陆续办理了安装
电梯的《特种设备安装改造维修告知书》，2024 年 5 月6 日
办理了 4#、5#电梯的《特种设备安装改造维修告知书》，告
知书编号：DTA2024-0909、DTA2024-0910。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024 年 5 月29 日 7 时20 分，太原三菱电梯安装公司带
班组长王昕刚，带领周国东、吕选平到达国际能源中心B 座
4#、5#电梯安装工程项目现场，简单交代了安全注意事项后

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三人穿戴好安全帽、安全带，按进度计划开始当天作业-安
装电梯钢丝绳。其中王昕刚负责在七层 4#电梯间接电梯的电
源线，周国东、吕选平踩在七层 5#电梯间前期自行搭设的钢
制脚手架上由木板拼装的 2.5 米见方的工作平台处，往负一
层电梯轿厢底部穿钢丝绳，二人的安全带均系挂在钢制脚手
架上端（电梯安装中，安装钢丝绳工艺要求由电梯井七层电
梯架一侧处放钢丝绳至负一层定滑轮处，再由定滑轮处转至
另一端定滑轮处，再由卷扬机牵引钢丝绳至七层电梯架另一
侧加以固定，完成钢丝绳安装闭环流程）。当安装完二根钢
丝绳，周国东解开安全带到电梯轿厢外准备拉第三根钢丝绳
时，听到身后传来重物下坠的撞击声，回头发现吕选平从工
作平台上跌落至近 32 米深的负一层电梯井道底部，脚下所
踩着的木板也一并掉落。
（二）医疗救治、善后情况
事故发生后，王昕刚、周国东立即分别从七层 4#电梯间、
5#电梯间赶往负一层进行施救，发现吕选平的安全帽跌落至
电梯井底部，头朝南脚朝北俯卧在电梯井道轿厢底板龙门架
上，身上所系挂安全带已断裂为两截。王昕刚、周国东急忙
将吕选平从负一层电梯底架抬至电梯井外地面上，王昕刚此
时发现吕选平脸部下颌处有血迹，但仍有呼吸和意识，于是
不断呼喊吕选平防止其昏迷。10 时 38分周国东拨打了 120，

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随后王昕刚分别报告了现场负责人庞俊刚和项目负责人王
斌。11 时15 分许，120救护车到达事故现场，初步检查随
车医生认为伤势较严重，于是众人配合救护人员将吕选平抬
上救护车，庞俊刚、王斌跟车前往山西中医药大学附属医院，
到达医院后直接进入急诊室，医院对伤者吕选平进行紧急抢
救，心电图、CT 等检查，病情无好转。16时 40 分许，吕选
平经抢救无效宣告死亡。直接死亡原因：高处坠落引起的失
血性休克。17 时20 分许，庞俊刚拨打 110报警，同时于 17
时 35 分许电话报告区应急局，18时 20 分许电话报告区市场
局。6 月 4 日，太原三菱电梯安装公司与死者吕选平家属达
成赔偿协议并取得谅解，善后工作顺利完成，未对社会稳定
造成影响。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成1 人死亡。死者：吕选平，男，49 岁；身
份证号码：13012119******3017；户籍地：河北省石家庄市
井陉县南障城镇南障村居民西区 171 号；生前系太原三菱电
梯安装公司雇佣的电梯安装工。

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（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损
失 220万元。
（三）事故类别
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的
判定标准，该事故为高处坠落事故。
（四）事故等级
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国
务院令第 493号）判定标准，该事故为一般事故。
四、事故原因分析
（一）直接原因
太原三菱电梯安装公司电梯安装工吕选平，高处作业时
擅自解开系挂在脚手架上部的安全带，在脚手架上移动时思
想麻痹疏忽，不慎踩翻工作平台上的木板导致高处失足摔下，
伤势严重经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.作业现场脚手架搭设不规范，电梯井宽度 4 米，脚手
架搭设范围 2.5 米，脚手架与电梯井道墙壁周边间隙大于50

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厘米（实测 75 厘米)且未增设防护网，施工现场存在高处坠
落事故隐患。
2.太原三菱电梯安装公司安全生产风险管控与隐患排
查治理不到位，对发生高处坠落的风险没有识别管控，未发
现并消除高处作业防护不到位的隐患，对现场安全生产状况
监督检查不到位。
3.安华信物业公司对项目“以包代管、一包了之”，统
一安全监管不到位，未指定专职安全管理人员对现场安全生
产状况进行确认，日常监督检查流于形式，现场检查不深入
不细致。
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1.吕选平，男，49 岁，群众，系太原市上海三菱电梯特
约销售安装有限公司电梯安装工。高处作业违反安全操作规
程，安全防范意识不强，其行为违反了《中华人民共和国安
全生产法》第五十七条的规定，对本起事故的发生负有直接
责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。
2.王昕刚，男，31 岁，群众，系太原市上海三菱电梯特
约销售安装有限公司电梯安装带班组长，作业过程中未能制
止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反《中华人民共和
国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，对本起事故

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的发生负有主要责任。责成太原市上海三菱电梯特约销售安
装有限公司与其解除劳务合同。
3.庞俊刚，男，39 岁，群众，系太原市上海三菱电梯特
约销售安装有限公司现场负责人兼安全员，未在作业现场履
职进行安全管理，未能及时排查生产安全事故隐患，其行为
违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项
的规定，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产
领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项、
第（七）项的规定，责成太原市上海三菱电梯特约销售安装
有限公司给予记大过处分，调离现工作岗位。
4.王斌，男，46 岁，中共党员，系太原市上海三菱电梯
特约销售安装有限公司工程部部长兼项目负责人，员工安全
培训不到位，未能发现作业过程中存在的安全隐患并及时督
促整改，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十
五条第（五）项、第（七）项的规定，对本起事故的发生负
有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处
分暂行规定》第十二条第（一）项、第（七）项的规定，责
成太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司给予记过处
分，免去工程部部长职务；同时依据《中华人民共和国安全
生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对王斌给
予行政罚款一万元。
5.赵晋征，男，59 岁，中共党员，系太原市上海三菱电
梯特约销售安装有限公司总经理，公司法人，作为本单位安

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全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未能有效履
行主要负责人对本单位安全生产工作的有关职责，未督促本
单位相关人员及时消除生产安全隐患，严格执行安全操作规
程，对本起事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《生产
安全事故罚款处罚规定》第十九条第(一)款的规定，处上一
年年收入百分之四十的罚款（2023 年年收入为七万五千七百
六十九元)，建议由区应急管理局对赵晋征给予行政罚款三
万零三百零七元。
6.郝龙，男，48 岁，群众，系太原市安华信物业酒店
管理有限公司工程部经理，发包项目“以包代管、一包了之”，
日常监督检查流于形式，现场检查不深入不细致，未能发现
作业过程中存在的安全隐患并及时督促整改，统一安全监管
不到位，未指定专职安全管理人员对现场安全生产状况进行
确认，对本起事故的发生负有重要管理责任。其行为违反了
《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第（一）项、第
四十九条第（二）项的规定，依据《中华人民共和国安全生
产法》第九十六条、第一百零四条的规定，建议由区应急管
理局对郝龙给予合并行政罚款二万元。
（二）建议追究责任单位
1.太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司主体责
任落实不到位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产
管理职责；安全教育培训不到位，未教育和督促从业人员严

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格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；其行为
违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、
第四十四条第（一）项的规定，对本起事故的发生负有主要
责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)
款的规定，建议由区应急管理局给予太原市上海三菱电梯特
约销售安装有限公司行政罚款五十五万元。
2.太原市安华信物业酒店管理有限公司主体责任落实
不到位，未对项目现场安全生产进行统一协调、管理，未指
定专职安全管理人员进行安全检查与协调，其行为违反《中
华人民共和国安全生产法》第四十六条、四十八条、第四十
九条第（二）项的规定，对本起事故的发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第（二）
款、第一百零四条的规定，建议由区应急管理局给予太原市
安华信物业酒店管理有限公司合并行政罚款五万元。
3.建议由区安全生产委员会办公室对千峰街办行政主
要领导进行安全约谈，对千峰街道办事处挂“黄牌”警告。
六、事故整改措施
为汲取事故教训，防止类似事故再次发生，对太原市上
海三菱电梯特约销售安装有限公司提出以下整改措施：

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1.应增加脚手架安全设施，现场安全员必须跟班作业，
悬挂警示标牌，加装防护罩或防护网等。
2.应加强对员工安全教育培训，规范各作业单元主要负
责人的行为，严格落实岗位作业操作规程。
3.应对双重预防机制进行一次全面梳理，结合实际情况，
重新进行安全风险的辨识、修订完善，及时查漏补缺，特别
是加强对安全生产事故应急救援预案管理和演练。
七、事故防范措施
（一）提高政治站位、树牢安全发展理念
太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司、太原市安
华信物业酒店管理有限公司等各单位各部门，要深入贯彻落
实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步提高政治站
位，牢固树立“两个至上”理念，坚持底线思维和系统观念，
更好统筹发展和安全，真正做到前瞻性思考、系统性谋划、
整体性推进。要着力解决本单位安全发展的苗头性、倾向性
问题，全面提高安全防范能力；要坚持问题导向，采取切实
可行的举措，最大限度化解各类风险隐患，以高水平安全保
障高质量发展，形成“人人讲安全、个个会应急”的良好氛
围。

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（二）健全完善制度，完善压紧压实监管责任
针对事故暴露出的问题，查缺补漏，进一步健全完善制
度、规范、标准，区各单位各部门根据“三管三必须”的安
排，强化对属地企业的安全监管和工作指导，严格落实安全
生产责任制，各负其责，主动履职，推动主体责任落实，形
成安全的监管合力。
（三）加强宣传教育培训，提升应急处置能力
要聚焦应急预案的科学性、培训的专业性、演练的实用
性，进一步强化对应急准备工作的监督检查，加强对各类应
急预案编制、培训、演练、评估工作的督促指导，着力解决
初期应急处置、组织疏散逃生、 自救互救等能力不足问题。
加强企业从业人员安全教育和应急培训，深入开展警示教育，
扎实开展应急演练，提升早发现、早报告、早预警、早处置
和避险逃生技能。
（四）完善双控体系建设，强化安全检查
要对本单位生产活动开展全面的排查和治理，对每个作
业环节进行深入的安全分析，充分辨识风险，采取技术、管
理等管控措施，消除事故隐患。加强对作业现场的安全检查，
确保操作规程的遵守和安全措施的落实。进一步开展危险源
辨识和风险评估工作，要切实有效地覆盖全部作业活动和设

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备设施，不留死角。在日常安全生产监督检查中，现场管理
要严格，检查要全面细致，对发现的隐患要责令整改，严格
落实，把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在
事故前面。