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万柏林区东社街道个体从业者苗建民
“2·18”一般高处坠落死亡事故
调查报告
万柏林区政府“2·18”事故调查组
2023 年 10 月 30 日

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目 录
一、事故基本情况 ................................................... 2
（一）涉事单位情况 ..............................................2
（二）庙会活动组织、开展情况 ....................................3
二、事故发生经过及医疗救治、善后情况 ............................... 3
（一）事故发生经过 ..............................................3
（二）事故信息上报情况 ..........................................4
（三）医疗救治、善后情况 ........................................5
三、事故相关检验检测和鉴定情况 ..................................... 6
（一）司法鉴定情况 ..............................................6
（二）事故现场勘验情况 ..........................................6
（三）事故当天天气情况 ..........................................7
（四）其他可能因素排除 ..........................................7
四、人员伤亡和直接经济损失 ......................................... 7
（一）事故伤亡情况 ..............................................7
（二）直接经济损失 ..............................................8
（三）事故类别： ................................................8
五、事故原因分析 ................................................... 8
（一）直接原因 ..................................................8
（二）间接原因 ..................................................8
六、事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ........................... 9
（一）建议追究责任人员 ..........................................9
（二）建议追究责任单位 ..........................................9
七、事故整改和防范措施 ............................................ 10
（一）东社社区 .................................................10
(二）东社街道办事处 ............................................10
（三）区公安、市场、卫健体、应急等部门 .........................11

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万柏林区东社街道个体从业者苗建民
“2·18”一般高处坠落死亡事故
调查报告
2023 年 2 月 18 日 10 时许，万柏林区东社街道东社社区赶
庙会期间，个体从业者苗建民在经营儿童游乐设施-充气城堡时，
突遇大风掀翻造成 1 名儿童死亡，4 人不同程度受伤的生产安全
事故，直接经济损失 180 万元。
鉴于当事人被公安机关刑事拘留，赔付资金筹措困难，伤者
治疗时间较长等多重因素影响无法及时开展事故调查。2023 年9
月 20 日，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事
故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规
规定，万柏林区政府成立了“2·18”高处坠落事故调查组，成
员由区应急管理局、公安万柏林分局、区卫健体局、区工会等部
门人员组成，并邀请区监委派员参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分
析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，
提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针对事故原
因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

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经调查认定，“2·18”事故是一起因个体从业者违法违规
从事经营活动，组织单位现场安全巡查、提醒告知不到位等原因
造成的一起一般高处坠落生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）涉事单位情况
1.山西新大田物业管理有限公司万柏林第二分公司（以下简
称新大田物业万柏林分公司）
统一社会信用代码:91140109MA0LNHJQ10
类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)
法定代表人：马伟生
成立日期：2021 年12 月 09日
营业期限：2021 年12 月 09日至无固定期限
住所：山西省太原市万柏林区兴华西街 117 号东升苑北区高
二楼东侧物业楼 1 层 101-103 号
经营范围：凭总公司授权开展经营活动。（依法须经批准的
项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.个体从业者情况
2020 年,个体从业者苗建民通过网络购买河南安德利公司
生产的儿童游乐设施-充气城堡，2020 年 5 月至今在太原市内流
动经营。其无固定经营场所，无经营儿童游乐设施相关资质，未
办理营业执照和工商登记，日常未配备引导、监护人员，独自负
责运营、维护。

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（二）庙会活动组织、开展情况
1.2023年 2 月 14日-17 日，为东社社区多年来传承约定俗
成的传统庙会活动，庙会内容：唱戏、文艺表演。东社社区举办
活动前向东社街办、东社派出所进行了报备，并制定有相应消防、
人员疏散等应急预案，所有商贩自发免费来赶庙会，充气城堡是
其中之一。根据前期东社社区会议要求和安排，由新大田物业万
柏林分公司在庙会活动期间负责场地清洁、垃圾清运、维持车辆
通行秩序等工作，与所有商贩无合同、安全协议，仅委托部分东
社社区义务志愿者收取一些用于庙会活动期间的卫生费。
2.2023年2月14日，苗建民在得知东社社区有赶庙会活动，
便托同行介绍，在给东社社区义务志愿者曹亚俊缴纳了 2600 元
卫生费后，租赁一辆货车将充气城堡拉运至庙会现场，使用配备
的气泵充起固定营业，期限：因庙会后连接周六、日，因此计划
经营日期为 2 月 14 日-19日，为期 5 天。每日收工前将充气城
堡泄了气后存放在庙会现场，期间未经过公安、市场、文化、应
急、城管等部门审批，属违法违规经营。
二、事故发生经过及医疗救治、善后情况
（一）事故发生经过
2023 年 2 月 18 日上午，苗建民独自从家中到达东社庙会
现场使用气泵给城堡充气，当天天气不好刮着较大风，充气过程
中城堡有些摇晃，因庙会活动已结束，周边部分进行游乐器材收
尾的经营者提醒苗建民注意大风先不要干了，但苗建民为了多挣

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钱心存侥幸，充好气后苗建民使用麻绳穿过城堡的固定环与停放
在城堡四角的汽车轮胎连接固定，在进行固定过程中开始正常招
揽游客。10 时许，现场游玩人员苏东莲带着 3 岁的外孙女赵梓
萱，赵二妮带着 6 岁的外孙张泽成、4 岁的外孙女张泽欣，贾海
英带着 4 岁的儿子马贾懿等总共3 个成人，4 个儿童在给苗建民
缴费后进入充气城堡内玩耍，当时苏东莲将赵梓萱放到高约 4
米的充气城堡顶端准备从上往下滑，自己站在充气城堡底座内准
备接住往下滑的赵梓萱，赵二妮与贾海英在充气城堡底座内聊天，
2 个儿童赵梓萱、张泽成在充气城堡顶端，2 个儿童马贾懿、张
泽欣在多次滑上滑下后计划再次往充气城堡顶端爬。此时突然刮
来一阵狂风，将还未完全固定牢靠的充气城堡掀翻，朝着旁边菜
市场的屋顶飞去并被挂住，底座离地朝天斜向上翻转，将城堡顶
端的赵梓萱甩出充气城堡摔至地面头部着地，张泽成被狂风带到
对面菜市场的平房屋顶上，其余人员均被困在充气城堡底座下面。
(二）事故信息上报情况
事故发生后，被困在充气城堡中的赵二妮紧急拨打了 120,
后周边人员又拨打了 119、110。正在捆绑固定城堡的苗建民、
东社社区、新大田物业万柏林分公司及热心群众立即展开救援，
将被压在充气城堡底座下面的赵二妮、贾海英等人救出，随后救
护车、消防车、警车陆续赶到。万柏林区应急管理局接事故信息
后，立即与公安万柏林分局、东社街办赶往事故现场进行核实，
并对事故相关单位和作业现场采取了以下措施：1、立即停止庙

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会现场一切游乐设施活动，对现场周围布置警戒、封锁，保护事
发现场，设专人看管。2、看望伤者，做好家属安抚和善后工作，
并安排人员陪护。3、相关单位要立即开展安全大检查，进行隐
患排查。4、相关人员不许外出，配合事故调查。区应急管理局
向市应急管理局和万柏林区委、区政府进行了上报，同时录入国
家事故直报系统，随后成立事故调查组开展事故调查工作。
（三）医疗救治、善后情况
三辆 120救护车到达现场后，一辆 120 将赵二妮、张泽成、
张泽欣拉往万柏林中心医院，后赵二妮转往山西大医院留观室住
院治疗，经诊断造成：盆骨骨折、腰椎部骨折、颈椎错位、右胳
膊脱臼。张泽成、张泽欣转往山西省儿童医院，经诊断：张泽成
轻微擦伤，张泽欣后背、臀部擦伤、腰部淤青，于当日出院回家
休养。一辆 120将贾海英、马贾懿送往太原市妇幼保健院，后转
往山西医科大西院区检查，贾海英轻微皮外伤，马贾懿受到惊吓，
经简单包扎无大碍后回家休养。一辆 120 将伤情最重的赵梓萱用
担架抬上救护车，转往山西省儿童医院晋源院区进行急救，2 月
20 日凌晨3 时 44 分，赵梓萱经抢救无效死亡。3 月 10 日在东社
社区积极督促下，苗建民与死者家属达成赔偿协议并取得谅解，
与其他受伤者也陆续达成赔偿事宜，善后工作顺利完成，未对社
会稳定造成影响。

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三、事故相关检验检测和鉴定情况
事故发生后,太原市公安局万柏林分局兴华责任区刑警队委
托太原市万柏林区公安司法鉴定中心对赵梓萱的死因作了司法
鉴定,太原市公安局万柏林分局指挥中心指派技术中队对事故现
场进行了勘查检测。
（一）司法鉴定情况
太原市公安局万柏林分局兴华责任区刑警队委托太原市万
柏林区公安司法鉴定中心出具的《鉴定意见通知书》（并公万鉴
通字【2023】000114 号）对死者鉴定意见为：“被鉴定人赵梓
萱系头部受钝性外力作用致重度闭合性颅脑损伤死亡”。
（二）事故现场勘验情况
根据太原市公安局万柏林分局技术中队出具的《现场勘验笔
录》（勘验号：K1401090000002023020367）：现场位于山西省
太原市万柏林区东社为民综合菜市场，该市场位于西中环路东昇
家园小区北侧，市场主体为一排平房，平房南侧为空地，平房顶
部立一牌匾“东社为民综合菜市场”，该牌匾可见上边框弯曲变
形，该牌匾南侧地面上可见一个泄了气的充气堡，充气堡原先充
气状态下的固定位置已不详，只见固定用的麻绳均脱落地面，充
气堡西侧地面可见一个铁质框架（作用不详）及两根粗麻绳，麻
绳与充气堡已脱开，麻绳一端连接有蓝色、橙色的塑料布片，充
气堡东南侧可见一条麻绳一端系蓝色塑料布片与充气堡主体断
开。

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（三）事故当天天气情况
2023 年 2 月18 日（星期六 ）万柏林区
晴，西北风，风向角度:315°，风力 3-4 级，风速:24km/h，
全天气温-4℃~5℃，气压值：917，相对湿度：36%。
通过查询当天历史记录，当天 7 时-14 时左右，北风转东北
风，瞬时风速达 79.2km/h，可见当天天气状况对本次事故有较
大影响。
（四）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、现场人员及社区、物业管理人员询问笔
录和事故现场视频监控分析，排除人为故意破坏因素影响。
四、人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成1 人死亡，4 人受伤。
1.死者：赵梓萱，女，3 岁；身份证号码：140109******130205；
户籍地：太原市万柏林区和平北路东风小区5-1-602，系现场游
玩人员苏东莲的外孙女。
2.伤者 1：赵二妮，女，57 岁；
身份证号码：14012219******3820；户籍地：太原市阳曲县
北小店村。系现场游玩人员。
3.伤者 2、3：张泽成，张泽欣，系现场游玩人员赵二妮的
外孙、外孙女。

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4.伤者 4：贾海英，女，32 岁，
身份证号码：14092919******0026，户籍地：山西省忻州市
岢岚县北道坡，系现场游玩人员。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-86）的有关规定，核定本次事故造成的直接经济损失
180 万元。
（三）事故类别：
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）对事故
的分类，本次事故类别为高处坠落事故。
五、事故原因分析
（一）直接原因
个体从业者苗建民安全防护措施未落实，由于现场麻绳数量
不足，30余个固定环只绑扎了 12个，突遇狂风时麻绳与充气城
堡脱开，将未完全固定牢靠的充气城堡掀翻，导致正在上面游玩
的无任何防护能力的儿童发生高处坠落，游玩人员被困。
（二）间接原因
1.苗建民违法从事游乐设施经营，安全意识淡薄，心存侥幸。
2.东社社区对组织的大型集会活动未做到全过程监管，收尾
现场未安排人员进行安全巡视，出现恶劣天气未尽到及时提醒告
知义务。

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六、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1.苗建民：男，55岁，系儿童游乐设施-充气城堡个体从业
者。安全意识淡薄，违法违规从事生产经营活动，现场安全防护
措施未落实，对现场安全状况监督检查不到位，依据《中华人民
共和国刑法》第二百三十三条的规定，建议以过失致人死亡罪追
究其刑事责任。
2.曹亚俊：男，39 岁，系东社社区义务志愿者，社区庙会
活动期间义务治安维保人员，具体负责维持庙会现场秩序，虽然
庙会已结束但未尽到从始至终,对事故的发生负有一定责任，建
议东社社区依据社区相关管理规定对其进行内部处分。
（二）建议追究责任单位
1.东社社区对组织的大型集会活动全过程安排不周密、安全
监护不明确，出现恶劣天气未尽到及时提醒告知义务，建议由东
社街道办事处对东社社区主任张璐进行安全约谈，并向东社街道
办事处作出深刻书面检查。
2.东社街道办事处对所辖区域内大型集会活动监管不力，未
能深入落实区安委办文件要求，建议由区安全生产委员会办公室
对街办行政主要领导进行安全约谈，对东社街道办事处挂“黄牌”
警告。

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七、事故整改和防范措施
认真学习和贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重
要指示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底线思维和红
线意识，进一步压实责任，以最严厉的措施强化安全综合治理和
其他领域安全生产专项整治，把防控化解全过程安全风险作为安
全生产第一重点抓紧抓好，坚决遏制各类安全生产事故发生，坚
决守住安全红线。
（一）东社社区
要严格落实属地安全生产监管责任。认真吸取本起事故的深
刻教训，加强对大型集会活动全流程的安全检查、协调，进一步
排查工作场所和岗位存在的危险有害因素、防范措施和事故应急
措施，加大对活动现场的安全隐患排查力度，及时发现并消除各
类生产安全事故隐患。加强对参与商贩、义务治安维保人员的安
全培训教育，规范人员作业行为，督促其严格履责尽责。
(二）东社街道办事处
要进一步压实“三管三必须”安全生产责任，加强与区各分
管业务局的联动机制，认真组织开展辖区内安全大检查大排查，
加大安全生产方面的宣传教育、宣传力度，让各单位从事故中吸
取教训，杜绝类似事故再次发生。
（三）区公安、市场、卫健体、应急等部门
要汲取事故教训，强化全区游乐设施、大型集会活动的安全
监管执法力度，坚持做到对事故隐患“零容忍”，按照区安委办

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下发的文件要求，根据各自安全职责立即开展重大事故隐患大排
查大整治专项行动，确保全区安全稳定。