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I
万柏林区小井峪街道山西万诺建设有限
公司“7·10”一般坍塌死亡事故调查报告
万柏林区政府“7·10”事故调查组
2024 年 8 月

目 录
一、事故基本情况 ................................................... 2
（一）项目情况 ..................................................2
（二）涉事单位情况 ..............................................3
（三）合同签订、手续办理情况 ....................................5
二、事故发生经过及应急救援情况 ..................................... 6
（一）事故发生经过 ..............................................6
（二）医疗救治、善后情况 ........................................7
三、人员伤亡和直接经济损失 ......................................... 8
（一）事故伤亡情况 ..............................................8
（二）直接经济损失 ..............................................8
（三）事故类别 ..................................................8
（四）事故等级 ..................................................8
四、事故原因分析 ................................................... 9
（一）直接原因 ..................................................9
（二）间接原因 ..................................................9
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议 .......................... 10
（一）建议追究责任人员 .........................................10
（二）建议追究责任单位 .........................................12
六、事故整改措施 .................................................. 13
七、事故防范措施 .................................................. 13
（一）提高政治站位、树牢安全发展理念 ...........................13
（二）加强管理，切实履行监管职责 ...............................14
（三）注重安全教育培训效果，筑牢全员安全意识 ...................14
（四）完善双控体系建设，强化安全检查 ...........................15

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“7·10”一般坍塌死亡事故调查报告
2024 年 7 月10 日 8 时30 分许，山西万诺建设有限公司在
万柏林区金阳路西一巷西南角排水应急改造项目工程作业过程
中，发生一起坍塌致一人死亡的生产安全事故，直接经济损失
212 万元。
事故发生后，区应急局、公安万柏林分局、区城管局、小井
峪街办相关人员立即赶赴现场进行了核实和现场处置，并对事故
相关单位和作业现场采取了以下措施：1、立即停止该单位一切
生产作业行为，事故现场设好警戒，设专人看管。2、做好死者
家属安抚和善后工作。3、涉事单位立即开展安全大检查，进行
隐患排查。4、相关人员不许外出，配合事故调查。随后区应急
局向市应急局和万柏林区委、区政府进行了上报。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》（国务院令第 493号）规定和《山西省安全生产
条例》等有关法律法规规定，2024 年7 月 16 日，万柏林区政府
成立了“7·10”坍塌事故调查组，成员由区应急局、公安万柏
林分局、区城管局、区总工会等部门人员组成，并邀请区纪委监
委派员参加，开展事故调查处理工作。
同时事故调查组聘请专家对事故现场进行了勘察，出具了
《万柏林区小井峪街道山西万诺建设有限公司“7·10”事故技
术分析报告》。

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事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分
析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，
提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针对事故原
因及暴露出的突出问题，提出了事故整改和防范措施建议。
经调查认定，“7·10”事故是一起因企业安全生产主体责
任不落实、人员现场环境风险辨识不到位、安全教育培训不到位、
安全防护措施未落实、现场安全管理混乱等原因造成的一起一般
坍塌生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目情况
1.项目名称：万柏林区金阳路西一巷西南角排水应急改造工
程；
项目地点：金阳路西一巷西南角；
项目内容：旧管道疏通及新建改造；
项目工期：7 月 9 日-13 日（应急项目要求合同签订后 12
小时内开工）
2.发包单位：万柏林区城乡管理局

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项目负责人：田致超（市政科科长）
3.施工单位：山西万诺建设有限公司
单位法人：刘思迁，2023 年 8 月18 日，取得山西省住房和
城乡建设厅颁发的主要负责人证书，编号：晋建安 A3（2023）
0020651，有效期至 2026 年 8 月 17日。
项目负责人：郭富才（项目经理）
项目安全员：吕晓玲，2023 年 11 月 23 日，取得山西省住
房和城乡建设厅颁发的专职安全生产管理人员证书，编号：晋建
安C3（2023）0033822，有效期至 2026 年11 月 23日。
4.项目劳务分包负责人：翟清云、田振华
现场安全员：翟蛟云（兼）
现场作业人员：李还兰（死者）、高石义、张彦辉、翟蛟云
等8 人
（二）涉事单位情况
1.山西万诺建设有限公司
统一社会信用代码：91140100MAOLU03410（3-2），类型：
有限责任公司（自然人投资），注册资金：陆仟万圆整，法定代
表人：刘思迁，成立时间：2022 年 10 月 18 日，住所：山西省

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太原市万柏林区迎泽西大街 100 号国际能源中心 A 座 26 层
2613-08 号。
经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；
文物保护工程施工；地质灾害治理工程施工；建筑劳务分包；人
防工程防护设备安装；道路货物运输（不含危险货物）（依法须
经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营
项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
一般项目：对外承包工程；土石方工程施工；园林绿化工程
施工；体育场地设施工程施工；金属门窗工程施工；建筑工程机
械与设备租赁，住房租赁；非居住房地产租赁，广告制作，家具
安装和维修服务；金属结构制造；通用设备修理；专用设备修理；
市政设施管理，城市绿化管理；安全技术防范系统设计施工服务；
安全系统监控服务；消防技术服务；水土流失防治服务；普通机
械设备安装服务；特种设备销售；建筑材料销售；电气设备修理；
机械设备租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；物业管理（除
依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2023 年 8 月 18日，取得建筑业企业资质证书，证书编号：
D214170552，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、市政
公用工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建
筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级；

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2023 年 10 月 24 日，取得安全生产许可证，证书编号：（晋）
JZ安许可证[2023]000362，许可范围：建筑施工。
2.万柏林区城乡管理局
统一社会信用代码：11140109012230719R；法定代表人：庞
锋；电话：0351-6188911；地址：太原市汇锦街1 号；分类：区
县级政府机关
（三）合同签订、手续办理情况
2024 年 7 月 8 日，万柏林区城乡管理局召开区汛期工程
调度会，会上市政科科长田致超提出近期对辖区易积水点位巡查
中，发现金阳南路与金阳西一巷交叉口西南角的雨水排水管存在
较大安全隐患，提请对该路段排水管网进行应急处置，会议决定
由 4 月份招标确定的应急施工队伍－山西万诺建设有限公司负
责此次应急改造。7 月8 日夜，田致超电话通知了山西万诺建设
有限公司项目经理郭富才，郭富才又告知了劳务分包负责人翟清
云、田振华。7 月9 日晨，众人到达金阳西一巷交叉口西南角，
田致超交代给山西万诺建设有限公司法人刘思迁及安全员吕晓
玲此项目的工作内容、安全注意事项等，随后与郭富才签订了零
星维修施工合同，同日山西万诺建设有限公司按照施工图纸编制
了施工组织设计，并与劳务分包负责人翟清云、田振华二人，现

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场签订了安全协议，对劳务分包全体作业人员组织了三级安全教
育培训，配发了劳保用品。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024 年 7 月 9 日当天，劳务分包负责人翟清云、田振华带
领翟蛟云、李还兰、高石义、张彦辉等人员，在金阳路西一巷西
南角排水应急改造工程现场，指挥作业人员进行了排水管道的开
挖、敷设、砌筑检修井等施工工作，拆除地面砖，开挖排水井管
沟长18 米、宽1.5 米，深 2.4 米。前期管沟两侧有木桩支护，
由于砌筑污水井与支护木桩位置过近，翟清云安排作业人员将污
水井附近的部分支护木桩拔除，下午收工前作业人员将木桩支护
全部拔除。
7 月 10 日 7 时，田振华再次带领作业人员进入现场施工，
张彦辉指挥挖机继续进行挖沟作业，李还兰与其他人进行砌筑污
水井作业。8 时 30 分许，当砌筑到三层砖约 500 毫米时，需要
底层垫土抬高，此时李还兰等人本应站到沟上等待，但其嫌上下
麻烦想躲在阴凉处，于是在现场安全员翟蛟云劝阻无效情况下，
未经许可擅自冒险进入正在进行挖沟作业的排水井管沟内，由于
此路段多为回填土较松软，且支护木桩已全部拔除，突然管沟一

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侧上部的土方（勘验宽 0.5米、高1.5 米、长 1.8米）发生坍塌，
躲闪不及的李还兰被土方撞击埋压到胸腹部。
（二）医疗救治、善后情况
现场翟蛟云、高石义等人员立即进行抢救，众人将李还兰从
坍塌的土方（埋深在1.5米左右）中拉拽上来，平躺在施工现场
侧保持呼吸畅通，当时李还兰口、鼻有些许血迹，眼睛能够移动，
喊叫左侧肋骨处较痛。8 时 36 分，翟蛟云打电话给正在附近吃
早饭的翟清云告知施工现场发生坍塌事故，翟清云要求立即拨打
120 并电话告知了郭富才。8 时56 分，120 救护车来到施工现场
后，田振华、高石义、翟蛟云将伤者抬到 120救护车上一并前往
中铁十二局医院，急诊室对伤者李还兰进行了心电图、CT 等检
查，经诊断：左侧锁骨、右侧肩胛骨、双侧多发肋骨骨折，双侧
血气胸，左肺压缩约55%，右肺压缩约20%，右肺下叶肺挫裂伤
伴出血，双侧胸膜挫裂伤，右侧肾脏挫裂伤伴肾周筋膜积血。
由于伤情十分严重，中铁十二局医院建议进行转院治疗，郭
富才又紧急联系了 120 救护车计划转院，转院过程中发现李还兰
已无生命体征，在已赶到医院的李还兰近亲属强烈要求下，120
救护车驶往临汾隰县老家。在回到临汾隰县安顿好李还兰的尸体

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后，李还兰近亲属重新返回事故发生地-金阳路西一巷，当晚 23
时10 分许拨打 110 报警。
7 月 18 日，山西万诺建设有限公司项目劳务分包负责人翟
清云、田振华与死者李还兰家属达成赔偿协议并取得谅解，善后
工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成 1 人死亡。死者：李还兰，男，48 岁，身份
证号码：14263519******1313；户籍地：山西省隰县城南乡石家
庄；生前系山西万诺建设有限公司劳务分包项目雇佣的劳务工。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失 212
万元。
（三）事故类别
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的判定
标准，该事故为坍塌事故。
（四）事故等级

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依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第
493 号）判定标准，该事故为一般事故。
四、事故原因分析
（一）直接原因
山西万诺建设有限公司劳务分包项目雇佣的劳务工李还兰，
在敷设排水管道工程项目作业过程中未经许可，擅自冒险进入存
在坍塌风险的排水井管沟内，被管沟上方突然坍塌的土方撞击和
埋压到胸腹部，送医后因伤势严重转院途中死亡。
（二）间接原因
1.施工地段土质多为松散的回填土，本应设置在排水井管沟
内两侧的支护木桩在发生事故前一天全部拆除，施工现场防护手
段和措施不完备。
2.山西万诺建设有限公司安全风险管控与隐患排查治理不
到位，对易发生坍塌的风险没有识别管控，对现场技术交底不到
位。
3.万柏林区城乡管理局对项目“以包代管、一包了之”，统
一安全监管不到位，未派驻安全监理对现场安全生产状况进行确
认，未尽到安全监管责任。

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五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1.李还兰，男，48 岁，群众，系山西万诺建设有限公司劳
务分包项目雇佣的劳务工。安全防范意识不强，未经许可不听劝
阻擅自冒险进入存在坍塌风险的区域，其行为违反了《中华人民
共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本起事故的发生负有
直接责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定
应追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。
2.翟清云，男，49 岁，中共党员，系山西万诺建设有限公
司劳务分包项目负责人之一，安全投入不到位，未给作业人员投
保意外伤害保险，未保证安全生产必需的资金投入，未在作业现
场履职进行安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产
法》第二十一条第（四）款、第（五）款的规定，对本起事故的
发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第
九十三条第（二）款的规定，建议由区应急管理局对翟清云给予
行政罚款二万元。
3.田振华，男，40 岁，中共党员，系山西万诺建设有限公
司劳务分包项目负责人之二，安全管理不到位，未能有效教育督
促作业人员遵守安全生产规章制度，未能及时发现并制止作业人
员的不安全行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》
第二十五条第（六）款的规定，对本起事故的发生负有主要管理

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责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第（二）
款的规定，建议由区应急管理局对田振华给予行政罚款二万元。
4.吕晓婷，女，44 岁，群众，系山西万诺建设有限公司项
目安全员，未在作业现场履职进行安全管理，其行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）款的规定，对本
起事故的发生负有重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生
产法》第九十六条的规定，责成山西万诺建设有限公司解除与其
劳动合同。
5.郭富才，男，45 岁，群众，系山西万诺建设有限公司项
目经理，未能发现作业过程中存在的安全隐患并及时督促整改，
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）
款、第（七）款的规定，对本起事故的发生负有重要领导责任，
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（二）款的规
定，责成山西万诺建设有限公司解除与其劳动合同。
6.刘思迁，男，37 岁，群众，系山西万诺建设有限公司执
行董事兼总经理，公司法人，作为本单位安全生产第一责任人，
对安全生产工作全面负责。未能有效履行主要负责人对本单位安
全生产工作的有关职责，未督促本单位相关人员及时消除生产安
全隐患，严格执行安全操作规程，对本起事故的发生负有主要领
导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一
条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）

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款和《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款的规
定，处上一年年收入百分之四十的罚款（2023 年年收入为八万
二千元），建议由区应急管理局对刘思迁给予行政罚款三万二千
八百元。
（二）建议追究责任单位
1.山西万诺建设有限公司主体责任落实不到位，未能有效履
行安全生产责任制中的安全生产管理职责；安全教育培训不到位，
未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和
安全操作规程；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第
二十二条第（二）款、第四十四条第（一）款的规定，对本起事
故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第
十四条第（二）款的规定和《中华人民共和国安全生产法》第一
百一十四条第（一）款的规定建议由区应急管理局给予山西万诺
建设有限公司行政罚款五十五万元。
2.建议区安全生产委员会办公室对区城乡管理局局长、分管
安全副局长、市政科负责人进行安全约谈，并对区城乡管理局进
行通报批评，挂“黄牌”警告。

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六、事故整改措施
为汲取事故教训，防止类似事故再次发生，对万柏林区城乡
管理局、山西万诺建设有限公司提出以下整改措施：
1.万柏林区城乡管理局立即组织开展为期一个月的安全专
项大检查，对全区范围内即将开工和现有开工项目进行一次安全
隐患大排查，查缺补漏，坚决杜绝类似事故发生。
2.山西万诺建设有限公司要切实履行企业的安全生产主体
责任，加强施工现场安全教育，尤其是加强对现场管理人员的安
全教育、安全培训、安全考核等工作，加强人员安全隐患风险防
范意识，严守安全生产作业规程，提升施工作业风险抵御能力。
3.要求所有施工项目必须选聘安全监理，施工单位劳务分包
队伍必须投保意外伤害保险，同时现场安全员应跟班作业。
七、事故防范措施
（一）提高政治站位、树牢安全发展理念
万柏林区城乡管理局、山西万诺建设有限公司等各单位各部
门，要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一
步提高政治站位，牢固树立“两个至上”理念，坚持底线思维和
系统观念，更好统筹发展和安全，真正做到前瞻性思考、系统性

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谋划、整体性推进。要着力解决本单位安全发展的苗头性、倾向
性问题，全面提高安全防范能力；要坚持问题导向，采取切实可
行的举措，最大限度化解各类风险隐患，以高水平安全保障高质
量发展，形成“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。
（二）加强管理，切实履行监管职责
严格按照“一岗双责、党政同责、失职追责”和“三管三必
须”的要求压实安全生产责任，按照“管行业必须管安全，管业
务必须管安全，管生产经营必须管安全”和 “谁主管谁负责”
的原则，切实履行监管职责，从资质审查、安全生产条件审核、
人员培训、设备设施检查，作业方案和作业过程的监督，综合评
价等方面建立有效的管理机制。
（三）注重安全教育培训效果，筑牢全员安全意识
加强安全教育培训工作。落实三级安全教育，保证从业人员
具备必要的安全生产知识，保证作业人员了解风险，熟悉规章制
度。将劳务人员纳入本单位从业人员统一管理，对劳务人员进行
整体性、系统性的岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训。
一是要强化企业从业人员职业教育培训，针对主要负责人、安全
管理人员和一线作业人员制定科学的培训计划，突出重点培训内
容，增强应急演练的针对性，使从业人员能够熟悉安全生产知识

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和安全管理规章制度，熟练掌握岗位操作规程、熟知岗位存在的
危险危害因素及防范措施，切实保证培训效果。二是结合事故案
例，开展警示教育，讲职责、讲责任、讲技能，增强安全意识。
三是严格遵守劳动纪律，杜绝“三违”现象，确保安全生产。
（四）完善双控体系建设，强化安全检查
要对本单位生产活动开展全面的排查和治理，对每个作业环
节进行深入的安全分析，充分辨识风险，采取技术、管理等管控
措施，消除事故隐患。加强对作业现场的安全检查，确保操作规
程的遵守和安全措施的落实。进一步开展危险源辨识和风险评估
工作，要切实有效地覆盖全部作业活动和设备设施，不留死角。
在日常安全生产监督检查中，现场管理要严格，检查要全面细致，
对发现的隐患要责令整改，严格落实，把安全风险管控挺在隐患
前面，把隐患排查治理挺在事故前面。