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2024年1月9日，阳泉红旗晟宝工贸有限公司，在搬运设备时发生一起叉车侧翻事故，造成1人死亡。事故发生后，企业按照要求，及时进行上报。1月9日下午，阳泉市郊区政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规规定，成立了由区应急局牵头，区纪委监委、区市场局、区公安分局、区总工会、区人社局、区民政局、区卫体局参加的阳泉红旗晟宝工贸有限公司“1·9”叉车侧翻事故调查组，对本起事故展开了全面调查。调查组分了三个小组，即综合协调组、现场调查、技术分析组、后勤保障组，制定了《事故调查方案》，明确了调查组职责。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、现场证人笔录和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：一、事故性质认定因该事故发生时现场无目击证人，通过现场监控设备还原事故发生经过，2024年1月9日事故调查组委托阳泉市公安局郊区分局进行相关调查走访、技术侦查等工作，2024年1月30日阳泉市公安局郊区分局出具《关于李军非正常死亡的调查意见书》排除他杀。经调查认定，阳泉红旗晟宝工贸有限公司“1·9”事故是一起叉车侧翻事故。二、事故基本情况（一）事故发生单位概况阳泉红旗晟宝工贸有限公司，统一社会信用代码：91140311097260617J，成立日期为2014年4月11日，阳泉市工商行政管理局郊区分局阳泉市郊区市场监督管理局核发。地址：山西省阳泉市郊区北庄村原红旗煤矿，法定代表人：付伟怀，注册资本：壹佰万圆整，营业期限：2014年4月11日至2029年12月31日，经营范围：销售煤炭、钢材、木材、五金交电、化工、建材、机械设备、铸锻件及通用零部件、电子产品、工艺品、一般劳保用品、计算机、软件及辅助设备，场地租赁，食用菌种植，加工、销售型煤（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该企业自2020年1月1日起至2024年12月31日由蔡青泉承租，后经蔡青泉转租给杨学国，租赁时间为一年（2023年1月1日至2023年12月31日）。（二）事故发生经过根据阳泉市郊区市场监督管理局、区公安分局提供材料以及区应急局调查该事故发生经过为：2024年1月9日12时20分，阳泉市郊区河底镇北庄村阳泉红旗晟宝工贸有限公司叉车司机李军无证驾驶未经检验合格的叉车，叉装设备时，违章作业导致叉车侧翻将其压在叉车下方，事发时仅有死者李军1人在现场。12时35分史晓辉与任永军驾驶工具车返回公司发现叉车侧翻，死者李军被压在侧翻的叉车下方一动不动，两人对其呼唤也没有回应，随后史晓辉联系杨学国，任永军拨打120。在等待120救护车期间杨学国、江占海赶到现场，随后杨学国、江占海和史晓辉一起将李军抬至地面。120医护人员于13时35分到达现场，经检查李军已无生命体征，确认死亡。（三）事故现场情况事故现场位于阳泉红旗晟宝工贸有限公司型煤厂。李军驾驶叉车搬运旧设备发生侧翻，将其压在侧翻的叉车下方。（四）人员伤亡和直接经济损失情况本起事故造成1人死亡，死者李军，男，汉族，1968年12月27日生，身份证号140302****1613，住址：阳泉市城区南大街59号15号楼2单元14号，系阳泉红旗晟宝工贸有限公司职工。事故发生后，杨学国与李军家属协商赔偿事宜，经双方协商达成一致后签订赔偿协议，杨学国一次性赔偿李军家属106万元的赔偿金，以及其他直接经济损失共计120万元。三、事故应急处置和评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，企业拨打120、110电话，120赶到现场后，经检查李军已无生命体征，确认死亡。（二）医疗救治和善后情况120确认李军死亡后，负责人杨学国将死者拉往大村殡仪馆并通知死者家属，与死者家属碰面后安抚其情绪，并主动与死者李军亲属积极沟通，双方达成赔偿意向，签订《赔偿协议》由杨学国本人赔偿李军家属人民币1060000元（大写：壹佰零陆万元整），并做好了相关善后事宜。（三）事故应急处置事故发生后，阳泉红旗晟宝有限公司负责人杨学国、工人史晓辉、任永军等人能够积极采取措施对伤者李军进行处置，并及时拨打120、110。事故发生后，阳泉红旗晟宝有限公司按规定向本地公安部门和应急管理部门报告事故的发生，不属于瞒报。四、事故原因分析（一）直接原因李军在未取得特种作业操作证且未系安全带的情况下无证驾驶未经检验合格的叉车并未对叉装设备进行固定，导致叉车侧翻，是本起事故的直接原因。（二）间接原因阳泉红旗晟宝工贸有限公司在李军未取得特种作业操作证的情况下安排其驾驶厂内未经检验合格的特种设备叉车进行作业，是本起事故的间接原因。五、责任单位存在的主要问题阳泉红旗晟宝工贸有限公司安全生产管理极其混乱，存在层层转包，以包代管严重违法行为，在李军未取得特种作业操作证的情况下安排其驾驶厂内未经检验合格的叉车进行违章作业，且未按要求制定并组织从业人员实施有效的安全教育培训，致使从业人员安全意识淡薄，严重违反岗位操作规程进行违章作业。六、相关责任及处理建议（一）相关责任人及处理建议1、死者李军无证操作驾驶特种设备，风险意识淡薄，在没有专人监护下单独作业且未按规定对叉装设备进行固定，是导致事故发生的直接责任者，鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。2、河底镇政府履行属地安全生产监管不力，监督管理工业企业安全生产责任不到位，对该起事故负有领导责任，建议给予河底镇分管副镇长王昊羽作出书面检查。3、河底镇安监站具体负责属地企业安全生产管理，执行工业企业安全生产监督存在缺位，对该起事故负有一定责任，建议给予河底镇安监站站长许峰因12.8事故已政务警告处分，本次事故叠加为政务记过处分。4、河底镇市场监管所具体负责属地企业特种设备安全监管，执行企业特种设备安全监管存在缺位，对该起事故负有一定责任，建议给予河底镇市场监管所所长聂志恒诫勉谈话。（二）责任单位及处理建议1、区应急管理局应根据《中华人民共和国安全生产法》第114条第一项、参照山西省应急管理厅《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）》（晋应急发〔2021〕260号），对阳泉红旗晟宝工贸有限公司行政处罚30万元。2、区应急管理局应按照原国家安全监管总局《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49号）和山西省应急管理厅《关于上报拟纳入安全生产领域联合惩戒对象企业名单的通知》，对阳泉红旗晟宝工贸有限公司实施联合惩戒。七、防范措施为防止今后发生类似事故，现提出如下防范措施：1、企业严格落实安全生产主体责任，主要负责人按照《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》（山西省人民政府令第293号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》严格履职，建立健全全员安全生产责任制、安全生产管理制度、岗位安全操作规程，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产培训教育。必须要求从业人员持证上岗，加强特种设备的日常检查和维护，认真排查和整改设施设备故障、杜绝非法违规行为、安全管理缺陷等事故隐患，严格执行特种设备的安全操作规程，落实落细安全生产工作措施，深刻汲取事故教训，确保安全生产。2、北庄村要充分发挥基层领导干部最前沿的作用，掌握并了解自己村内生产经营单位的安全生产条件、安全管理机构、人员配置和安全管理状况，积极对生产经营单位开展安全生产情况督查检查，及时发现并处置安全隐患，推进安全生产管理检查全覆盖。3、河底镇市场监管所要举一反三，加强属地管理，牢固树立安全发展理念、红线意识和底线思维，增强统筹发展和安全的意识和能力。坚决担起防范化解重大风险的政治责任，以查思想、堵漏洞、防事故为重点立即开展一次全面安全生产排查行动，清除各类事故苗头，保障安全生产。4、区市场局要加强特种设备使用环节安全监督管理，守牢安全发展底线，加强特种设备普法工作，加大对各类生产企业主要负责人履职考核力度，以高水平安全保障高质量发展。5、全区各类生产企业要充分认识层层转包、以包代管的危害性以及特种设备使用环节的风险，企业主要负责人要严格履职，落实全员安全生产责任，强化全员安全培训，切实提高从业人员安全生产思想意识和操作技能，确保从业人员熟知掌握本岗位安全风险，严格遵守安全生产管理制度和规程标准，持续深化反“三违”活动，增强安全防范意识，营造“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。
