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2023年12月8日，阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司在安装换气扇过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后企业后勤管理员周淑津向有关部门进行反映，经核查情况属实。12月9日，阳泉市郊区政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故统计管理办法》等有关法律法规规定，成立了由区应急局牵头，区纪检监委、区公安分局、区总工会、区卫体局、区人社局、区民政局等部门参加的阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司“12·8”高处坠落事故调查组，对本起事故展开了全面调查，制定了《事故调查方案》，明确了调查组职责。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、现场证人笔录和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：一、事故性质认定因该事故发生时现场无目击证人，且发生事故位置无监控，为了准确定性事故性质，2023年“12·8”事故调查组委托阳泉市公安局郊区分局进行相关调查走访、技术侦查等工作。2024年1月22日阳泉市公安局郊区分局出具《关于阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司死亡一人核查情况》排除刑事案件。根据阳泉市公安局郊区分局刑侦大队2024年2月1日出具的《关于张慧军非正常死亡的调查意见书》，经过现场勘查、调查走访、尸体检验等工作，综合分析：张慧军死亡可排除他杀的可能，不属于刑事案件。经调查认定，阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司“12·8”事故是一起高处坠落生产安全责任事故，不属于瞒报。二、事故基本情况（一）事故发生单位概况阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司，统一社会信用代码：91140311MAOHNLUA8E，成立日期为2017年09月15日，阳泉市工商行政管理局郊区分局核发。地址：山西省阳泉市郊区河底镇牵牛镇村（阳泉市郊区世纪虹耐火材料厂内），法定代表人：张保福，注册资本：叁佰万圆整，营业期限：2017年09月15日至2025年09月12日，经营范围：煤炭洗选，型煤加工，销售煤炭（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。事故发生期间，该企业处于停产状态。（二）事故发生经过2023年12月8日，阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司后勤管理员周淑津联系张宝珠到阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司厨房进行临时安装排风扇工作。张宝珠于当日13时左右到达该公司后联系其二儿子张慧军（死者），让其饭后到阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司厨房钻眼安装排风扇。约13时20分左右，二人钻眼结束后，张宝珠去办公室同周淑津等人一起聊天，张慧军到厨房外墙安装排风扇。约20分钟后，张宝珠见张慧军未归，于是电话联系张慧军，多次呼叫，手机无人接听，随即众人在厂区内寻找。12月8日14时30分左右，周淑津发现张慧军坠落在公司车间浓缩池内，周淑津立即呼叫他人一起打捞并组织施救，并立即拨打了120，12月8日14时45分120救护人员抵达现场，张慧军已无生命体征，确认死亡。根据阳泉市公安局郊区分局刑事侦查大队2024年2月1日出具的《关于“2023.12.8”阳泉市郊区河底镇牵牛镇村张慧军死亡事件的调查报告》，死者父亲张宝珠也证实了死者张慧军的死亡过程，其对死因无异议。（三）事故现场情况事故现场位于阳泉市郊区河底镇阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司浓缩池内，浓缩池上方屋顶铺设有采光瓦和彩钢，张慧军坠落处上方屋顶采光瓦有破洞。（四）人员伤亡和直接经济损失情况本起事故造成1人死亡，死者张慧军，男，1994年5月2日生，阳泉市郊区河底镇牵牛镇村人。本起事故造成直接经济损失约85万元。三、事故应急处置和评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，企业后勤管理员周淑津及时拨打120急救电话，120医护人员抵达现场后，经确认，张慧军已死亡。（二）医疗救治和善后情况12月8日下午事故发生后，企业后勤管理员周淑津发现死者后积极组织相关人员对张慧军进行施救，并拨打了120急救电话。事故发生后，该企业与死者张慧军家属积极协商赔偿事宜。经协商，双方达成一致，签订《民事纠纷谅解书及赔偿协议》，一次性赔偿死者家属人民币共计捌拾万圆整（800000元）。（三）事故应急处置事故发生后，阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司后勤管理员周淑津等人对张慧军进行了施救，并拨打120急救电话。之后向阳泉市郊区河底镇人民政府报告此事件，不属于瞒报。四、事故原因分析（一）直接原因张慧军安全意识淡薄，在不熟悉作业环境的情况下独自进行安装排风扇作业是造成这次事故的直接原因。（二）间接原因阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司未对外来入厂人员进行安全教育培训，对安装排风扇风险预判不到位，未按规定设置现场监护人员是造成本起事故发生的间接原因。五、责任单位存在的主要问题阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司在生产经营过程中，长期未落实全员安全责任制；未按要求制定相关方安全生产管理制度；对外来入场人员未实施有效的安全教育培训；对外来作业人员未实施有效的现场监护；未建立健全并落实安全风险分级管控和开展隐患排查治理双重预防工作机制。六、相关责任及处理建议（一）相关责任人及处理建议1、死者张慧军在安装排风扇作业过程中对周边存在的潜在危险性认识不足，且在无人监护下独自作业，导致了该事故发生，是该起事故发生的直接责任者，鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。2、企业法定代表人张保福，疏于企业安全管理，对《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责执行不力，对此次事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第21条、第95条第一项、山西省应急管理厅《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）》（晋应急发〔2021〕260号），对企业主要负责人张保福行政处罚9600元（2022年年收入的40%）。3、河底镇政府履行属地安全生产监管不力，监督管理企业安全生产责任不到位，对该起事故负有领导责任，建议给予河底镇党群服务中心主任荆明星诫勉谈话。4、河底镇安监站具体负责属地企业安全生产管理，执行企业安全生产监督存在缺位，对该起事故负有一定责任，建议给予河底镇安监站站长许峰政务警告处分。（二）责任单位及处理建议1、区应急管理局应根据《中华人民共和国安全生产法》第114条第一项、参照山西省应急管理厅《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）》（晋应急发〔2021〕260号），对阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司行政处罚30万元。2、区应急管理局应按照原国家安全监管总局《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49号）和山西省应急管理厅《关于上报拟纳入安全生产领域联合惩戒对象企业名单的通知》，对阳泉市焕鑫煤炭洗选有限公司实施联合惩戒。七、防范措施为防止类似事故发生，现提出如下防范措施：1、企业严格落实安全生产主体责任，主要负责人按照《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》（山西省人民政府令第293号）严格履职，建立健全全员安全生产责任制、安全生产管理制度、岗位安全操作规程，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产培训教育，尤其要对相关方和外来入场人员进行严格资质审查、培训、监督，杜绝非法、违规承包、转包行为，要认真排查设备设施故障、缺陷等事故隐患，落实落细安全生产工作措施，深刻汲取事故教训，确保安全生产。2、牵牛镇村要充分发挥基层领导干部最前沿的作用，掌握并了解本村内生产经营单位的安全生产条件、安全管理机构、人员配置和安全管理状况，积极对生产经营单位开展安全生产情况督查检查，及时发现并处置安全隐患，推进安全生产管理检查全覆盖。3、河底镇要举一反三，加强属地管理，牢固树立安全发展理念、红线意识和底线思维，增强统筹发展和安全的意识和能力。坚决担起防范化解重大风险的政治责任，以查思想、堵漏洞、防事故为重点立即开展一次全面安全生产排查行动，清除各类事故苗头，保障安全生产。4、区应急局要加强行业安全生产基础管理，守牢安全发展底线，加大对洗选煤行业企业主要负责人履职考核力度，以高水平安全保障高质量发展。5、全区企业要深刻汲取本次事故教训，主要负责人要严格履职，落实全员安全生产责任，完善安全生产管理制度，强化全员安全培训，切实提高从业人员安全生产思想意识和操作技能，确保从业人员熟知掌握本岗位安全风险，严格遵守落实安全生产管理制度和规程标准，持续深化反“三违”活动，增强安全防范意识，营造“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。
